小儿泌尿外科性别畸形诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿泌尿外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿泌尿外科,*,两性畸形,201112,中国重庆,小儿泌尿外科,1,第十届大运会领奖台,XXX,，,25,岁，女子七项全能冠军，国家健将级女运动员，在就读某高校女生寝室生活了,4,年,2,16,岁，,右下腹痛，尿血，阑尾切除术，,“右侧睾丸,”,下降固定术,(2,岁,),，尿道成形术,(4,岁,),。乳房发育，,B,超：“阴囊”内性腺为卵睾。,，左侧有输卵管及卵巢,右侧缺失,子宫偏右侧及正中,宫颈呈闭锁性。,腹痛系每次月经来潮,经血潴留不能排出引起,.,非男非女 ？,3,染色体 性腺性别 表型性别,（睾丸或卵巢） （内在性导管及外生殖器）,正常性别分化,4,染色体决定性腺性别,5,性腺决定表型性别,未分化原始性腺,胎睾,卵巢,副中肾管,（退化）,副中肾管,中肾管,中肾管,（不发育）,男性性腺及生殖管道,女性性腺及生殖管道,主动发育,被动发育,T,MIS,MIS,缺乏导致女性生殖道,睾酮缺乏导致男性生殖道发育异常,SRY,(Wolffian ducts),(M,llerian ducts),被动发育,被动发育,6,男性 女性,输精管道,Wolffian,管,卵巢冠,（红色）,睾丸附件,Mllerian,管,输卵管,前列腺小囊 （蓝色） 子 宫、阴道,性腺决定表型性别,7,外生殖器的分化,生殖结节： 阴茎头 阴蒂,男 女,尿生殖褶： 包绕尿道 小阴唇,生殖膨大： 阴囊 大阴唇,尿生殖窦： 前列腺 阴道下部,睾酮 双氢睾酮,-,雄激素受体,5-a,还原酶,8,染色体组织决定胎儿原始性腺分化为睾丸还是卵巢,胎儿都有两套内生殖道（中肾管及副中肾管）,女性内生殖道及外生殖道的分化是自发的,内生殖道的男性化需要胎睾的特殊导向物，即,MIS,及睾酮。决定于同侧内生殖道。外生殖道男性化需要有双氢睾酮及正常雄激素受体活性,10,9,男女性别：,性染色体、性腺结构、内外生殖器形态以及第二性征加以区分。,两性畸形：,生殖器官，特别是外生殖器官同时具有男女两性特征,性别难区别确定。,发病率,:,新生儿,1/15000,，其中，男婴的发病率为,1/200000,640000,。,美国每年,2600,出生，每天,5,例手术。,两性畸形,10,原因,1.,性染色体,SRY,基因异常,2.,胎儿生殖道（中肾管及副中肾管）的退化及分化异常,3.,外生殖器发育过程中异常,4.,胎睾产生激素（,MIS,及睾酮）异常、,5-a,还原酶缺乏或及,5-a,还原酶结合雄激素受体活性异常,11,畸形分类,1.,染色体性别异常,(1),先天性睾丸发育不全症,(2) XX,男性综合征,(3),先天性卵巢发育不全症,(4),混合性腺发育不全,(5),真两性畸形,2.,性腺性别异常,(1),纯性腺发育不全,(2),无睾综合征,3.,表型性别异常,(1),男性假两性畸形,(2),女性假两性畸形,12,真两性畸形,（,True Hermaphroditism,）,13,单合子性染色体镶嵌，这是减数分裂或有丝分裂,错误所致；, 非单合子性染色体镶嵌，这往往是两个受精卵融,合或两次受精的结果；,Y,染色体向,X,染色体易位；,常染色体突变基因。家族性患者的遗传方式是常染,色体隐性或显性遗传。,病 因,14,染色体：,46XX,性激素水平正常,性腺活检为卵睾,临床表现,15,1,岁,3,月,染色体：,45X0 / 46XY,性腺活检：左睾丸，右腹腔卵巢,（白箭头：子宫； 红箭头：输卵管）,临床表现,16,5,岁,3,月,染色体：,45X,性腺活检：右侧睾丸，左侧卵巢,临床表现,17,A uterine-type organ with endometrium and myometrium (organ 1); an ovotestes (organ 2); and a tubular structure with histologic features of both vas deferens and fallopian tube, (organ 3). Chromosome analysis of the patients serum conrmed a karyotype of 47XXY/46XX.,Urology 2005, (66) 193,临床表现,18,真两性畸形：,同时具有两种性别性腺（睾丸及卵巢组织）。