慢性肾衰患者测定B型利钠肽的价值

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰患者测定B型利钠肽的价值,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,心室肌首先合成含,134,个氨基酸的,prepro-BNP,prepro-BNP,被切割成含,108,个氨基酸的,proBNP,和一段信号肽,proBNP,再被切割成,NT-proBNP,和具有生物学活性、含,32,个氨基酸片段的,BNP,BNP,的体内合成,各种导致循环,BNP,水平升高的因素,心源性,慢性充血性心力衰竭,无症状性左室功能不全,既往心力衰竭病史,急性冠脉综合征（,Acute coronary syndromes,）,房颤,非心源性,高龄,肾功能不全,肺疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺心病、肺栓塞）,缺血、出血性脑卒中，蛛网膜下腔出血,感染性休克,肝硬化,甲亢,特点,BNP,NT-proBNP,氨基酸数,32,个氨基酸,76,个氨基酸,分子量,3.5KD,8.5KD,生物学活性,有,无,半衰期,20min,120min,清除机制,中性内肽酶（,NEP,）、,NPR-C,清除受体、肾清除,肾清除,体外室温下稳定性,4h,72h,心衰诊断临界值,400pg/ml,心衰,300pg/ml,无心衰,年龄,450pg/ml,心衰,年龄,50-75,岁者：,900pg/ml,心衰,年龄,75,岁者：,1800pg/ml,心衰,BNP,与,NT-proBNP,的比较,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,BNP-32,与利钠肽受体,A,（,natriuretic peptide receptor A, NPR-A,）结合产生生物学效应，与,NPR-C,结合而降解（主要途径）。,中性内肽酶也是,BNP-32,降解的重要途径（次要途径），它使,BNP-32,的环状结构破坏，从而降解。,肾脏是中性内肽酶发挥作用的重要场所。,因此，肾脏在,BNP-32,清除途径中有重要作用，但肾脏不是,BNP-32,清除的主要器官。,NT-proBNP,没有环状结构，因此不通过中性内肽酶降解。,BNP-32,和,NT-proBNP,以相同量从心室肌中分泌，但在,CKD,患者，,NT-proBNP,与,BNP-32,的比例较其他人群更高。推测，肾脏在,NT-proBNP,清除过程中的作用可能更加重要。有研究表明，循环中的,NT-proBNP5565%,是由肾脏清除的。,因此，肾脏是,NT-proBNP,清除的主要器官。,肾脏在,BNP-32,和,NT-proBNP,的清除中均占有重要的地位，但究竟何种机制导致,ESRD,患者循环,NT-proBNP,与,BNP-32,之比显著高于其他人群则仍不清楚。,确定不同肾功能状态下的,BNP-32,、,NT-proBNP,的参考值对于二者在,ESRD,患者中的应用是非常重要的，但目前这一参考范围仍不明确。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,ESRD,患者的主要死亡原因是心血管疾病，其比例可高达,50%,以上。,早期识别心血管病高危的,ESRD,患者，并有针对性地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义。,ESRD,时,BNP,和,NT-proBNP,均常常升高,一项在无症状尚无需透析治疗的,ESRD,患者中开展的调查显示，超过半数的患者循环,NT-proBNP,水平升高。,另有研究显示，在几乎所有的,ESRD,患者，,BNP,和,NT-proBNP,水平均高于正常值。,导致,ESRD,患者,BNP,水平升高的原因包括：,左室收缩功能下降,舒张功能不全,左室肥厚和冠心病。,在,ESRD,伴心衰患者，,BNP,水平与心导管法测定的左室舒张末室壁应力呈独立性相关。,支持肾脏为主的证据：,有研究表明，,NT-proBNP,与残存肾功能强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量密切相关。,在血透的患者，血浆,NT-pro-BNP,水平与患者,24,小时尿量强烈相关。,GFR,与,BNP,和,NT-proBNP,独立相关。,另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进行的调查显示，,GFR,相比较于左室功能对血浆,BNP,水平影响更大。