小儿非住院手术麻醉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿非住院手术麻醉,小儿非住院手术麻醉小儿非住院手术麻醉,儿童本身特点、手术简单、恢复时间快,缩短与父母分离时间、减少交叉院内感染,降低医疗费用,国内外开展非住院手术的初衷不同,2020/11/3,2,地区,床位（张）,手术,门诊手术量,比例（%）,美国Orange County,150,4885,3126,64,加拿大蒙特利尔,260,4745,3701,78,印度尼西亚雅加达,300,1612,370,23,日本兵库县,187,2382,805,33.8,中国天津,470,3738,1196,32,中国北京,700,8075,4404,54.4,1985-1986年度儿童医院情况,2020/11/3,3,2008年北京儿童医院手术种类比例,2020/11/3,4,常见门诊手术,普外手术：疝、消化道内镜和活检、淋巴结活检,泌尿外科：膀胱镜、尿道扩张、包皮环切术,五官科手术：鼓膜切开术、取气管异物,牙科,：拔牙、齿科保护,皮科：皮肤表浅病变,眼科：麻醉下检查、泪道探查、斜视矫形,整形外科：瘢痕消除,骨科：换石膏、拆支架、关节内窥镜检查,2020/11/3,5,小儿非住院手术的分类,疼痛手术,非疼痛手术,2020/11/3,6,患儿的选择原则,根据患儿的身体状况,年龄,手术种类,手术时间,手术室的硬件设备,医护人员处理各种并发症的能力,2020/11/3,7,患儿选择应注意,上呼吸道感染,哮喘,患有先天性心脏病,2020/11/3,8,危险及并发症,准备不充分,6岁以下儿童危险性明显增加,呼吸道风险占首位,（喉痉挛、呼吸抑制、气道,梗阻、窒息、低氧血症）,3-4种药物共同,使用时危险性增加,大多数并发,症可以避免,2020/11/3,9,镇静分级,意识镇静,保护性反射存在,气道不需辅助，保障持续通畅,对语言命令有正确反应,2020/11/3,10,镇静分级,深度镇静,不容易被唤醒,可以有意识丧失,可以没有保护性反射,可以对语言命令没有反应,自主呼吸不完全，需要辅助呼吸,2020/11/3,11,镇静分级,全身麻醉,没有保护性反射,不能独立保持气道通畅,对语言命令没有反应,对生理刺激没有反应,2020/11/3,12,理想镇静,减少烦躁,可以控制行为，减少疼痛和不适感,防止体动,保护病人安全,保证氧合和通气,保证药物持续滴定水平,迅速起效和苏醒,副作用最小化（PONV，疼痛，烦躁不安等）,2020/11/3,13,术前评估,健康评估,知情同意,禁食,实验室检查,术前用药,2020/11/3,14,设备,充足的氧源,正压氧传输系统,负压吸引装置,急救药物,2020/11/3,15,监测,无创血压,脉搏氧饱和度,心电图,呼末CO2,2020/11/3,16,麻醉后护理,是否与麻醉条件相当,谁负责看护病人,2020/11/3,17,2020/11/3,18,2020/11/3,19,水合氯醛（Chloral hydrate),多用于婴幼儿和学龄前儿童的镇静,剂量范围25,100mg/kg，一天最大量不超过1.0g,起效慢30,60分钟，作用时间长,可引起气道梗阻,2020/11/3,20,咪唑安定（Midazolam),持续时间短（半衰期100min）,剂量：口服 0.5,0.75mg/kg, 10,30min起效,直肠 0.3,0.5mg/kg, 20,30min起效,静脉 0.05,0.1mg/kg,镇静剂量可引起轻度呼吸抑制,氟吗泽尼静脉拮抗,2020/11/3,21,瑞芬太尼（Remifentanil),人工合成的超短效阿片类药物,主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能,起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短,剂量：诱导 1,g/kg,维持 0.25,0.5,g/kg/min,2020/11/3,22,瑞芬太尼（Remifentanil),充分的镇痛对认知功能影响小,在局部神经阻滞中联合使用，可以镇静镇痛、减弱反射反应,苏醒迅速，术后呼吸抑制发生率低,术中易发生低血压、心动过缓,一旦停药，镇痛效应很快消失,Beers R, et.al .Remifentanil Update: clinical science and utility. CNS Drugs.2004;18(15):1085-104,2020/11/3,23,瑞芬太尼（Remifentanil,),药物容量分布和清除与年龄相关, 2月婴儿分布容积最大,2月,2岁幼儿药物清除率最快,2,12岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢 与成人是一致的,2020/11/3,24,芬太尼（Fentanyl),作用强（吗啡100倍），作用时间中等（30,40min)， 纳络酮拮抗（0.1mg/kg肌注或静脉）,剂量 1.0,2.0,g/kg,可引起呼吸抑制、窒息、胸壁强直,2020/11/3,25,氧化亚氮（Nitrous oxide）,作为唯一的镇静药使用时，吸入浓度小于50%,与阿片类或其它镇静药合用可出现深度镇静或全麻状态,禁忌：呼吸衰竭、精神状态改变、肠梗阻、气胸,2020/11/3,26,氯胺酮（Ketamin）,作用随剂量不同,镇静剂量：静脉 0.25,0.5mg/kg,口服或直肠 6,10mg/kg,肌注 2mg/kg,麻醉剂量：静脉 2mg/kg,肌注 5mg/kg,可增加HR、BP、ICP,增加分泌物，导致喉痉挛,2020/11/3,27,丙泊酚（Propofol）,起效快、作用时间短、抗呕吐作用,分布容积大，消除半衰期小，用量比成人大,剂量 ：诱导3mg/kg，,维持6,8mg/kg/h,适用于深度镇静的儿童麻醉,苏醒期不易产生谵妄,有止吐效果,2020/11/3,28,七氟烷(Sevoflurane),七氟烷高浓度诱导（42s)比逐渐加量诱导（66s)更加迅速,七氟烷高浓度诱导可不使用肌松剂行气管插管或喉罩置入,深麻醉下拔管或喉罩能更迅速地唤醒,苏醒期谵妄,2020/11/3,29,七氟烷(Sevoflurane),血气分配系数低0.65,诱导/恢复迅速,适合吸入诱导,心血管稳定,对脑血管无影响,细胞保护作用,2020/11/3,30,七氟烷的MAC随年龄增加而减少,年龄,MAC,七氟烷复合65%氧化亚氮,0-1月,3.3%,1-6月,3.0%,6月-3岁,2.8%,2.0 %,3-12岁,2.5 %,25岁,2.6 %,1.4 %,40岁,2.1 %,1.1 %,60岁,1.7 %,0.9 %,80岁,1.4 %,0.7 %,2020/11/3,31,静脉全麻麻醉方案,非气管插管的静脉全麻,利氯合剂：,氯胺酮 100mg (2ml),+2%利多卡因10mg (5ml),+ 东莨菪碱 0.3mg (1ml）,共8 ml,0.1-0.2ml/kg，分次静推。,适合一些浅表短小手术,和丙泊酚配伍使用,2020/11/3,32,利多卡因低浓度时有镇静、镇痛、抗惊厥作用，与氯胺酮合用，可增强后者的作用,东莨菪碱有抑制大脑皮层及镇静作用。可强化氯胺酮的麻醉时效，有兴奋呼吸、抑制腺体分泌的作用，可对抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的现象,2020/11/3,33,静脉全麻麻醉方案,需气管插管的全麻,诱导：丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼、罗库溴胺,维持：丙泊酚、瑞芬太尼维持, 停用瑞芬太尼时要使用其它方法镇痛,2020/11/3,34,静脉全麻麻醉方案,需放置喉罩的全麻,丙泊酚和瑞芬太尼的剂量同前，不使用肌松药更安全,2020/11/3,35,静吸全麻麻醉方案,没有静脉通路的使用七氟烷诱导，穿刺成功后予静脉全麻药,丙泊酚静推后，复合七氟醚吸入，可放置喉罩，待七氟烷呼末浓度0.2%，拔除喉罩，面罩吸氧至清醒,2020/11/3,36,拔除喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.08%,EC95: 1.32%,置入喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.57%,EC95：2.22%,小儿清醒拔除喉罩通气道的并发症发生率是深麻醉拔除的2倍,!,Laffon M . Paediatr Anaesth 1994; 4: 357.,2020/11/3,37,各种阻滞方法,局部浸润麻醉,外周神经阻滞,腹股沟神经和髂腹下神经阻滞,指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞,区域阻滞,硬膜外麻醉、骶管麻醉、臂丛神经麻醉,2020/11/3,38,骶管阻滞,使用范围广，用于包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术等,剂量：0.25%布比卡因0.5,0.6ml/kg,或 0.125%布比卡因1,1.5ml/kg,镇痛时间长,2020/11/3,39,骶管麻醉,2020/11/3,40,外周神经阻滞,髂腹下神经阻滞 0.25%布比卡因最大剂量不超过2mg/kg,2020/11/3,41,外周神经阻滞,臂丛神经阻滞腋路,2020/11/3,42,MRI,需要在超强磁场环境中进行,需要MRI兼容的麻醉机、监护仪,检查时间相对较长，需要深度镇静和麻醉,麻醉方法：喉罩、气管插管,丙泊酚持续输入,2020/11/3,43,2020/11/3,44,2020/11/3,45,2020/11/3,46,2020/11/3,47,2020/11/3,48,2020/11/3,49,术后镇痛,非激素抗炎类镇痛药（NSAID）,麻醉性镇痛药,区域阻滞,2020/11/3,50,NSAID（non-steroidal anti-inflammatory drugs),包括扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、奈普生、扶他林等,阻断外周前列腺素的生成,可以口服、静脉或直肠用药,扑热息痛首次剂量30-40mg/kg，每4-6小时追加10-20mg/kg,每日最大量 早产儿60mg/kg,足月儿80mg/kg,儿童年长儿）,手术体验史（无有）,接受能力（弱强）,眼科、耳科,吸入麻醉药,2020/11/3,54,322例儿童随机分组，丙泊酚组诱导,氟烷/笑气维持和七氟烷组诱导并笑气维持,平均诱导时间: 丙泊酚组3.1分钟vs七氟烷组5分钟（P0.001),苏醒时间：七氟烷组23.2分钟vs丙泊酚组26.4分钟(P0.002),谵妄：七氟烷组发生率高（P0.001),恶心和呕吐：七氟烷组发生率高（P=0.034),Moore JK, et al.,Propofol and halothane versus sevoflurane in paediatric day-case surgery: induction and recovery characteristics.Br. J.Anaesth.2003 Sep;91(3):447,2020/11/3,55,离院标准,生命体征平稳,清醒、回答问题自然,无呼吸困难,无恶心、呕吐及头晕,四肢活动达手术前水平,2020/11/3,56,2020/11/3,57,2020/11/3,58,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,