弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,Waterhouse-Friderichsen syndrome,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,内源性凝血系统,因子激活方式：,接触激活：,凝血因子,与表面带负电荷物质接触而激活,（胶原、基底膜、免疫复合物等）,酶性激活：,因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，,并水解出分子量不同的活性片段,f,(,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等）,外源性凝血系统： 主要作用,组织损伤可释放出组织因子（,因子），组织因子在,Ca,2+,的协助下于血浆中的凝血因子,结合，形成复合物,a-,并进一步激活凝血因子,，启动外源性凝血系统。,外源性凝血系统： 主要作用,组织因子,(tissue factor, TF),为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是,因子,的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达,脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达,TF,。,组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放,血液中存在组织因子途径抑制物（,TFPI,）,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（,/mg,）,肝脏,10 ,肌肉,20 ,脑,50 ,肺脏,50 ,胎盘蜕膜,2000,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca,2+,a-Ca,2+-,血小板磷脂,a- Ca,2+,-,凝血酶原,凝血酶,内,源,性,凝,血,系,统,组织损伤释放,组织因子,Ca,2+,- Ca,2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca,2+,Ca,2+,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定的纤维蛋白多聚体,(,纤维蛋白,),a,或,a,a,Ca,2+,血液凝固过程,抗凝系统,血液中的抗凝因素：,ATIII,、蛋白,C,、,TFPI,完整的血管壁,正常的血流速度,健全的单核吞噬细胞系统,抗凝血酶,III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌,与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶,肝素可加强这种结合,使灭活速度加大,2000,倍。,蛋白质,C,系统,蛋白质,C (Protein C,，,PC),：,肝合成,抗凝作用：,(1),灭活凝血因子,a,、,a,等,(2),抑制凝血酶原激活物形成,(3),促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，,纤溶酶原激活物抑制物灭活,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor,，,TFPI),作用过程,TFPI,结合,a,TFPI/a,与,a/TF,结合,抑制,a/TF,活性,纤溶系统,纤溶酶原激活物,(PA),纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物抑制物,(PAI),血液,(,血管内,),(,血管外,),(,正常,),(,异常,),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(,血栓性疾病,),DIC,不凝,(,血友病,),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,Microthrombus,(myocardium),Microthrombus,(liver),DIC,的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血,休克,器官功能障碍,溶血性贫血,凝血功能,失常,DIC:,在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物质入血,微血管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。,DIC,属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。,简单回顾：,DIC,凝血与抗凝的变化过程,一、,DIC,的原因和发病机制,DIC,的发病机制,外源性凝血系统激活,内源性凝血系统激活,血细胞大量破坏，血小板激活,其它促凝物质入血,(,一,),、外源性凝血系统激活,严重组织,损伤,外科大手术,严重创伤,产科意外,恶性肿瘤,实质脏器坏死,组织因子,释放入血,TF-Ca,2+,-VII,凝血酶,(+),(+),(,二） 、内源性凝血系统激活,细菌、病毒、螺旋体,持续的缺血缺氧酸中毒,抗原,-,抗体复合物,内毒素,血管内皮,细胞损伤,胶原暴露,(+),TF,释放,外,激肽释放酶,内,（三） 、血细胞破坏,单核中性粒细胞,内毒素、,IL-1,、,TNF,TF,急性早幼粒细胞白血病,放疗化疗,红细胞破坏,ADP,激活血小板,膜磷脂浓缩局限凝血因子,凝血酶生成,血细胞破坏,血小板激活,（四） 、其他促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V,因子,锯磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,DIC,的发生就是,凝血系统的异常启动并不断放大,二、,DIC,的发生、发展的影响因素,单核吞噬细胞系统功能障碍,肝功能障碍,血液高凝状态,微循环障碍,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物,清除纤溶酶，,FDP,，内毒素、坏死组织，细菌等,“,封闭,”,其功能,（一）、单核吞噬细胞系统功能受损,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生,DIC,（二）、肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,凝血抗凝纤溶失调,肝细胞大量坏死,TF,释放,DIC,已激活凝血因子灭活不足,（三）、血液高凝状态,妊娠 促凝物质,，抗凝物质，,PAI ,酸中毒,pH,凝血因子活性,肝素抗凝活性,血小板聚集性,高凝,损伤血管内皮细胞,DIC,（四）、微循环障碍,休克,血液淤滞,RBC,聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC,三、,DIC,的分期和分型,（一）、,DIC,的分期,分期,凝血状态,表现,高凝期,凝血酶增多，微血栓形成,血液高凝状态,消耗型低凝期,凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活,血液低凝,出血,继发性纤溶亢进期,纤溶系统活跃,纤溶酶大量产生,FDP,形成,出血明显,急性型 发病急，数小时或,1-2,天,促凝,代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、,严重创伤等,亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿,慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期,表现器官障碍,（二）、,DIC,的分型,按临床经过：,失代偿型 常见于急性,DIC,。凝血因子和血小板的消耗,超过了合成，患者出现明显的出血和休克。,代偿型 常见于轻度的,DIC,。凝血因子和血小板的,消耗与合成基本平衡，无明显出血现象。,过度代偿型 见于慢性,DIC,。凝血因子和血小板的 代偿,迅速甚至超过消耗，出血和栓塞不明显。,（二）、,DIC,的分型,按机体代偿：,四、,DIC,的主要临床表现,出血,休克,器官功能障碍,微血管病性溶血性贫血,皮肤瘀斑，紫癜,呕血，黑便,咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血,（一）、出血,出血,凝血物质消耗而减少,继发性纤溶亢进,FDP,的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放,PA,富含,PA,的器官缺血坏死,纤溶酶,F,X,F,Y,+F,D,F,D,+F,E,FDP,Fbn(Fbg),“,3P,”,试验,鱼精蛋白副凝血试验,鱼精蛋白与,FDP,结合，使原本与,FDP,结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。,DIC,患者,“,3P,”,试验阳性。,FDP,在,DIC,诊断中的意义,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-,二聚体,反映继发性纤溶亢进的重要指,标,D-,二聚体检查,（二）、休克,广泛微血栓形成,回心血量严重不足,广泛出血,有效循环,血量,心肌受损,心功能障碍,心输出量,激肽扩血管,C,3a,、,C,5a,促组胺释放,外周阻力,FDP,加重了微血管扩张及通透性升高,休,克,（三）、器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾：急性肾功衰,肺：呼吸衰竭,肝：黄疸：肝衰,消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,肾上腺：华佛综合征,垂体：席汉综合征,神经系统：神志模糊昏迷等,多器官功能衰竭,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,（四）、微血管病性溶血性贫血,(microangiopathic hemolytic anemia),DIC,外周血出现裂体细胞,1.,微血管中纤维蛋白性微血栓,网状红细胞,挂在其上血流冲击破裂,2.,血栓血流通道受阻,RBC,被挤压到血管外,组织破裂,3.,红细胞自身因素如变形性降低等,微血管病性溶血性贫血,(microangiopathic hemolytic anemia),是,DIC,伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管,腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞,流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外,周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，,容易发生溶血，继而导致贫血。,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,红细胞通过,纤维蛋白网,裂体细胞,五、,DIC,防治的病理生理学基础,1,、防治原发病,2,、改善微循环（早期）,3,、建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝治疗,补充凝血因子,抗纤溶治疗,