心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,非心脏手术围手术期的抗栓治疗,前言,抗凝,/,抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓及出血的治疗困境,2014,年，,ACC,发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南” ，以及,ESC,发表“非心脏手术指南,:,心血管评估与管理指南” 对之提出指导性建议,目录,1.,血栓及出血风险的评估,2.,抗血小板治疗的围术期策略,3.,抗凝治疗的围术期策略,是否行,PCI,术,植入时间,6,周,植入时间,6,周,植入时间,1,年,植入时间,1,年,高危,高危,是,DES,BMS,血栓高危因素,低危,无,中危,少,高危,多,Circulation.,2007;116:e378-e382,非心脏手术血栓风险评估,否,冠状动脉解剖,分叉支架,口部支架,支架直径,18 mm),重叠支架,多支架植入,即刻结果不佳,PCI,指征,急性冠脉综合征,病人因素,糖尿病,肾功能损害,高龄,LVEF,低,血管内放射治疗,Circulation.,2007;116:e378-e382,血栓高危因素,非心脏手术出血风险评估,伴有较高出血风险的手术：,CABG,、心脏瓣膜置换、 颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、 大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、 整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等,某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径,2cm,时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血,需手术医生评估,抗血小板,治疗会增加非心脏手术,围手术期,出血的风险,抗血小板治疗可减少,非心脏手术,围手术期发生心血管不良事件的风险,个体化评估获益及风险,围手术期,抗血小板,治疗策略,氯吡格雷,噻氯匹定,阿司匹林,1988,年,FDA,批准用于临床的抗血小板药物,第一个噻吩吡啶类,1991,年,FDA,批准,严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜,1998,年,FDA,批准,疗效、安全性被广泛证实,*,普拉格雷,*替格瑞洛,抗血小板治疗药物,围手术期,抗血小板,治疗策略,单用阿司匹林,VS,双抗血小板,择期手术,VS,限期手术,急诊手术,围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了,50,，但是并没有导致严重的出血并发症,在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加,3,倍,单用阿司匹林,一项,Mate,分析显示：,Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399414.,10010,例非心脏手术患者,200mg,阿司匹林,安慰剂,单用阿司匹林,POISE-2 trail,：,阿司匹林没有减少,30,天内死亡率和非致命,MI,的发生率（,7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95% CI 0.861.15; P =0.92),阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高,(4.6% vs.3.8%,；,hazard ratio 1.23; 95% CI 1.011.49; P =0.04),。,注意：,该实验仅包含了,23,有,CAD,病史患者,Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:14941503.,如果情况允许，尽量不停用阿司匹林,当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿司匹林应,该停用。,病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服,阿司匹林至少,7,天。,单用阿司匹林,推荐,COR,LOE,除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（,BMS,）放置后使用,4,周或药物洗脱支架（,DES,）放置后使用,3,至,12,个月,I,C,若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用,a,B,若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林,a,B,2014 ESC,抗血小板治疗建议,在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（,I,，,C,）。,对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（,IIb,，,B,）。,对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益,（,III,，,B,），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（,III,，,C,）。,2014 ACC,抗血小板治疗建议,在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是存在争议的,对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林应根据患者的实际情况做出决定，比如评估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件的风险,双抗血小板策略,择期手术：可充分准备后进行手术,限期手术：需在短时间内完成,急症手术：立即进行手术,推后手术的时间，直到患者完成,DAPT,疗程治疗,围手术期尽量不停用阿司匹林,择期手术,DAPT,疗程,稳定型,CAD,，植入,BMS,后推荐至少使用,DAPT 1,个月,植入第一代,DES,后推荐使用,DAPT 12,个月，第二、三代,DES,则推荐使用,DAPT 6,个月,对于,ACS,患者，无论支架的类型，均需使用,DAPT 12,个月,2014 ESC,既往行血运重建稳定无症状性患者非心脏手术时间选择建议,推荐,COR,LOE,若患者已往,6,年间曾接受,CABG,治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估,I,B,若患者接受过,BMS,治疗，则至少,4,周后，最佳,3,个月后可考虑非急诊、非心脏手术,a,B,若患者接受过,DES,治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少,12,个月后进行，对于二代,DES,，此数值为,6,个月,a,B,若患者近期接受球囊扩张术，则非急诊、非心脏手术至少宜推迟,2,周,a,B,此种类型的手术需在有导管室的医院进行,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南,:,心血管评估及管理,2014 