CPAP讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CPAP,是什么,采用特定装置给输氧管施加正压，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎陷，达到辅助呼吸及提高给氧效果。,改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，减少插管机械通气的应用。,持续气道正压概念,CPAP,：持续气道正压,BiPAP,：双水平气道正压,IPPV,PEEP,：呼气末气道正压,其他通气模式：,HFOV,、,ITPV,（气管内肺通气）,TGI,（气管内气体吹入）,19,45,年Greg,e,首次应用CPAP,明显提高患者动脉血氧分压,1971年Gregory等经气管插管使用,CPAP,治疗,NRDS,1973年Kattwinkel使用鼻塞,CPAP( nCPAP ),nCPAP得到普遍化的应用。但口腔气体漏出致呼吸道压力不稳定，气流增加或呼吸道阻力增加时变化更明显,1975年设计简易水封瓶,CPAP,1988年Mao等改进了nCPAP方法,近鼻呼吸道处通过气流喷射的动力能转换发生气流,与传统CPAP的相比，改进后的新型CPAP的呼吸道压力变化与预置值较为接近，波动值较小,CPAP历史,Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971,CPAP,发生机制,（,问题：阀门如何开闭？吸气恒定正压气流（,PEEP,）吸气气流,TV,，吸气省力，自觉舒服,）,CPAP,作用机制,PEEP,：吸气病人自发（无创）或呼吸机（有创）产生，呼气终末呼气阀关闭，气道压力高于大气压,PEEP,的主要作用：,PEEP,顶托小气道开放利于,CO,2,排出,呼气末肺泡膨胀功能残气量（,FRC,） 利于氧合,稳定胸壁运动，有助于早产儿胸壁稳定,患者做功减少,胸内压增加,有助于建立并维持肺容量,改善氧合,-,增加了肺内气体交换的面积,保存表面活性物质的功能,防止再次肺不张,降低上、下气道的阻力,改善肺顺应性,减慢呼吸频率并使之规则,减少呼吸暂停,减少肺损伤和炎症,减少能量消耗,减少机械通气的需求,CPAP,价值,CPAP,调节机制,正常儿童胸腔负压：,正常跨肺压：,CVP,和各腔隙压力：,5-10mmHg,（）,CPAP,流量与压力关系,P/cmH,2,O,t/s,Spont. Breathing period,Spontaneouse breathing patient,Normal Flow ( 2-3 x MV),Flow to high,Flow to low,CPAP-,Level,PEEP becomes CPAP-Level ( spont. Breathing ),CPAP,应用下喉部开放,不用,CPAP,用,CPAP,宽度,/,长度比值,mean & CV,0.61 (11.8),0.74 (15.6),Gaon et al Arch Dis Child 1999,CPAP,后气道大小变化,机械通气的早产兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量,存在,PEEP,时,(,A,、,B),，,FRC,很快建立,没有,PEEP,就不能建立,FRC (,C,、,D),te Pas Pediatr Res,65:,537541, 2009,20 sec inflation + PEEP,PEEP,No PEEP,20 sec inflation no PEEP,持续充气,+PEEP,20 s,的效果,CPAP,的治疗作用,治疗作用：,恢复功能残气量，减少肺内分流，提高肺氧合,不利影响：,呼气阻力增加、二氧化碳潴留，胸内压增加、回心血量减少，心输出量下降,CPAP,的治疗作用,改善肺氧合,:,恢复,FRC,、纠正,V/Q,失调、减少肺泡渗出,改善通气,:,节省呼吸功、扩张气道、刺激反射,支持心功能：,休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降,肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量,先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷,CPAP,对心功能的作用,有利因素：,直接作用,-,减少左室跨壁压；降低肺血管阻力,间接作用,-,改善氧合；减少呼吸功,不利因素：,直接作用,-,减,少回心学量和心搏出量,间接作用,呼,气阻力增加；,CPAP,与通气功能,有利于通气的因素：,扩张咽后壁等上,/,下气道；气流冲散分泌物降低气道阻力；减少胸腔负压,/,呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；反射性刺激呼吸中枢,不利于通气的因素：,呼气阻力增加；分泌物不容易咳出；可能发生腹胀,PaCO,2,趋向,CPAP,在胸内压变化时的治疗作用,抵消胸内负压,产生适宜的正压,2,5cmH2O,作用：降低左室后负荷，增加心输出量,降低,PVR,，减轻右室后负荷；左室充盈增加、心输出量改善,CPAP,基本调节,进行,PEEP,调节,常规,23cmH,2,O,15cmH,2,O,：预防性,PEEP,，维持肺泡膨胀，增加功能残气量,520cmH,2,O,：适用于升高氧浓度至,60%,仍不能使P,aO,2,保持在,60mmHg,以上者,20cmH,2,O,：适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间,注意：即使,ARDS,，新生儿,12cmH,2,O,，儿童,18cmH2O,CPAP,基本调节,7cmH,2,O,：轻度,PEEP,712cmH,2,O,：中度,PEEP,，影响血流动力学，脑回流障碍,12cmH,2,O,：高,PEEP,NCPAP,参数选择,FiO2,（允许范围）,流量,（,L/min,）,湿化温度,(,。