小儿惊厥诊断思路及处理贺一薇

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,小儿惊厥诊断思路及处理贺一薇,小儿惊厥诊断思路及处理贺一薇小儿惊厥诊断思路及处理贺一薇,解决问题,判断临床表现是惊厥吗,?,需要鉴别哪些常见非惊厥性发作性事件,?,分析病因,快速止痉,2020/11/3,2,什么是惊厥（,convulsion,）？,2020/11/3,3,惊厥定义,（,convulsion,）,剧烈的不自主的肌肉反复收缩动作，是一种,运动性症状,，常伴有意识障碍。,用来描述肌肉抽搐为主的临床症状,全身性或局灶性,多伴有意识障碍,2020/11/3,4,惊厥就是癫痫（,epilepsy,）吗,?,2020/11/3,5,癫痫定义,（,epilepsy,）,具有持久性的致痫倾向为特征的,脑部疾病,反复性,癫痫发作,为特征的,慢性,脑部疾病,状态,2020/11/3,6,癫痫发作,（,epileptic seizure,）,癫痫发作,是癫痫的临床表现,病理生理基础：脑神经元异常过度同步化放电,因异常放电部位和范围不同,表现各异,意识、运动、感觉、情感、记忆,、认知、行为,等障碍,突发突止，短暂一过性，自限性,2020/11/3,7,惊厥癫痫发作,癫痫发作可以无惊厥表现,失神发作,失张力发作,感觉性、精神性发作,惊厥并非都是癫痫发作,破伤风,低钙血症、低血糖、低,/,高钠血症,2020/11/3,8,如何鉴别一些貌似惊厥的征象？,2020/11/3,9,非癫痫性发作,2020/11/3,10,晕厥,2020/11/3,11,心因性,2020/11/3,12,偏头痛,2020/11/3,13,寒战,生理：御寒,病理：感染、输血、输液；,致热原丘脑下部体温调节中枢交感神经皮肤毛细血管收缩,相似处：精神萎软、呼之不应、口唇发绀、肢体抖动,2020/11/3,14,鉴别点：寒战时手脚冰凉、甲床发绀,握住抖动的肢体，抖动消失,寒战停止后必有高热,寒战时间多长于惊厥,2020/11/3,15,儿童夹腿综合征,又称：情感性交叉擦腿,1,3,岁的女孩最为多见；,局部刺激,/,心理因素,表现：两腿交叉挟紧，用力摩擦阴部，面色涨红、凝视、出汗、呼吸粗大,相似处：肢体较强直，双眼凝视,2020/11/3,16,鉴别点： 面色涨红、出汗、意识清晰,强行制止，会发怒,同步,EEG,无痫样放电,2020/11/3,17,屏气发作,高发年龄,：,6,18,月,诱因：,痛苦、恐惧、发怒或受到挫折,表现：高声哭叫呼吸暂停于呼气相口唇发绀,半分钟左右，恢复呼吸，口唇转红,EEG,：背景可有阵发慢波，无痫样放电,行为治疗，正确教养,2020/11/3,18,生理性睡眠肌阵挛,刚入睡时（浅睡眠）,面肌收缩、手指或脚趾短暂运动,全身或一侧肢体粗大肌阵挛样抽动，如同落空感,常引起觉醒反应,EEG,正常,2020/11/3,19,明确惊厥如何分析病因？,2020/11/3,20,惊厥诊断思路,惊厥,有热,颅外,颅内,无热,颅外,颅内,2020/11/3,21,惊厥的常见病因,2020/11/3,22,热性惊厥,应具备以下条件,好发年龄：,6,月,6,岁,首发年龄：,6,月,3,岁,发热,既往没有无热惊厥史,除外颅内感染和其它确切病因引起的惊厥,2020/11/3,23,热性惊厥,2020/11/3,24,热性惊厥,热性惊厥分型的意义,癫痫,单纯性热性惊厥患者癫痫的发生率：,2,复杂性热性惊厥患者癫痫的发生率：,5,30,2020/11/3,25,腹泻相关性惊厥,婴幼儿较多见,可发生在腹泻前或后,非细菌性腹泻,与腹泻的并发症无关,可呈簇状发作,一般情况良好,CSF,正常,2020/11/3,26,中枢感染,多有感染中毒症状（发热、嗜睡、烦躁、激惹等）,反复而严重的惊厥发作，持续时间长,惊厥发作常见于疾病初期或极期,多伴有进行性意识障碍,伴有不同程度颅内高压表现,脑脊液检查有助诊断,2020/11/3,27,颅外感染,中毒性脑病,大多见于严重细菌感染过程中,与感染和毒素导致的脑水肿有关,临床特征：原发疾病极期,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