心力衰竭患者的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,心力衰竭患者的护理,疾病概要,1,慢性心力衰竭,病因与发病机制,临床表现,治疗,要点,护理诊断/问题,护理措施,2,急性心力衰竭,3,心力衰竭,目,录,疾病概要,概念,【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,疾病概要,主要临床特征：,肺循环和（或）体循环瘀血,组织血液灌注不足,是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,肺循环和体循环,疾病概要,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,chronic heart failure,一、病因及病理生理,（一）病因,缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病,1、原发性心肌损害,压力负荷过重（后负荷）,-如高血压等,容量负荷过重（前负荷）,-如心瓣膜反流性疾病,2、心脏负荷过重,（二）诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多,过度体力活动或情绪激动,治疗不当：不恰当停药,高动力循环：严重贫血、甲亢,原有心脏病加重,思考：二尖瓣狭窄是心衰,的病因还是诱因？,LOREM IPSUM DOLOR,心力衰竭,治疗不当,压力过大,妊娠和分娩,高动力循环,血容量增加,心律失常,LOREM IPSUM,LOREM IPSUM,LOREM IPSUM,LOREM IPSUM,LOREM IPSUM,LOREM IPSUM,感染,LOREM IPSUM,（三）发病机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量减少,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,（四）病理生理,一、代偿机制,1. Frank-Starling,机制（主要针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活,可引起心肌重塑,（,3,）其他体液因子,（四）病理生理,二、心肌收缩性减弱,收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等,三、心脏舒张功能不全,1,、心脏主动舒张异常,2,、心室顺应性降低,四、心室各部舒缩功能不协调,二、临 床 表 现,（一）左心衰竭,1,、症状,（,1,）呼吸困难,劳力性呼吸困难,-,早期症状,夜间阵发性呼吸困难,-,典型表现,端坐呼吸,-,反应心衰程度,急性肺水肿,（,2,）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻,（,3,）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2.,体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P2,两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）,（二）右心衰竭,1.,症状：主要表现体循环静脉瘀血,胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少,呼吸困难,（二）右心衰竭,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,（三）全心衰竭,左心衰表现,+,右心衰表现,（四）心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG,：心脏扩大、,EF,（收缩性）；心房扩大而,EF,不（舒张性），,E/A,1.2,血流动力学：,PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高,15cm H,2,O,（二）诊断要点,肺循环瘀血的临床表现,器质性心脏病,体循环瘀血的临床表现,右 心,衰 竭,左 心,衰 竭,四、治 疗 要 点,（一）治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：,ACEI,（,ARB,）、,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,（三）药物治疗,1,、减轻心脏负荷,利尿剂,-,降低心脏前负荷，最常用的药物, 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米, 保钾利尿剂：螺内酯,血管扩张剂,-,降低前负荷或后负荷, 扩张静脉：硝酸酯类, 扩张动脉：,ACEI,、肼苯哒嗪, 扩张动脉及静脉：硝普钠,（三）药物治疗,2,、强心剂,增强心肌收缩力,洋地黄类药物,静脉：西地兰,0.4mg/,支,口服：地高辛,0.25mg/,片,非洋地黄类正性肌力药,1,受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,药物治疗,-,洋地黄类药物,机制：,直接增强心肌收缩力,-,提高心排血量,电生理作用,-,抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性,兴奋迷走神经,-,对抗交感神经兴奋的不利影响,适应证：,心力衰竭,，同时伴有快速房颤者最佳,心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及,房扑伴快速心室率,可改善症状，但不能降低死亡率,药物治疗,-,洋地黄类药物,禁忌证,-,预激合并房颤,肥厚型梗阻型心肌病,急性心肌梗死,24,小时内,病态窦房结综合征,度或,度房室传导阻滞,二尖瓣狭窄呈窦性心律,洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,（三）药物治疗,3,、改善心室重构,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,4,、改善心肌能量代谢,5,、其他治疗,血液透析、心脏再同步化治疗（,CRT,）、心脏移植等,五、实施护理,（二）护理诊断及医护合作性问题,1,、气体交换受损,与肺瘀血有关,2,、活动无耐力,与心排出量下降有关,3,、体液过多,与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关,4,、焦虑,与病程长、病情反复及担心预后有关,5,、潜在并发症,洋地黄中毒、电解质紊乱,（三）护理目标,呼吸困难减轻,血气结果正常,心排出量增加,水肿、腹水减轻或消失,焦虑减轻,无洋地黄中毒及电解质紊乱,及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,（四）护理措施,1,、休息与活动,（四）护理措施,（四）护理措施,2,、饮食,低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气,的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。,限盐、限水,轻度心衰 食盐在,5g/d,以下,中度心衰 食盐在,2.5,3g/d,以下,重度心衰 限制食盐在,1g/d,以下。,大量利尿的病人，盐的摄入量应小于,5g/d,。,（四）护理措施,3,、避免诱发因素：避免呼吸道感染、,控制输液量及速度、保持大便通畅,4,、病情观察,5,、吸氧,一般：,2-4L/min,肺心病：,1-2L/min,注意观察那些内容？,（四）护理措施,6,、用药护理,（,1,）洋地黄类药的护理,小（消化）心（心脏）留神（神经）,毒性反应主要有,（,1,）胃肠道反应,（,2,）神经系统症状,（,3,）视觉异常,（,4,）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测,使用洋地黄前、中、后问症状，数心率,洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄为首要措施；,有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂,纠正心律失常，快速型心律失常首选,苯妥因钠,或,利多卡因,；对缓 慢型心律失常可试用,阿托品,治疗或安置临时起搏器；,洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（,2,）利尿剂的应用及护理,给药时间：尽量白天,观察,记,24,小时出入量（尿量）,有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）,有无高尿酸,体重是否减轻,（四）护理措施,（,3,）,-,受体阻滞剂的应用及护理,血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。,（,4,）血管扩张剂的应用及护理,观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、,避光输液，避免长期大剂量使用。,（,5,）,ACEI,的应用及护理,观察血压、血钾、干咳、肾功能,（四）护理措施,7,、心理支持,8,、健康指导,避免诱因；用药指导；门诊随访指导,急性心力衰竭,Acute heart failure,概念,【,急性心力衰竭,】,由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征,思考：最常见的急性心力衰竭,是左心衰还是右心衰？,（一）病因,1,、急性弥漫性心肌损害,2,、急性而严重的心脏负荷增加,3,、严重心律失常,（二）发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,（一）症状,1,、表情恐惧,2,、突发极度呼吸困难,常被迫取端坐位,3,、频繁咳嗽、咳大量白色,或粉红色泡沫样痰,（一）体征,1,、两肺布满湿啰音、哮鸣音,2,、心脏体征,心率增快，可闻及舒张期奔马律,3,、皮肤湿冷,4,、血压早期,，病情如不缓解可持续,，甚至休克,（一）实验室检查,1,X,线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,2,动脉血气分析：动脉血氧分压降低,3,血液动力学监护 ：肺毛细血管楔压增高,抢救与护理,1,、体位,:,立即端坐位，双腿下垂,2,、酒精吸氧：,6-8L/min,，,50%,酒精湿化,3,、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能,障碍者禁用,),4,、用药：利尿、扩血管、强心、平喘,5,、止血带轮流结扎四肢，静脉放血,6,、病因治疗,7,、病情观察、心理护理、健康指导,思考：为什么,采取上述措施,THANK YOU,