商业保险介入大病医疗保险简介

,*,*,关于商业保险介入城乡居民医疗保险的政策文件,社会保障国际比较,西大学生,目录,一、保险业参与医疗保障体系的经验,二、政策提出背景,三、,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见,简介,一、保险业参与医疗保障体系的经验,补充医疗保险,是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。,（一）、保险业参与城镇职工补充医疗保险的经验,最早开始试点的代表：厦门模式（,1997,）、福州模式（,2001,）,（二）、商业保险参与新型农村合作医疗的经验,2003,年,1,月，国务院转发了,关于建立新型农村合作医疗制度的意见,，保险业积极响应国家的号召，积极参与十点工作，,2006,年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、中华联合财产保险在多个县区开展试点工作，涉及,2136,万农民参合，平均参保率,91%,，共筹集资金,11,亿，为,736,万人次提供医疗补偿服务，补偿金额,9.7,亿。代表：厦门模式,（三）保险业推动城乡居民医疗一体化经验,经办与基本医疗保险相配套的补偿医疗保险服务，保险公司已经开始试点。代表：湛江模式（,2007,）,厦门模式（一）,参与城镇职工补充医疗保险的经验,1997,，太平洋人寿保险公司在厦门开展商业保险作为补偿医疗保险的试点。,基础,：城镇职工医疗保险,具体做法：,投保人,：厦门市职工医疗保险管理中心,缴费办法,：为投保基本医疗保险的职工（不含连续参保不满,5,年的外来从业人员）集体向太平洋人寿保险公司再投保职工补充医疗保险。医保中心每年,7,月,1,日一次性从该职工账户提取,18,元，从统筹基金提取,6,元，全年,24,，安,2,元每人每月向保险公司划缴保费。,补偿办法：,参保职工医疗费用,社会统筹医疗基金封顶线（,1997,4,万；,2002,5,万）,保险公司负担,90%,，个人负担,10%;,每人每年最高赔付额,15,万，加上封顶线为,19,万（,97,年），,20,万（,02,年）,索赔,：超限额医疗费用由参保职工直接向太平洋保险公司索赔；截至,2005,年底医疗保险基金滚存结余,16,亿元,厦门模式（二）,保险业参与新型农村合作医疗,厦门市新型农村合作医疗是由,政府筹资,，,基金和赔付,主要由商业保险,公司管理及执行,。,具体做法：,区政府与商业保险公司每年签订合作协议，,政府重点进行宣传发动、基金收缴、登记造册等工作,，,保险公司负责基金管理和报销理赔,。（管办分离）,保险公司承担资金运作风险，亏损由保险公司承担，盈余则按照一定比例结转下年使用。,以村为单位筹资、提供参保名单。,机构设置,：新型农村合作医疗委员会（指导、监督），下设农合办公室，由保险公司人员、卫生行政人员组成（案件收集、理赔金发放、咨询）,2004,年政府加大宣传，增加对参保农民补助,个人认为：,保险公司以营利为目的，而参与新农合，获利空间非常小亏损较多，保险公司积极性降低，如果医疗费用控制不得当，造成基金透支，保险公司参与新农合的可持续性将降低。,参保人数,参保率,人均保费,保险公司利润,2002,5.6,万,9%,19.827,元,-7.72,万,2003,22.73,万,36.5%,-232.19,万,2004,1383.9,万,80.6%,3035,元,赔付,929.8,万,2005,2422.9,万,98%,3546,元,厦门保险业参与新农合,员工福利计划,:,政策与环境,厦门：城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度,2008,年,7,月，厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度。城镇居民、农村居民实现政府补助，个人缴费，享受待遇一致，真正实现 “全民医保”。,大病保障,，从,2010,年,7,月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度,做法,：采取“政府主导，市场化运作”的方式，通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。,投保人,被保险人,保险提供,险种,厦门市社会保险管理中心,全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员,商业保险公司,补充医疗保险,既能“保基本”又能“保大病” ,2012,年度起,100,元就享“双保险,厦门市的,城乡居民基本医疗保险,定位在,“保基本”,上，,补充医疗保险,定位在“,保大病,”上：即在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的、在封顶线,10,万元以内的医疗费，由城乡居民基本医疗保险解决；封顶线,10,万元以上的大额医疗费，由补充医疗保险解决。,厦门市城乡居民个人从,2012,社会保险年度起，一年只需缴纳,100,元的城乡居民基本医疗保险费，,就能同时享受到城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险“双保险”待遇。,而且厦门市的,补充医疗保险不设病种，,在一个社会保险年度内，只要是发生封顶线以上的医疗费的所有病种的参保人就进入补充医疗保险的理赔范围，都享受到大额医疗费的保障。,补充医疗保险费每人,10,元,/,年 大病报销限额达到,31,万元,保险费,缴费单位,报销起付线,封顶线,报销比例,参保人数（,2012.7,）,保险,个人,10,元,/,年,城乡居民基本医疗保险基金（个人不需缴费）,10,万（,城乡居民基本医疗保险报销限额,）,21,万,75%,25%,94.09,万,具体报销操作：,在基本医保部分的医疗费，,参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算，无须先垫付再报销,，补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费，无需提前垫付，可凭本人的社会保障卡，直接在定点医疗机构刷卡结算，个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。,参保城乡居民通过持卡即时结算，可以得到及时、足额的赔付，整个理赔服务实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”。,对达到补充医疗保险理赔资格的,异地就医人员,，由,社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗口，直接提供现场理赔服务，,既方便又快捷。,“湛江模式”简介,湛江市医疗保障体系的一大,特色，,就是商业健康保险介入了社会医疗保险的管理。因此，所谓,“湛江模式”,，一般意义上就是指,社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。,目前，湛江市社保局的合作伙伴是,中国人民健康保险股份有限公司,（以下简称 “人保健康” ） 。,人保健康的经营业务有三：其一， “湛江市直,公务员,补充医疗保险” ；其二， “湛江市,城镇职工,大额医疗救助保险” ；其三， “湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险” 。,前两项均处于基本医疗保障体系之上的补充医疗保险，亦即参保者必须,单独额外缴费,，方可享受公务员和城镇职工基本医疗保险之上的保险给付。,争议焦点： “湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险” 。,湛江市城乡居民医疗保险的,筹资结构,是 “,个人缴费,+,政府补贴,” 。个人缴费分为两档：每人每年,20,元和,50,元；政府补贴水平,2009,年为每人每年,80,元，,2010,年为,120,元。 这一保险基金分为两部分：一是,家庭帐户？,；二是统筹帐户。家庭帐户与商业健康保险无关。同全国各地一样，湛江市城乡居民医疗保险统筹帐户基金的支付设立了起付线和封顶线，以及在两线之间设定了医保基金的支付比例（俗称 “报销比例” ） 。湛江模式的特色在于，其湛江市城乡居医疗保险基金统筹帐户的一部分支付业务，委托给人保健康管理， 具体的给付结构和管理权限可以下图。,湛江模式的真正创新点 ：社会再保险模式,在社会医疗保险基金的第三方管理上，一般的做法是社会医疗保险管理者根据管理外包契约的执行情况，向管理承包方支付一笔定额的管理费。,湛江市则是从社会医疗保险基金中切除一部分，以,保费,的形式支付给管理承包方。