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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道疾病,湖州师院医学院附属第一医院,外科 黄三雄,1,肝内胆管,:,一、二、三级,肝外胆管,:,胆总管,直径,结石嵌顿,穿孔,27,胆道疾病胆道感染,急性非结石性胆囊炎,病因,:,不明,危重病人,长期,感染病人,病理,:,与结石性相同,但坏死穿孔率高,.,诊断,:,易误诊,治疗,:,切除,造瘘,手术,28,胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎,病因病理,:,结石,蛔虫,肿瘤,29,肝总管结石和胆道蛔虫症,30,胆囊蛔虫症,31,胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡,肝细胞损害,胆管门静脉瘘,肝脏小脓肿,胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（,),多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：,常见菌：,(,大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）,(,肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,32,胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎,三联症,五联症（五联症,),（休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,受损,酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,33,胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道,方法：,非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，,、,手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,34,胆道肿瘤胆囊息肉（,),肿瘤性：腺瘤、腺癌,非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症,分类,恶性可能：单发、无蒂、广基、直径,.,短期内迅速增大者,影像学结果与病理的关系：,治疗,随诊观察、手术,35,胆囊息肉样病变,36,胆道肿瘤胆囊癌,流行病学：占胆道疾病的,女,男，年龄岁,病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，,肉芽肿，腺肌症等,37,分期：分期,粘摸原位癌,粘膜和肌层（无淋巴结转移）,胆囊壁全层（无淋巴结转移）,胆囊壁全层（有淋巴结转移）,侵犯肝或邻近脏器,治疗：单纯胆囊切除,胆囊癌根治术（范围）,姑息手术,疗效：五年生存率,胆囊癌与胰腺癌,我院（）例,根治术后五年生存率,40,肝门部胆管肿瘤,41,42,右肝管胆管癌,43,右肝管胆管癌行半肝切除术,44,45,胆管癌,(,分型,),型,低位 中位 高位 型,型,型,型,张柏和，年，例,姜小清,年,例,46,肝门部胆管癌分型及分期,(,肝总管和左右肝管,),名称分型或分期的依据,分型 癌肿的解剖学部位,.,分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度,分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩,（）分期法 手术后病理结果,47,分型,I,型,IIIa,型,IV,型,IIIb,型,II,型,（,）,48,的,分期法,分期依据,期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯,期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉,期,期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；,期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；,期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部,49,分期法,分期法依据,期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩,期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据,期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累,(,阻塞、浸润,),期出现下列情况者：肿瘤累及左右肝管达双侧级肝管；门静脉主干为肿瘤浸润性包绕,50,胆管癌（）分期法,分期,期,期,期,期,期,任一,期,任一,任一,指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织,(),或肌纤维层,(),；指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；指癌肿累及邻近组织。,指胆囊管、胆总管周围和或肝门部淋巴结转移；指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。,指无远处转移；指有远处转移。,51,胆系肿瘤的实验诊断方法,血清：,(,正常,),、, (),影像学：超、,、血管造影,52,肿瘤相关抗原检测：,迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物,、和在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高,以血清价值较高 ，当,时诊断胆管癌的敏感性为、特异性为，公式（,）对胆管癌的诊断准确率为,在胆道感染得到控制时，血,时应高度怀疑为胰胆管癌,53,超,无创、可重复检查,为首选检查,肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声,54,内镜超声,可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况,分辨率高、不受气体干扰，可弥补超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌,55,常规动态,可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大萎缩综合征,无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于超；广泛应用,56,示：肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”,57,肝门部胆管（结节型）：示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化,58,螺旋血管成像,重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图,无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影,59,60,肝门区肿块在 加权时为低信号，加权时高信号，增强扫描可有强化,软组织分辨力和清晰度高于，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，,61,用的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断,无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代，应用价值高、值得推广,62,正常胆道的磁共振胆道成像（）表现,63,肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值,可用于或放置镍钛记忆合金内支架,不足：肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，,64,65,能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树,对肝门部胆管癌诊断价值不如；可有胆道感染等严重并发症，应用少；,可经放置镍钛记忆合金内支架,66,67,可清晰显示小的病灶（,）,（）电脑彩超,（）或、,如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。,80,中下段胆管癌的诊断,影像学诊断：薄层增强、十二指肠镜内镜超声价值较高,胆汁脱落细胞、检测等,81,尚有争议的几个问题,术前是否减黄？,肝移植治疗肝门胆管癌,在胆道肿瘤中的应用指征,82,取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作,术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用,方式：、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流,术前是否减黄？,83,肝移植,适应证：对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范围大（ 型）且无其他部位转移者,手术死亡率为，年生存率为,术后复发率较高，年内复发率约,到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段,84,在胆道肿瘤中的应用问题,肝门部胆管癌：采用“两步三项检查法”已能作出诊断、有手术指征并无手术禁忌时，应直接手术探查,可替代的诊断价值,检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行引流，预防急性胆管炎发作,85,中下段胆管癌,插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用,经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检超声内镜，不必再插管造影,检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行引流，预防急性胆管炎发作,86,原则,应根据“合理、有效、简便、无创、费用低”的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合,尽量避免采用创伤性检查,87,病例分析,患者，男性，岁，因“右上腹阵发性痛一月，眼黄一周”入院。近一周反复畏寒、低热，伴恶心，呕吐，抗炎解痉治疗可缓解。查体：，神志清，精神软，消瘦，巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及，心肺（），右上腹轻压痛，无肌卫，无腹块，移浊（）。超提示肝内胆管轻度扩张，胆总管下段高回声影，血：。：*,.,首要诊断？进一步检查项目？,.,鉴别诊断？,.,治疗措施？,88,Thanks !,89,
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