,双侧型：两侧均为卵睾,单侧型：一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸,片侧型：一侧为卵巢，另一侧为睾丸,卵巢多见于左侧，睾丸或卵睾多见于右侧。卵泡多能正常 发育，但睾丸会随年龄增长而逐渐萎缩；精子细胞逐渐减少，而间质纤维化加重。,病理解剖,19,病理解剖,多数有一个子宫或半个子宫，每侧生殖管道及同侧性腺一致， 卵巢侧为输卵管，睾丸侧为输精管。,外生殖器可有从男到女的各种表现，,3/4,患儿有足够的男化表现，按男性抚养。,1/10,的患儿表现为正常男性外生殖器，多数有尿道下裂。,20,病理解剖,A,卵泡,B,曲细精管,卵睾的睾丸部分（长箭头）及卵巢部分（短箭头）,卵睾的输精管（长箭头）及输卵管（短箭头）,21,Journal of Pediatric Surgery 2009, (44) 556,Ovarian and testicular tissue was usually arranged in an end-to-end,fashion (88% of cases), with distinct separation in most cases.,Journal of Urology 2007, (177) 726,111,南部非洲病人,病理解剖,22,核型分析,60%,病人的核型是,46XX;,33%,的病人为嵌合体，如,46XX/46XY,或,46XX/46XXY;,7%,病人的核型为,46XY,。,23,男性假两性畸形,（,Male Pseudohermaphroditism,）,24,一种,X,连锁遗传或男性常染色体遗传病。,染色体核型为,46,XY,性腺必定是,睾丸,睾酮合成缺陷；,5-,还原酶缺乏导致睾酮作用降 低；,靶组织内雄激素受体减少等。,生殖道和外生殖器缺少正常完整的雄性发育特征，,以至于不同程度的女性表型。,病 因,25,临床分类,绒毛膜促性腺激素,(HCG),和促黄体生成激素,(LH),抵抗,Leydig,细胞发育障碍,( HCG/LH,受体缺陷,),睾酮合成障碍,外周组织睾酮代谢障碍：,5,还原酶缺陷,雄激素不敏感综合征：靶组织对雄激素抵抗、完全性雄激素抵抗综合征、不完全性雄激素抵抗综合征、不育男性征,苗勒管永存综合征,26,雄激素不敏感综合征（,AIS,）、,睾丸女性化综合征（,TFS,）,是男性假两性畸形的常见类型，是,X,连锁隐性遗传病，其发病机制是雄激素受体缺陷而导致发育异常。,完全型雄激素不敏感综合征,患者出生时外生殖器完全为女性。由于患者体内睾酮能通过芳香化酶转化为雌激素，至青春期乳房发育丰满，但乳头小，阴毛、腋毛多缺如，阴道为盲端，较短浅，无子宫。两侧睾丸大小正常。血睾酮、,FSH,、尿,17-,酮均为正常男性值，血,LH,较正常男性增高，雌激素略高于正常男性。,不完全型雄激素不敏感综合征,患者较完全型少见，外阴多有两性畸形，表现为阴蒂肥大或短小阴茎，阴道极短或仅有浅凹陷。只青春期可出现阴毛、腋毛增多和阴蒂增大等男性改变。,临床表现,27,张,XX,，社会性别：女性，,16,岁以无月经来潮和双乳房不发育就诊。 染色体：,46XY,，性激素水平正常，性腺活检：睾丸,临床表现,28,睾丸女性化综合征（,TFS,）,29,女性假两性畸形,（,Female Pseudohermaphroditism,）,30,病 因,女性在宫内受内生或外源性雄激素影响造成,染色体核型为,46,XX,性腺为,卵巢,31,病 因,1.,最常见的原因：先天性肾上腺增生（,Congenital,adrenal hyperplasia,，,CAH,）。,2.,孕期母亲发生男性化肿瘤，如分泌雄激素过多的卵,巢囊肿、黄体瘤或卵巢男性细胞瘤，或肾上腺良性,肿瘤。母亲在孕期出现男性化表现，胎儿亦发生女,性男性化的外生殖器形态。