,2009,年，湛江市社保局向人保健康支付保费,1732,万元，而人保健康的实际待遇 （给付）支出为,2910,万元，因此，在这项业务中，人保健康保费,收支亏损,1178,万元。,实际上，这是一种再保险的业务模式，即社会医疗保险管理部门作为原保险者，就其参保者一部分医药费用的支付，向商业健康保险进行再投保。,大病医保所提倡的模式,争议：社会医疗保险保费收入能否分给商业健康保险公司？,以再保险模式运作基本医疗保险基金的第三方管理，从逻辑和实践上讲，在一定的时间段内，只能出现三种可能的结果。,其一，分保费收不抵支，再保险方（或第三方管理者）在保费收支上出现,亏损,；,其二，分保费与再保险方的给付支出相比，,收支大体相当,；,其三，分保费收入大于给付支出，第三方管理者由此获得,盈余,，倘若这些盈余在弥补再保险方的其他成本开支之后依然有余，才有可能变成其,利润,。,在前两种情况之中，再保险方都处于亏损状态；至于第三种情形，有可能再保险方依然亏损，但也有可能再保险方实现盈利。如果前两种情况在一段时间内持续发生而商业健康保险公司却依然维持相关业务，那么无论在客观上还是在主观上，有关业务都可以被视为该公司的,CSR,项目,。如果第三种情况发生，有关业务也就突破了公司,CSR,业务的范畴。,国家社会保险基金管理的规定，即,社会保险基金只能专款专用于给付支付（或称待遇支出） ，不得挪用于其他用途,。,二、政策背景,（一）,2009,年,4,月，中共中央、国务院发布了,关于深化医药卫生体制改革的意见,（简称新医改）,，新医改方案开始实施。,按照改革目标，要达到“,到,2020,年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立,”“,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,”，还提出“加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”,新医改还指出“,积极发展商业健康保险,。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。,”,二、政策背景,（二）、国家宏观十二五规划的指导下，,2012,年,3,月，,国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知,（,国发,2012,11,号,）提出：,“十二五”时期是,深化医药卫生体制改革的攻坚阶段,，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。为巩固扩大前一阶段改革成果，实现,2020,年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，根据,中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要,和中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发,2009,6,号），编制本规划。本规划主要明确,2012-2015,年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务,，是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。,”,在,“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知,的第三节加快坚强全民医保体系第七条和第八条中提出“,积极发展商业健康保险,；,探索建立重特大疾病保障机制,”。,（七）,积极发展商业健康保险,。,完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，,满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，落实税收等相关优惠政策。简化理赔手续，方便群众结算。加强商业健康保险监管，促进其规范发展。,（八）,探索建立重特大疾病保障机制,。充分发挥基本医保、医疗救助、,商业健康保险,、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，,统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，,有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。,政策介绍,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见,发改社会,20122605,号,国家发展改革委,卫生部,财政部人力资源社会保障部,民政部,保监会,2012,年,8,月,24,日,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见,一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的,必要性,二、开展城乡居民大病保险工作的基本,原则,三、城乡居民大病保险的,筹资机制,四、城乡居民大病保险的,保障内容,五、城乡居民大病保险的,承办方式,六、切实加强,监管,七、工作要求,一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性,近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众,看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险,(,以下简称城镇居民医保,),、新型农村合作医疗,(,以下简称新农合,),的,保障水平还比较低,人民群众对,大病医疗费用负担重,反映仍较强烈。,城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是,基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。,开展这项工作，是,减轻,人民群众大病医疗费用,负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要,;,是建立健全,多层次医疗保障体系,推进全民医,保制度建设,的内在要求,;,是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量,的有效途径,;,是进一步体现,互助共济,促进,社会公平正义,的重要举措。,二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则,（一）坚持以人为本,统筹安排。,把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。,（二）坚持,政府主导,专业运作,。,政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。,（三）坚持责任共担,持续发展。,大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。,（四）坚持因地制宜,机制创新。,各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。,鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。,三、城乡居民大病保险的筹资机制,(,一,),筹资标准。,各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。,精细推算,确定大病保险的筹资标准,三、城乡居民大病保险的筹资机制,(,二,),资金来源。,从城镇居民医保基金、新农合基金中,划出一定比例或额度,作为大病保险资金。,城镇居民医保和新农合基金,有结余的地区,利用结余,筹集大病保险资金,;,结余不足或没有结余,的地区,在城镇居民医保、新农合年度,提高筹资时统筹解决,资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合,多渠道筹资机制,。,(,三,),统筹层次和范围。,开展大病保险可以,市,(,地,),级统筹,也可以,探索全省,(,区、市,),统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。,有条件的地方,可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的,统一的,大病保险制度。,四、城乡居民大病保险的保障内容,(,一,),保障对象。,大病保险保障对象为,城镇居民医保、新农合的参保,(,合,),人,。,(,二,),保障范围。,大病保险的保障范围要,与城镇居民医保、新农合相衔接。