心律失常诊断思路

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,心律失常诊断思路,心律失常诊断思路心律失常诊断思路一、床边诊断：临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。,2021/4/272,一、,床边诊断：,临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。,2021/4/27,2,（一）,整齐的心律：,心率正常者：,绝大多数为窦性心律，少数为,0,AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律,心率过速者：,以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导,心率过缓者：,窦缓,0,AVB或,0,AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律,2021/4/27,3,（二）,不整齐的心律：,心率正常者：,主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型,心率过速者：,房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导,心率过缓者：,窦缓并窦不齐,0,AVB不规则传导,2021/4/27,4,二、心律失常监测的意义：,频率比=（迷走N/交感N）S,60-10次/min,当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常,如果心率快时，会出现分层传导，易折返,2021/4/27,5,颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道开放折返,故心率应控制在60-100次/min为宜,2021/4/27,6,心律性质：,危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断,SVI=SV/BSA 如果下降30%为不良征象,2021/4/27,7,Hans提出：,易损指数：,易室颤=前周期*QT/偶联间期,良性1.1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤,室早分级：Lowns级,R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤,如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室颤、室速,2021/4/27,8,缓慢性心律失常：,窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓,45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器,2021/4/27,9,电-机械分离：,心电图与心音图同步监护，正常人,Q-TQS2,当,Q-TQS2,即为电-机械早期分离。,当,ECG,中：,R,+R,+R,AVL,+R,AVF,+R,V1-6,R42mm,伴,QT,延长，,T,倒为电-机械分离,2021/4/27,10,恒速型室速 120160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤,预激合并快速房颤,0,0,AVB电生理不稳定,AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形,病窦，三束支传导阻滞,2021/4/27,11,预后指数：,PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。正常值3,2021/4/27,12,三、心律失常诊断技术进展：,心电图应用技术：,时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录,窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动,精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图,2021/4/27,13,运动负荷心电图：,运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常,食道心电图：,心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系,临床电生理检查：,插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展,2021/4/27,14,四,、,病理性室性早搏的识别和治疗,病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。,2021/4/27,15,（一）,有病理意义的室早：,室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称,室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号,2021/4/27,16,舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI= R-R/Q-T1.6，联律不固定。,室性早搏伴阿斯综合征发作，或者,0,AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。,室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/小时仍有高度猝死危险,2021/4/27,17,左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者,服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者,室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者,2021/4/27,18,（二）,治疗原则：,二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如,美多心安、氨酰心安、索他洛尔,一般采用,胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等,2021/4/27,19,手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术,成功率达90%以上,，特别有室壁病,导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融,埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器,2021/4/27,20,五、心动过速诊治近况：,其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动,2021/4/27,21,体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达7080%，折返性室上速（PSVT）。,最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%，,其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。,2021/4/27,22,型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。,型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P-R不等，P-P不等不同形态P波,2021/4/27,23,阵发性室性心动过速：,恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。,加速型室速100%转为室颤,减速型预后良好，几乎不发生室颤,非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因,2021/4/27,24,阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS0.14，电轴-30,0,，左束支阻滞型QS波一致性等,2021/4/27,25,治疗原则：,利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗,2021/4/27,26,The End !,2021/4/27,27,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,