,3.,孕期母亲使用雄激素类药物，亦可使女胎发生男性,化表现。,32,病 因,CAH,常染色体隐性遗传病,由于皮质激素合成过程中一种或几种酶的先天缺陷，引起促肾上腺皮质激素（,ACTH,）分泌增高以致各种皮质醇的前驱物增多。,积聚的,前驱物导致雄激素产生过多,-,胎儿男性化,33,病 因,胆固醇,脱氧皮质酮,盐皮质激素,糖皮质激素,雄激素,17-,羟孕酮,21,羟化酶,11,羟化酶,95%,的,CAH,是,21,羟化酶缺陷所致,34,临床表现,5,岁,染色体：,46,XX,17-,羟孕酮升高,睾酮水平升高,35,1.,病史及体格检查 （家族史及性腺扪诊检查）,2,染色体检查,3,生化检查（,17-,羟孕酮、性激素水平、,HCG,刺激试验）,4,X,线检查,5,B,超检查,6,性腺组织学检查,性腺组织学检查,是临床诊断最后和最有效的检查方法。,不能以染色体型及是否生育确定性别。,诊 断,新生儿时期出现外阴非男非女改变，或者睾丸小，且位置异常者均应怀疑到两性畸形可能。,15,36,鉴别诊断,病因不同表现各异,同类型表现程度差异很大,相同表现临床类型不同,临床表现不同可同一类型,外阴表征及可否扪及性腺是诊断的主要依据,37,鉴别诊断,重型尿道下裂伴双侧隐睾,38,鉴别诊断,女性假两性畸形,（黑箭头：尿道口；蓝箭头：阴道口）,39,鉴别诊断,真两性畸形,右侧为睾丸，左侧为卵巢，染色体,:,46XY,（红箭头：尿道；蓝箭头：阴道及子宫）,20,40,治 疗,性别选择是治疗的关键,性别不能单独根据外阴部来决定。,形态标准：,遗传性别,(,染色体性别,),：,XX,或,XY,性腺性别,:,卵巢或睾丸,外生殖器性别,:,外阴部或第二性征。,心理标准：,心理性别,抚育性别,:,名字、衣物、发型等；,社会性别,:,对同性和异性的反应，如性格、伴友等方面,16,岁（女性抚养）,男性假两性畸形,41,性别选择原则,1,.,尽早确定，,18,月之后改造性别可导致严重心理创伤，甚至精神变态,2.,必须性别选择：真两性畸形、男性假两性畸形,3.,其他类型：虽有染色体或性腺异常，但外生殖器表征常无男女难辨表 现，因多无生育能力，故大多可以外生殖器表征来确定性别,4.,修复阴道比做阴茎简单得多，阴茎发育很好才考虑做成男性,42,治疗目的,1.,形成及性别相当的外生殖器,2.,具有一定的性生活能力,3.,使患者能无愧地参加集体生活和劳动,43,真两性畸形的治疗,如果向女性发展，则切除所有睾丸及,wolffian,管，以及切除卵巢中睾丸组织部分。有学者建议术后利用,HCG,来确认睾丸组织是否切除完整。,如果向男性发展，则切除所有卵巢及,mllerian,管。,对于难以区分卵巢及睾丸组织的卵睾，建议切除该性腺，青春期激素替代治疗。,44,真两性畸形的治疗,在大年龄儿中，应按性腺优势及外生殖器倾向进行。临床约,3/4,作男孩抚养，且其后多有女性第二性征。原因是卵巢组织常有功能，常有子宫及阴道，而睾丸多无精子生成。因此选择女性更符合青春期后生理需要，且治疗更为简单。因此性别确定应据性腺状况、阴茎大小、有否阴道子宫、手术难易程度等综合分析决定。,除睾丸大小及位置满意，病检证实发育较好，阴茎发育较好者可选择男性外，其余宜选择女性，年长儿选择更应慎重。,45,男性假两性畸形的治疗,涉及性别选择，如择女性，可按女性假两性治疗原则进行，常需青春期后阴道成形；如择为男性，因多伴有严重尿道下裂，阴茎发育差，可伴有女性内生殖器，阴道及尿道可同一开口，常需尿道成形同时或提前切除阴道及子宫。,46,男性假两性畸形的治疗,重建阴茎及尿道,47,女性假两性畸形的治疗,先天性肾上腺增生（,CAH,）治疗原则（性生活，妊娠，生育）,功能：,是补充所缺乏的皮质醇，抑制,ACTH,的分泌,及肾上腺皮质的增生，减少雄激素的过量分泌，从而缓解男性化病症。 氢化可的松小剂量替代疗法，目前推荐剂量为氢化可的松,10,15mg,，氟美松,0.5,0.75 mg,。,整形：,手术,治疗仅限于矫正外生殖器畸形,（阴蒂缩短术及阴道成型术）。,48,女性假两性畸形的治疗,术 前,术 后,术 中,49,女性假两性畸形的治疗,术 前,术 后,术 中,50,谢 谢！,小儿泌尿外科,51,