,C),压力,(mmHg),新生儿,短时,0.51.0,长时,0.5,410,35,210,婴儿,同上,620,35,410,儿童,同上,1520,3537,510,CPAP,与,PEEP,和吸氧区别,CPAP,吸气相和呼气相持续给气道一个较低的压力,PEEP,是机械通气时提供的呼气末正压,两者具有相同的作用,扩张气道并增加肺容量,CPAP,扩张气道和肺顺应性，减少呼吸功,给氧：仅提供,FiO2,传统,水封瓶CPAP,将呼出气体进入水封瓶中，在呼气末产生阻力，使呼吸道和肺泡保持一定压力。简便易行，适用于基层医院。缺陷是：,（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸；,（2）,FiO,2,100%，不能调节，对早产儿易发生氧中毒；,（3）无加温湿化功能，易发生呼吸道干燥，刺激呼吸道。,CPAP,的主要方式,加图,改良,水封瓶,CPAP,（,泡泡式,CPAP,）,（1）压力调节准确、方便；,（2）吸入氧,浓度,，为,21%-,100%，避免,早产儿发生氧中毒；,（3）加温湿化功能，,不会,发生呼吸道干燥，刺激呼吸道。,CPAP,的主要方式,5cm,water,空气,/,氧气,流量至少,6L/min,气体尽可能加温,/,湿化,插入单侧,/,双侧鼻塞,水封瓶“气泡式”,N,CPAP,系统,Wide,低阻力管道，尽可能短,管道末端固定于水面下，其深度,= CPAP,的压力,专用,CPAP,仪,主要部件包括：,（1）,气源：,高压空气和氧气（输入压力），两种气流压力相等方能保证空氧混合器输出气体氧浓度准确；,（2）,空气氧气混合器：,空气和氧气混合，调节输入氧浓度；,（3）,加温湿化器：,吸入气体湿度0.81.0，温度3035,（,4）,管道：,可选用乳胶管、螺旋管等高顺应性管道。,（,5,）,鼻塞：,乳胶支撑,优点：（1）压力和,FiO2,可准确调节；（2）加温湿化；（3）对早产儿非常适用，还可用于超低出生体质量儿。,CPAP,的主要方式,设备,设备,短的双侧鼻塞,结论：,早期,RDS,：,短的双侧鼻塞较鼻咽管更有效,减少再次插管：,短的双侧鼻塞较单侧更有效,哪种装置是最有效的仍需进一步确认,还需要关于远期结局的研究,Cochrane Review 2003,早产儿不同,NCPAP,装置的比较,呼吸机CPAP功能,可通过鼻塞,NIV,或气管插管与患儿连接,气管插管可增加呼吸道阻力使患儿呼吸功增加，不推荐长时间使用。,CPAP,的主要方式,吸入氧浓度计算,混合后的氧气浓度可以用公式计算并制成表格查备：,FiO,2,=,（空气流量,21%+,氧气流量）,（空气流量,+,氧气流量）,NIPPV,与有创正压通气的比较,NIPPV,有创通气,连接方法,罩或接口器,插管或切开,死腔,增大,减小,密封紧固性,较差,好,同步触发,较差,较好,吸气相压力,需较低,可较高,辅助通气的保证,较低,较高,镇静药物使用,不能,可以,病人的舒适性和配合,要求高,要求低,清除分泌物,困难,容易,入睡后出现上气道阻塞,有,无,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/,排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑部疾病等）,严重的氧血症（,PaCO,2,45 mmHg,）,/,严重酸中毒（,pH,7.20,）,面部创伤,/,术后,/,畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,无创通气的禁忌症,-,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,昏迷：但,PaCO2,升高引起的可试用！,自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者,误吸可能性高:如颅内高压,合并其他脏器功能衰竭,面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩,不合作,无创通气的禁忌症,-,相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍,严重感染,严重呼吸衰竭:,PaO,2,45,mmHg PH,上腹部术后,严重肥胖,上气道机械性阻塞:如肺癌,精神紧张,难以配合,早期目标性应用：,及时纠正危重症低氧血症,优先无创通气应用：,亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病,早期撤机应用,观察性应用（随时插管）：,休克，允许性高碳酸血症策略，,适应症,适应症,CPAP,治疗能改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，减少插管机械通气的应用。