,支持心脏为主的证据,有研究显示，尽管,BNP,与肾功能密切相关，但是反映左室负荷的一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆,BNP,水平的重要决定因子。,BNP,和,NT-proBNP,均随着患者肾功能的恶化而升高。,究竟是心脏疾病还是,ESRD,时的肾脏清除异常推动了,BNP,升高仍有争议。,这导致了,BNP,在,ESRD,患者中解读的困难。,BNP,升高时，心脏科诊治,vs,肾内科诊治？,ESRD,时心脏和肾脏的异常可能共同导致了,BNP,水平升高，但在无症状性,ESRD,患者，,BNP,水平与患者的不良心脏事件和死亡密切相关，提示心脏原因可能是导致,BNP,升高更加重要的原因。,肾功能下降可能确实导致了,BNP,水平的升高。因此，,BNP-32,和,NT-proBNP,在,ESRD,患者中诊断左室肥厚和左心功能不全的具体参考值应该根据其肾功能状态而定，但其临界值仍不明确。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,参照普通人群的,BNP,参考值，几乎所有血透患者的,BNP,水平均是升高的。有研究显示，,99%,血透患者的,NT-proBNP,水平高于正常参考值。,血透患者的血浆,BNP-32,和,NT-proBNP,水平显著高于尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或已行肾移植的患者。,血透患者如果,24,小时尿量越少则循环,NT-BNP,水平越高。,血透患者的,BNP-32,水平往往显著高于腹透患者,。,在腹透患者中，,NT-proBNP,水平是普通人群正常参考值高限的,10,倍以上。,腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者好，因此其循环,BNP,水平相对较低。,随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者往往残存肾功能逐步丧失，因此其循环,BNP,水平逐步升高。,随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质量也逐步增加，这与逐步升高的,NT-proBNP,水平呈正相关。,绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血浆,BNP-32,水平在血透后下降。,相反地，,NT-proBNP,在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。,高流量透析患者的透析液中,BNP,和,NT-proBNP,水平较高。,有研究报道，,ESRD,患者在造瘘后，,BNP-32,水平升高。,腹膜透析者其,BNP-32,和,NT-proBNP,水平受透析过程影响不大。,肾移植后,BNP,水平逐步下降。,有研究显示,ESRD,患者在进行肾脏移植后血浆,BNP-32,水平由术前的,99 ng/L,下降至,46 ng/L,，而,NT-proBNP,则由,9607 ng/L,降至,457 ng/L,另一项研究表明，在,17,个肾移植患者中，在移植,3,个月后，,BNP-32,水平显著降低。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,大量的研究证实，在,ESRD,患者,BNP,或,NT-pro-BNP,水平与左室质量和收缩功能密切相关。,仅有极少的研究探讨,BNP,和,NT-proBNP,在,ESRD,患者中对左室肥厚和收缩功能不全的诊断价值。,CREED,研究是迄今为止探讨,BNP-32,在,ESRD,患者中诊断价值的最大研究。入选无显性心衰的腹透或血透患者，,79%,存在左室肥厚,，,13%,有左室收缩功能不全。,研究显示，,BNP-32,对左室肥厚有,88%,的诊断敏感性，阳性预测值为,87%,。,诊断特异性仅为,50%,，且阴性预测值也仅为,53%,。,BNP-32,对左室收缩不全诊断的敏感性为,94%,，但其特异性仅为,15%,。阴性预测值为,96%,，但阳性预测值为,15%,。,在,ESRD,患者，,BNP-32,可用于发现左室肥厚和排除左室收缩功能不全，但对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全的诊断价值有限。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,大量的研究已经探讨了,BNP,和,NT-proBNP,对,ESRD,患者死亡和不良心血管事件的预测价值。