ACC/AHA,围手术期治疗指南,2014ACC/AHA,非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南,推荐,COR,LOE,既往,PCI,患者择期非心脏手术的时机,对于球囊扩张及植入裸金属支架（,BMS,）的患者，择期非心脏手术应分别延迟,14,天和,30,天,I,B,对植入药物洗脱支架（,DES,）的患者，择期非心脏手术最好延迟,365,天,I,B,对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的,IIa,C,如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟,180,天,IIb,B,对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入,30,天内、药物洗脱支架植入,12,个月之内不推荐择期非心脏手术,III,B,对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后,14,天内择期非心脏手术,III,C,限期手术,当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用,5,天，普拉格雷需停用,7,天,对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班,DAPT,应在术后尽早恢复，情况允许最好在,48,小时内。,避免使用低分子肝素进行桥接治疗,急症手术,对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始,4-6,周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（,I,，,C,）。,对于植入冠脉支架但必须停止,P2Y12,血小板受体,拮抗,剂,（氯吡格雷、替格瑞洛等）,才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始,P2Y12,血小板受体阻滞剂治疗（,I,，,C,）。,如需紧急手术并有,危及生命的围手术期出血的风险,，建议输注血小板浓缩液,2014ACC/AHA,非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南,围手术期抗凝治疗策略,维生素,k,拮抗剂,新型抗凝药,1,、建议在,手术前,3-5,天停用,VAK,，每天监测,INR,，直到,INR1.5,（,INR1.5时，手术可以安全的进行,）,2,、当,INR,大于,1.5,时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量,Vit K,（,12mg,），使,INR,恢复正常,3,、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“,桥接治疗,”,正在使用,Vit K,拮抗剂（,VAK,）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略,维生素,k,拮抗剂,术前策略,高栓塞风险者,予以,LMWH,或,UFH,桥接治疗,低栓塞风险者,不予桥接治疗或低剂量,LMWH,血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南,:,心血管评估及管理,高栓塞风险患者,AF,伴,CHA2DS2-VASc,4,分,机械瓣、新植入的生物瓣,过去,3,月内的二尖瓣修复术,近期静脉血栓栓塞病史（,3,月）,血栓形成倾向,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南,:,心血管评估及管理,桥接治疗方案,在停用,VKA,治疗后，只要当,INR,小于,2.0,，即开始使用,LMWH,或,UFH,桥接治疗,高风险患者,推荐每天给予两次治疗剂量的,LMWH,低风险患者,推荐每天给予,一,次治疗剂量的,LMWH,最后一次使用,LMWH,不应迟于术前,12,小时,，,使用UFH的病人，建议在手术前4小时停用,对于中,-,高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量,及,UFH,相比，更多的证据支持,LMWH,在桥接治疗中的安全性和有效性，但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用,UFH,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南,:,心血管评估及管理,维生素,k,拮抗剂的术后策略,原则：,建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用,LMWH/UFH /VKA,的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间,术后,1-2,天（至少是,12,小时）开始继续桥接治疗,出血风险小,出血风险大,延迟到术后,48 72,小时、充分止血后才开始给,治疗剂量,的,LMWH / UFH,充分止血后给以,低剂量,的,LMWH/ UFH,不给肝素治疗,2014 ESC/ESA,非心脏手术指南,:,心血管评估及管理,术后,1-2,天且充分止血后重新使用,VAKs,，,1.5,倍维持量使用两天，随后使用术前维持量，,INR,正常后停止桥接治疗,接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗,“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,使用,VKAs,的患者,如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效,建议给以低剂量,(2.55.0mg),的,Vit K, IV,或口服以对抗,VKA,的作用（,1 C,）,如果需要,立即,逆转抗凝疗效,建议除给以低剂量的,Vit K,之外， 输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（,2 C,）,新型抗凝药,非,VKA,直接口服抗凝药（,NOACS,）：,达比加群（直接凝血酶抑制剂）,利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接,Xa,因子抑制剂）,所有这些药物都有一个明确的,“开”和“关”的效果,，对于大多数使用此类药物的病人，由于此类药物半衰期短，所以不需要术前桥接治疗。,总体建议在术前,NOAC2-3,倍半衰期前停用，确保手术治疗具备“正常”的出血风险，在术前,NOAC4-5,倍的半衰期前，手术治疗有很高的出血风险；,由于,NOAC,起效快（及,VKA,相比），因在术后,1-2,天（有些,3-5,天）直到手术后的出血倾向减小时，再恢复,NOAC,治疗。,关键,关键影响因素,抗栓治疗,:,ASA,，氯吡格雷，,UFH, LMWH, VAKs,溶栓药,联合用药,患者因素,:,高龄,肾功能下降，高凝因素、,ACS,，卒中，人工瓣，,AF,，,VTE,，,操作方式：,手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急,/,非紧急,出血,栓塞,Thank you for your attention!,