,主要适用于低氧病人经一般吸氧无效的场合,，或早期肺水肿，新生儿透明膜病等疾病。提高,CPAP,压及吸入氧浓度有提高病人血氧的作用。,适应症,呼吸系统疾病伴缺氧症状或低氧血症，仅适用于有自主呼吸能力的患儿,新生儿疾病：早产儿呼吸暂停伴缺氧，新生儿透明膜病，胎粪吸入综合征，新生儿窒息,鼻导管常规氧疗达不到预期效果,ARDS I,和,II,期,上呼吸道部分梗阻，气道下陷，睡眠呼吸暂停,术后肺不张,撤机过渡措施,时机可是当提前,FiO,2,时不能改善缺氧、缓解呼吸困难，自主呼吸差、频繁呼吸暂停或,PaCO,2,过高（,60mmHg,）的患儿，若经,CPAP,吸氧无明显改善，应尽早行机械通气。,FiO,2,、,PEEP,5cmH,2,O,、,SaO,2,及血气维持在正常范围，呼吸障碍缓解，可考虑撤离,CPAP,，改鼻导管吸氧,适应症,设备,设备,医用床旁及便携两种机型,医用型体积相对较大（见图,ARABELLA,机型），需要高压氧及空气输入，其流量及给氧浓度可以精确调节；通常在重症监护室用于病情危重患儿,便携式则只需电源及一般氧源输入即可使用，其供给气流及氧浓度的稳定性不如医用型，常用于稳定期病人,设备,CPAP,的使用,-,参数,2.,参数,CPAP,：初调压力一般为，,流量：,520L/min(,应大于通气量的,3,倍，即,68mL/kg,呼吸次数,/min3),FiO2,：可与给,CPAP,前后相同（结合,SPO2,）。,1015min,后测定血气，同时监测生命体征及观察病体变化,CPAP,的使用,-,调节方法,低氧：,逐渐增加压力，每次,12 cmH20,，新生儿一般最高压力,6,，儿童一般,10,。,提高,FIO2,（目标,SaO2,为,9295%,）,：,按,5%10%,的幅度提高，压力保持在,56 cmH20,不变；,仅提高,FiO2,，使,Pa(O2),达到。,若,Pa(O2),不能维持在以上，需改用机械通气。,CPAP,的使用,-,调节方法,若,Pa(O2),持续稳定，应逐渐降低,FiO2,，每次递减,0.05.,当时,Pa(O2),仍维持在，可按每次的梯度递减压力，直至降低到,0.1960.294kPa.,5,10,闭嘴,闭嘴,张嘴,5,10,咽部压力,CPAP,压力,0,De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79,NCPAP,接入方法,鼻塞法：,通过鼻塞进行正压供气。,鼻塞较多用于新生儿及小婴儿。,鼻塞以固定带固定使鼻塞紧贴双鼻孔，鼻塞与可以垫衬薄质敷料防止皮肤损伤，鼻罩内无积水，呼气管路保持通畅（无扭折）。,鼻腔漏气是,CPAP,压力不能维持的主要原因，要确保鼻塞的大小正好合适,Reber D, PSANZ 2003,NCPAP,接入方法,鼻,/,面罩法：,通过面罩实施正压供气,较多用于年长儿及成人,使用时以固定带固定使紧贴面部，与皮肤接触边缘无明显气体溢出,面罩呼气口在使用时应有持续气体排出,不良反应包括面部皮肤压迫损伤等,昏迷及呕吐病人不适宜此法,NCPAP,接入方法,CaStar-CPAP,头罩：,避免鼻孔及面部皮肤因固定通气管路而引起的损伤，提高病人的依从性。,按要求将头罩固定于颈部，按要求连接进气管，并调整呼气阀门使罩内压达到,CPAP,压力。头罩使用时应保持有持续气流（,520Lpm,）进入头罩，防止出现病人缺氧或,CO,2,排出障碍。,CPAP,影响,口腔开放，压力释放，故造成气压伤少见,腹胀；,心输出量减少；,CPAP,压力,7 cmH2O,较安全,鼻前庭溃疡，严重者坏死狭窄，需整形手术，但发生率不高；与鼻塞应用时间长短和护理有密切关系,呼吸功增加,94%,，使新生儿呼吸费力，导致治疗失败,早产儿的,FiO2,应,60%,CPAP,失败,肺病变过重或有频发呼吸暂停，应用,CPAP,后病情不能改善,严重合并症如代谢性酸中毒，颅内出血等也不是,CPAP,所能解决的,仪器装置不完善，医务人员操作不当，也常是导致失败的原因。,注意事项,观察生命体征：腹胀、血流动力学、气胸等，气胸、严重心力衰竭时须慎用或减少压力,检查,CPAP,鼻叉位置,;,每,2,4 h,抽吸呼吸道分泌物和胃内容物；每隔,6 h,用雾化液超声雾化一次，拍背吸痰，保持呼吸道通畅；每,3,天更换,CPAP,管道；,及时降低,PEEP,应用,CPAP,后，若,FiO2,达,80%,100%,，但,Pa02,仍,65 mmHg,，应改用机械通气。,注意事项,是一种非指令通气的呼吸支持方法。适用于轻中度低氧血症病人，不适于昏迷或呕吐,/GER,及生命体征不稳定病人。,新生儿,CPAP,漏气发生率较高,STEPHAN,STEPHAN,ARABELLA,康都,Argyle,Hudson,Infant Flow driver,剪短的,ETT,Duotube,Nasal mask,F & P snorkel,还没有单纯比较压力生成装置的研究,置于水面下的,“,呼气,”,管,“,呼气阻力,”,呼吸机,PEEP,阀,谢谢！,