冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略

2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗策略,2020/11/4,1,冠心病,抗血小板治疗,心血管事件,心房颤动,抗凝治疗,血栓栓塞事件,疗效,风险,2020/11/4,2,房颤患者抗凝治疗策略,2020/11/4,3,风险评估（,2010年ESC房颤指南）,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估,CHA,2,DS,2,-VASc评分,出血风险评估,HAS-BLED评分,2020/11/4,4,CHA,2,DS,2,-VAS,C,评分,危险因素,积分,CHF/LV功能障碍(C),1,高血压（H）,1,年龄75岁（A）,2,糖尿病（D）,1,卒中/TIA/栓塞史（S）,2,血管性疾病（V）,1,年龄65-74（A）,1,性别（女性）（Sc）,1,总积分,9,2020/11/4,5,根据评分选择抗凝治疗策略,积分,抗凝策略,2 分,华法林或新型抗凝药,1 分,华法林,(优先推荐)或阿司匹林,0 分,不治疗,(优先推荐)或阿司匹林,2020/11/4,6,出血风险评分,HAS-BLED,Letter,Clinical characteristica,临床疾病,Points awarded,H,H,ypertension,高血压,1,A,A,bnormal renal and liver,function (1 point each),肝、肾功能不全,1or2,S,S,troke,卒中,1,B,B,leeding,出血,1,L,L,abile INRs,异常,INR值,1,E,E,lderly (e.g. age 65 years）,年龄,65岁,1,D,D,rugs or alcohol (1 point each),药物或饮酒,1or2,Maximum 9 points,积分,3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,2020/11/4,7,冠心病患者抗血小板治疗策略,2020/11/4,8,稳定型心绞痛,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用,阿司匹林,（,75-100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者，可改用,氯批格雷,（,75mg/d）作为替代治疗。,2020/11/4,9,ACS 抗血小板治疗的指南,适应人群,指南,发表时间,推荐内容,NSTE-ACS,ACC/AHA,2007年8月,无论是否行,PCI，都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月,ESC,2007年6月,ACCP 8,2008年7月,ST段抬高心梗,ACC/AHA,2007年12月,无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷,75mg/日，至少14天，最好1年；,ESC,2008年8月,PCI术前,ESC,2007年6月,在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月,ESC,2007年6月,AHA/ACC,2007年12月,二级预防,AHA/ACC,2007年8/12月,除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年.,ESC,2006年7月,总的原则：,不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗,尽早使用,给以负荷剂量,长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者,2020/11/4,10,冠心病合并房颤抗栓方案选择,2020/11/4,11,稳定型心绞痛,药物保守治疗者,房颤栓塞风险,治疗方案选择,高危,VKA （INR 2.0-3.0）单药治疗，不建议加用阿司匹林,中、高危，但,不适合,VKA,阿司匹林（75-100mg/d）+氯吡格雷75mg/d,低危或中危伴出血风险,阿司匹林（,75-100mg/d）/氯吡格雷75mg/d,2020/11/4,12,稳定型心绞痛,拟择期行,PCI者,高 危,避免,DES，尽可能选择BMS,BMS,VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周,出血风险高者2-4周 加用PPI,后VKA单药长期 INR 2.0-3.0,DES,雷帕霉素 三联,3个月 INR2.0-2.5,紫杉醇 三联 6个月 INR2.0-2.5,后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至术后12个月,此后VKA单药长期抗凝,低中危,低危者，无需,VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗血小板方案,VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向,2020/11/4,13,房颤（高危）,+急性冠脉综合征,药物保守治疗,三联,3-6个月 出血风险低者进一步延长时间,然后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至12月(ASA+酌情PPI),以后VKA单药长期抗凝治疗（ INR 2.0-3.0）,2020/11/4,14,房颤,+急性冠脉综合征,服用治疗剂量华法林的,NSTE-ACS拟行PCI者,介入围手术期首选华法林持续抗凝方案,首选桡动脉途径,首选BMS，尽量避免DES,术后建议三联抗栓6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗栓疗程，出血风险高者1个月（不可使用DES）,继以VKA+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至术后12个月,后VKA单药长期抗凝（2.0-3.0）,2020/11/4,15,急性冠脉综合征,服用治疗剂量华法林的,STEMI拟行直接PCI者,术前常规负荷量阿司匹林,+氯吡格雷,首选桡动脉途径,术中普通肝素减量（APTT 250-300S）,冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs,避免DES 首选BMS,术后同NSTEMI。但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗栓疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后直接转为口服抗凝药物单一抗凝，并使INR靠近治疗范围的低限2.0。,低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗血小板。,2020/11/4,16,PCI围手术期,血栓栓塞风险低危者,完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案,长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。,另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，即：阿司匹林,+氯吡格雷 继续华法林。 加用PPI,进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥连方案。,2020/11/4,17,冠心病伴心衰,冠心病心肌梗死、,LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。,伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。,2020/11/4,18,总结,无论合并哪一种类型的冠心病，制定综合抗栓治疗方案的前提都在于,全面评估房颤的卒中风险、冠脉事件风险以及患者的出血风险,，特别是在,DES 广泛应用的当今时代，选择支架之前充分评估房颤患者多重抗凝治疗的耐受性对于患者的远期预后是至关重要的。,2020/11/4,19,谢谢！,2020/11/4,20,