冠心病讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,冠心病,雷一飞,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,1,【流行病学】,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”,年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；,美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；,在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方,住院率：,房颤,窦性心律不齐,窦性心动过缓,房室交界区性逸搏,病态窦房结综合征,窦房传导阻滞,窦性停搏,窦性心动过速,房性心动过速,房性早博,房室传导阻滞,房室交界区性期前收缩,非阵发性房室交界区性心动过速,室内传导阻滞,预激综合征,室性心动过速,室性早搏,心房扑动,心脏骤停,阵发性室上性心动过速,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,2,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病,（冠状动脉粥样硬化性心脏病）,它和,冠脉功能性改变（痉挛）,一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称,冠心病,，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）,【定义】,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,3,血脂异常：,脂质代谢异常是动脉粥样硬化,最重要,的 危险因素,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,4,高血压：,冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病,吸 烟：,造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,5,糖尿病：,加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,6,次要危险因素：,肥胖,：,促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立,（超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病,西方的饮食方式：,高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者,【病因】,危险因素或易患因素（risk factors）,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,7,从事体力活动少，,脑力活动紧张,，经常有紧迫感的工作者,A型性格者：,性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,8,遗传因素：,有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者,其他：,饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,9,【临床分型】,WHO将冠心病分为以下五型：,隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置,心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛,心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致,缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常,猝死型：严重室性心律失常所致,以上5种可合并出现,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,10,心绞痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,11,【定义】,是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,12,病因,最基本的原因是,冠脉粥样硬化,引起管腔狭窄和/或痉挛；,诱因,劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等,发病机制,主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,13,【临床表现】（典型）,症状,1、,部位：,主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）,2、,性质：,为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,14,3、,诱因：,常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时,4,、持续时间：,疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般5bpm,成对或联律：早搏成对或呈规律性出现,多源性：同导联出现不同形态的室早,R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上,短阵室速：连续三个或三个以上的室早,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,28,5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压,如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降,神经反射引起周围血管扩张属次要,严重心律失常、血容量不足等,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,29,6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现,主要是急性左心衰,为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致,重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现,右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,30,【诊断要点】,三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）,1、典型临床表现,2、特征性心电图改变,3、血清心肌酶谱改变,不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,31,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1、部位,胸骨上、中段之后,相同，可在较低位置或上腹部,2、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3、诱因,劳力、情激、受寒、饱餐等,不常有,4、时限,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,5、频率,频繁发作,不频繁,6、硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低，甚至发生休克,心包摩擦音,无,可有,坏死,物质,吸收,表现,1、发热,无,常有,2、WBC、N、E,无,常有,3、ESR增快,无,常有,4、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化或暂时性ST,T变化,有特征性和动态性变化,心绞痛,与,急性心梗,鉴别诊断要点,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,32,【治疗要点】,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理,院前急救,治疗原则,里程碑：监护时代,缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要 依,靠药物）,溶栓时代,介入治疗（划时代的里程碑）,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,33,（一）监护和一般治疗,1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑,2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）,3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能变化,4、建立静脉通道，保证给药通畅,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,34,6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始,7、缓泻剂保持大便通畅,8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用,9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,35,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛,1、,哌替啶（度冷丁）,50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用,2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服,3、,或硝酸甘油微泵静注,，注意心率增快和BP下降,4、中药含用或口服，,复方丹参注射液,或右旋糖酐静滴,5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用,6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,36,（3）常用药物,尿激酶,（UK）为我国应用最广的溶栓药，,150-200万U/30min内静滴,链激酶,（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性,150万U/60min内静滴,重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,37,（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主,也可用血扩剂减轻左心室负荷,ACEI（卡托普利）,对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用,心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,38,（七）其他治疗,1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多,常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，,华法林,疗程至少4周,一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴,抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用,阿司匹林,。,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,39,2、受体阻滞剂（,美托洛尔），,钙通道阻滞剂：（,硝苯地平,）起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果,3、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,40,【预后】,病死率过去一般30%左右，,采用监护后降至15%左右,采用溶栓后再降至8%左右，,死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高,【预防】,主要预防动脉粥样硬化和冠心病,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,41,【保健指导】,1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素,保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度,2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法,3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,42,4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；,5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁,6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生,预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,43,谢谢,梓橦宫大药房连锁有限公司,2020/11/3,44,