,城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要,在参保,(,合,),人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合,补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障,。,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。,合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用,(,可规定不予支付的事项,),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。,(,三,),保障水平。,以力争避免城乡居民发生家庭,灾难性医疗支出,为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于,50%;,按医疗费用高低,分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高,大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。,五、城乡居民大病保险的承办方式,（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。,地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的,筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策,要求,并通过,政府招标,选定承办大病保险的商业保险机构。,招标主要包括具体,补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量,等内容。符合基本准入条件的商业保险机构,自愿参加,投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。,商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定,免征营业税,。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。,(,二,),规范大病保险招标投标与合同管理。,各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。,商业保险机构要依法投标。,招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则,不低于,3,年,。,要遵循,收支平衡、保本微利,的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人,满意度为核心,的考核办法。,为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中,对超额结余及政策性亏损建立相应,动态调整机制,。,各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。,(,三,),严格商业保险机构基本准入条件。,承办大病保险的商业保险机构,必须具备以下基本条件,:,符合保监会规定的经营健康保险的必备条件,;,在中国境内经营健康保险专项业务,5,年,以上,具有良好市场信誉,;,具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,;,配备医学等专业背景的专职工作人员,;,商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持,;,能够实现大病保险业务单独核算。,(,四,),不断提升大病保险管理服务的能力和水平。,规范资金管理,商业保险机构,承办大病保险获得的,保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。,加强与城镇居民医保、新农合经办服务的,衔接,提供,“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。,经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的,信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。,发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人,提供异地结算,等服务。,与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用,。商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。,鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。,六、切实加强监管,(,一,),加强对商业保险机构承办大病保险的监管。,各相关部门要各负其责,配合协同,切实,保障参保（合）人权益,。,卫生、人力资源社会保障部门,作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过,日常抽查、建立投诉受理渠道,等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高,服务质量和水平,维护参保（合）人,信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。,保险业监管部门,做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。,财政部门,对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。,审计部门,按规定进行严格审计。,(,二,),强化对医疗机构和医疗费用的管控。,各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。,卫生部门,要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。,商业保险机构,要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。,(,三,),建立信息公开、社会多方参与的监管制度。,将与商业保险机构签订协议的情况,以及,筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支,情况等,向社会公开,接受社会监督。,七、工作要求,(,一,),加强领导,认真组织实施。,各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开,。,已开展大病保险试点的省份要及时,总结经验,逐步扩大,实施范围。,尚未开展试点的省份可以选择几个市,(,地,),试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。,各省,(,区、市,),医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。,(,二,),稳妥推进,注意趋利避害。,各地要充分考虑大病保险保障的,稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省,(,区、市,),医改领导小组要将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。,(,三,),统筹协调,加强部门协作。,开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革,(,医改领导小组办公室,),、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险,工作协调推进机制,。,中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。,卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。,各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。,(,四,),注重宣传,做好舆论引导。,要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。,谢谢观看！,