,脑脊液检查仅压力增高,2020/11/3,28,非感染性病因,-,颅内病变,颅脑损伤,（产伤、外伤、出血）,伤后立即起病,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,头颅影像学检查（,CT,、,MRI,）有助诊断,2020/11/3,29,非感染性病因,-,颅内病变,颅脑发育畸形,（颅脑发育异常、脑积水）,常呈反复发作,伴有智力和运动发育落后,肿瘤,常呈反复发作,伴有颅内压增高,定位体征,病情进行性加重,头颅影像学检查确诊,2020/11/3,30,非感染性病因,-,颅外病变,缺氧缺血,（窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等）,缺氧缺血后立即起病,反复惊厥发作,伴有意识障碍与颅内压增高症状,2020/11/3,31,非感染性病因,-,颅外病变,代谢性疾病,（水电解质紊乱、遗传代谢性）,低钙血症（,2.1-2.55mmol/L,，游离钙,0.75mmol/L,）,低血糖症（,4.4-6.72mmol/L,）,低镁血症（,0.8-1.2mmol/L,）,低钠或高钠血症（,136-146mmol/L,）,遗传代谢性病（苯丙酮尿症等）,2020/11/3,32,非感染性病因,-,颅外病变,中毒性（,杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药）,顽固性惊厥发作,意识障碍,肝、肾功能损伤,2020/11/3,33,如何快速止痉,?,2020/11/3,34,一般治疗,体位,吸氧,气道通畅,防止舌咬伤,、,坠床,等,如频繁惊厥，脱水,剂减轻脑水肿,降温,抗感染,完善相关检查,2020/11/3,35,应用原则,短暂的惊厥发作自然缓解者，不用抗惊厥药物,惊厥发作持续,23,分钟未缓解（包括惊厥持续状态），需用抗惊厥药物。,一种抗惊厥药物未能控制发作时，可以重复应用一次或换用其它抗惊厥药物,不能多次连续重复使用同一种抗惊厥药物，以免出现蓄积中毒,用药后惊厥发作仍持续不止时，必须考虑有无颅内器质性病变、代谢病及中毒等原因,2020/11/3,36,常用止惊说明药应用,苯二氮卓类,苯巴比妥,丙戊酸钠,苯妥英钠,水合氯醛,2020/11/3,37,地西泮,（,安定,）,剂量：,0.25,0.5mg/kg/t,，,iv,或,0.5mg/kg/ t,灌肠，最大量,10mg,起效：,12min,起效，维持,2030min,；,15,20min,后可重复给药,1,次，每日可重复,2,3,次,副作用：最严重者是呼吸抑制、血压下降,注意点：避免肌注；稀释后产生白色雾状物不影响药效,2020/11/3,38,氯硝安定,剂量：,0.02,0.1mg/kg/t,，,im,或,iv,最大量,4mg,起效：起效快 ，维持,68h,；每,1224h,可重复,1,次；抗惊厥作用比安定强,510,倍,副作用：嗜睡、乏力，,iv,过快对心血管和呼吸系统有抑制作用,2020/11/3,39,咪唑安定,剂量：负荷量,0.05,0.3mg/kg/t,，,iv,起效：起效快，维持时间,1,5h;,因维持时间短，必要时可按,1-2ug/kg/min,静脉维持,;,如果惊厥持续发作，每,1520min,增加,1ug/kg/min,直至发作控制；用最大有效量维持,24-48h,后再按每,15min-2h,减少,1ug/kg/min,的速率逐渐撤药直到停药,2020/11/3,40,氯羟安定（劳拉西泮）,剂量：,0.05,0.1mg/kg/t,，,iv,最大量,4mg,起效：起效快，,15,分钟后可重复应用,1,次；抗惊厥作用比安定强,10,30,倍,副作用：少有呼吸抑制,2020/11/3,41,苯巴比妥,剂量：止惊量,5-8mg/kg/t,，负荷量,15,20mg/kg,，,im,或,iv,（目前国内亦有静脉注射制）,用法：,im,时首次取负荷量一半即,8,10mg/kg,，间隔,2-4,小时再用剩余半量,1,次；,iv,时首次,10,15mg/kg,，如,15-20,分钟发作未控制再用,5mg/kg,，总量可达,30mg/kg,；负荷量,24h,后用维持量,3,5mg/kg/d,副作用：嗜睡，兴奋（反拗现象），皮疹，认知损害，随剂量加大出现呼吸,抑制及低血压,2020/11/3,42,苯妥英钠,用法：负荷量,15,20mg/kg+,生理盐水静滴，给药速度,1mg/kg /min(50mg/min ),；负荷量后,24h,给维持剂量,5mg/kg/d,静注，共用,3,天,起效：,5-20,分钟,注意：对意识无明显影响，静脉给药时，尽可能行心电监护，如发生心率减慢或血压降低时，应考虑停药,2020/11/3,43,丙戊酸钠,剂量：首次剂量,15mg/kg iv, 30min,后以,1mg/kg/h,速度静脉滴注,(+NS,或,5%GS,中,),维持,5-6h,，总量,20-30mg/kg,副作用：不影响意识，但可引起肝脏损害；,5min),持续阶段,(30-60min),难治性持续状态,(60-120min),二线治疗无效,超级难治性持续状态,(24,小时,),全身麻醉治疗仍无缓解,2020/11/3,49,第一步：早期处理,（一线治疗阶段,/6-20min,）,院外,苯二氮卓类,地西泮,直肠,咪达唑仑,鼻腔肌注,入院,静脉通路未建立,地西泮,直肠,0.3-0.5mg,/kg,咪达唑仑,0.2mg/kg,鼻腔口腔肌注,静脉通路已建立,1.,劳拉西泮：,0.1mg/kg,，最大,5mg,，,i.v,2.,地西泮：,0.2mg/kg0.3mg/kg,，最大,10mg,，,i.v,3.,如,5min,后仍不能控制，再使用一次,40%,可终止发作,2020/11/3,50,第二步：早期和已建立的,CSE,处理,（二线治疗阶段,/20-60min,）,1,、,苯妥英钠或磷苯,妥英,：,15mg/kg30mg/kg,，最大剂量不超过,1g,2,、,苯巴比妥,：,20mg/kg30mg/kg,，最大剂量不超过,1g,3,、,丙戊酸钠,：首剂,20-40mg/kg,，后,5mg/kg/min,，遗传代谢的患儿慎用,4,、,左乙拉西坦：,40mg/kg,，然后再以,5mg/kg/min,，安全性高,2020/11/3,51,第三步：难治性,CSE,处理,（三线治疗阶段,/,转入重症监护室）,1,、持续静脉输注,咪唑达伦,：,0.1-0.3mg/kg,静脉推注，后,1-10ug/kg.min,的速度持续静脉泵入,根据发作控制情况可每,10-15,分钟递增,1ug/kg.min,，直至惊厥停止,最大剂量为,12ug/kg.min,，,惊厥完全控制后至少维持有效剂量,24-48,小时，再每,3-4,小时以,1ug/kg.min,递减，直至停药；,2,、,硫喷妥钠,:,首剂,2-3mg/kg,静脉推注，然后以,3-5mg/kg/h,持续静脉泵注直至控制惊厥发作，诱导脑电图出现爆发抑制状态,2020/11/3,52,第三步：难治性,CSE,处理,（三线治疗阶段,/,转入重症监护室）,3,、,戊巴比妥,：,3-5mg/kg,，后,0.3-3mg/kg/h,，,5mg/kg/d,，后,5mg/kg/h,，,4,、,丙泊酚,：,2-3mg/kg,静脉推注，如无效，可以间隔,5,分钟重复一次,1-2mg/kg,，最大剂量,10mg/kg,，继而以,4mg/kg-10mg/kg/h,维持，,1-2mg/kg,，,1-7mg/kg/h;,至少维持发作,24-48,小时，缓慢减量，如反复需重复周期,在麻醉药的基础上可加用抗癫痫药,2020/11/3,53,第四步：,Super-RSE,处理,麻醉药物或,AEDs,联合其他治疗,氯胺酮麻醉剂、吸入性麻醉剂,低温,Mgso4,VitB6,免疫,KD,外科手术,2020/11/3,54,第五步：,CSE,药物过渡处理,1,、发作终止,24-48h,后向常规治疗过渡,2,、首选同种,AEDs,静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡,3,、注意药物种类或药物剂型过渡参考血药浓度，以避免,CSE,复发,2020/11/3,55,特别提示,处理半小时后若惊厥仍持续，则必须进入重症监护室，行气管插管，给予全身麻醉剂，如戊巴比妥、硫喷妥钠等,2020/11/3,56,谢谢观赏！,2020/11/5,57,