,BNP -32,和,NT-proBNP,均对,ESRD,患者的总死亡和心血管死亡具有极高的预测价值。,Apple,等入选了,399,例行血透患者，测定透析开始前的,NT-proBNP,水平，并平均随访,24,个月。研究显示,NT-proBNP,与死亡密切相关，其预测价值高于,cTnT,和,hs-CRP,。,另有研究入选,240,行腹透的,ESRD,患者并平均随访,3,年，,BNP,水平位于最高,4,分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件的危险显著高于其他患者。,不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单次测定患者的,BNP-32,或,NT-proBNP,水平，均可对预后做出很好的预测。,BNP,或,NT-proBNP,在,ESRD,患者中的预测价值是独立于左室肥厚、左室舒张功能等指标的。,心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数较大，达到了,10%,左右，因此稳定性不够。,BNP-32,或,NT-proBNP,的检测稳定性高，其变异系数远低于,10%,因此，,BNP-32,或,NT-proBNP,对于识别一些被心脏彩超遗漏的高危患者比较有帮助。,有研究比较,NT-proBNP,和,cTnT,在无症状的血透患者中对预后的预测价值，研究显示，相比于,cTnT,，,NT-proBNP,与左室收缩功能不全的相关性更高。,在预测,ESRD,患者全因死亡和心脏性死亡方面，,NT-proBNP,较,cTnT,更加优越。,在腹透患者，,NT-proBNP,也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件的预测价值显著高于,hs-CRP,。,NT-proBNP,在,ESRD,患者中的预后判断和危险分层方面优于其他心脏指标。,理论上，,NT-proBNP,因其半衰期更长、更加稳定，因此可能要优于,BNP,，但是尚无研究在,ESRD,患者中比较,BNP-32,、,NT-proBNP,究竟孰优孰劣。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,评估机体容量负荷的手段有,:,生物阻抗,下腔静脉直径,左房容量指数,体重变化,BNP-32,和,NT-pro-BNP,因室壁应力升高而分泌，因此推测,BNP,和,NT-proBNP,可用于容量负荷监测。,但在血透和腹透患者中进行的研究显示，,BNP,和,NT-proBNP,与机体容量负荷状态无显著性相关。,因此，目前仍不能推荐使用,BNP,作为调整患者透析干体重的指标。,BNP,基本概念,肾脏与,BNP,ESRD,时,BNP,的变化及其原因,ESRD,各种状态下,BNP,的变化,BNP,在,ESRD,时的诊断效能,BNP,与,ESRD,预后的关系,BNP,与,ESRD,体液潴留的关系,BNP,可否指导,ESRD,治疗,小结,BNP-32,和,NT-proBNP,与,ESRD,患者预后密切相关，因此一些重要的假设应运而生：,是否,BNP -32,或,NT-proBNP,可作为临床指标指导,ESRD,的治疗？,是否降低,BNP-32,或,NT-proBNP,可以改善,ESRD,的心血管预后？,已有研究显示，,BNP,指导的心衰治疗可有效降低心衰患者发生死亡的风险并可缩短住院时间。,这些研究为在,ESRD,患者中采用,BNP,指导治疗提供了理论基础。,但,ESRD,患者的,BNP,水平受多种因素影响。使用,BNP-32,和,NT-proBNP,指导,ESRD,患者的临床治疗则很少见诸报道。,一项非对照的研究使用了监测,BNP-32,水平来指导透析患者的超滤量。研究证实，,BNP -32,水平和细胞外液体可在超滤后下降。,仍需大规模的随机对照临床研究对,BNP,指导治疗在,ESRD,患者中的疗效做出评价。,肾脏是,BNP-32,和,NT-proBNP,清除的重要器官；,ESRD,时由于几乎普遍存在的左室肥厚和心脏收缩或舒张功能异常，导致了,BNP,水平的升高；,BNP-32,或,NT-proBNP,水平可能同时受肾脏功能和心脏疾病状态的影响。因此，,BNP-32,或,NT-proBNP,在,ESRD,患者中诊断心脏疾病的价值有限，且参考范围尚不明确。,尽管,BNP-32,或,NT-proBNP,水平与,ESRD,患者的临床预后强烈相关，但尚无证据显示监测上述指标可以预测,ESRD,患者的容量负荷或者指导其临床治疗。,