心脏生化标志物检验

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,第十二章,心脏生化标志物检验,2020/11/3,1,第一节,概述,2020/11/3,2,2020/11/3,3,心脏的传导系统主要由特殊分化的心肌细胞组成，位于心壁内，具有,产生兴奋、传导冲动和维持心脏正常节律性搏动的功能。,心肌细胞富含多种酶类和蛋白质，有些酶在心肌的含量较高，有些蛋白质是心肌细胞特异的。,2020/11/3,4,2020/11/3,5,心脏的功能,心脏的功能为泵血。心脏实际上是个血液泵，由起搏传导细胞和收缩细胞所组成，不停地进行收缩和舒张，舒张时接纳来自静脉的回流血，收缩时将接纳的血液等量地排入动脉，保证血液周而复始，循环不断。,2020/11/3,6,心脏的生化标志物,1.,心脏的酶类标志物,血清中有多种酶，但各种酶的来源或组织、器官特异性不一。,其中血清,CK,、,CK-MB,、,AST,、,LDH,、,-HBD,等主要来自于心肌，一起组成心肌酶谱，对诊断心脏疾病有重要意义。,但,作为心脏的酶类标志物主要有：,LDH,、,CK,、,AST,及其同工酶等,，这些酶在血清中的活性变化可,反映心脏功能的好坏和心肌细胞结构的完好程度。,2020/11/3,7,2.,蛋白类标志物,心肌中含有诸多蛋白质，这些蛋白质在体内发挥着重要功能。但,作为反映心脏结构和心肌损伤的蛋白类标志物主要有：肌红蛋白（,Mb,）和肌钙蛋白（,cTn,）。,正常人血中,Mb,含量很低，当心肌损伤时，血中,Mb,明显增高；肌钙蛋白是心肌的结构蛋白，由三个亚单位组成，即肌钙蛋白,C(cTnC),、肌钙蛋白,I(cTnI),、肌钙蛋白,T(cTnT),，其中,cTnI,是心肌损伤的特异指标。,2020/11/3,8,二、心脏疾病的实验诊断,（一）急性心肌梗死,基于,AMI,后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中的病理生理改变，通过对这些化学的测定可诊断,AMI,。,决定一种标志物血浓度变化的因素有该物质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。,2020/11/3,9,1.,经典酶组,特性,CK,CK-MB,AST,LDH,-HBD,开始升高时间（,h,）,3-6,2-4,6-12,8-12,12-24,达峰值时间（,h,）,20-30,12-24,48,24-48,48-72,升高幅度（对照值倍数）,2-20,4-20,2-10,2-6,5-7.5,阳性率（,%,）,95,100,93,89,98,回复正常时间（,d,）,2-4,3,3-5,7-14,11-16,诊断价值,早期诊断及预后,早期诊断及预后,后期诊断（特异性差）,后期诊断（特异性差）,后期诊断（特异性高）,2020/11/3,10,2.LDH,同工酶组,同工酶比例应为：,LDH,2,LDH,1,LDH,3,LDH,4,LDH,5,（小儿有时也出现,LDH,1,LDH,2,）,，其中,LDH,1,/ LDH,2,0.7,。,AMI,发病后血清,LDH,1,和,LDH,2,显著升高，,约,95%,的病例,LDH,1,/ LDH,2,1,，且比值升高早于,LDH,总酶活性,，多在,3-5d,达峰值，持续时间越,3,周，可弥补,CK,（,4d,内）和,AST,（,1,周内）活性升高时间短暂的不足；如,LDH,1,/ LDH,2,1,，且出现,LDH,5,增高时，提示并发肝脏淤血或肝功能衰竭，预后不良。,2020/11/3,11,3.CK/LDH,比值,测定,AMI,病人,CK/LDH,比值发现，其峰值在发病后,12-16h,，明显早于,CK,和,CK-MB,，其诊断阳性率在,9-24h,内为,100%,，且有很高的特异性，是,对,AMI,最有实用的酶学指标,，而且测定方法简单易行。,除此，糖原磷酸化酶同工酶组、肌酸激酶同工酶亚型的检测与分析对,AMI,的诊断液非常有价值。,2020/11/3,12,（二）心肌炎,通过测定和分析病毒心肌炎病人血清酶组证实：血清,LDH,、,AST,、,-HBD,、,CK,、,CK-MB,，等,各种酶活性升高的幅度均远不如,AMI,患者,，血清,CK,和,CK-MB,活性恢复较早,，而血清,AST,和,LDH,恢复较慢,，患者,心电图改变几乎与心肌酶活性高低无关,。随病情好转上述酶活性逐渐恢复正常。,2020/11/3,13,（三）其他疾病,充血性心力衰竭但无心肌梗死病人,，其血清,AST,及,LDH,活性常升高,，,LDH,活性升高主要是由,LDH,5,升高所致；但,血清,CK,活性正常,，主要由于心力衰竭引起肝淤血、缺氧、肝细胞受损害所致。这些病人还可有血清,ALT,升高。,慢性肺心病患者,血清超氧化物歧化酶（,SOD,）明显升高，急性加重期患者又明显高于缓解期的病人。,2020/11/3,14,（四）心脏手术,心脏手术包括心脏瓣膜置换术、二尖瓣成形术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、肺动脉狭窄切开术、冠状动脉搭桥术等。,体外循环心脏手术需暂时阻断升主动脉和冠状动脉，造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞无法进行糖的有氧分解。,ATP,显著减少，故,CK,活性代偿性增强,，保证能量来自磷酸肌酸的分解；,心肌细胞缺氧时，,细胞膜通透性增加,，使,CK,、,CK-MB,、,AST,、,LDH,、,-HBD,漏至细胞外，导致血清中酶活性升高。,2020/11/3,15,第二节,心脏酶类标志物检验,2020/11/3,16,一、乳酸脱氢酶及其同工酶,1.,乳酸脱氢酶,LDH,属糖酵解酶，广泛存在于各种组织中，以心肌、骨骼肌、肾脏、肝脏中含量最丰富，,LDH,测定常用于诊断心肌梗死，肝病和某些恶性肿瘤。,2020/11/3,17,【,参考范围,】,速率法,109-145U/L,（,37,）,比色法,190-437,金氏单位,【,临床意义,】,心肌梗死患者在发生胸痛后,8-12h LDH,开始升高，,24-48h,达高峰，酶活性升高可维持,7d,左右或更长，可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标。升高水平通常为正常的,3-4,倍，最高可达,10,倍。,LDH,中度升高见于心肌炎。,2020/11/3,18,同工酶及其亚基组成,心肌,肝,骨骼肌,红细胞,LDH,1,(H,4,),60,2,4,42,LDH,2,(H,3,M),33,6,7,44,LDH,3,(H,2,M,2,),7,15,17,10,LDH(HM,3,),1,13,16,4,LDH,4,(M,4,),1,64,56, LDH,1, LDH,3, LDH,4,LDH,5,。,LDH,1,（,28.4 5.3,）,%,LDH,2,（,41.0 5.0,）,%,LDH,3,（,19.0 4.0,）,%,LDH,4,（,6.6 3.5,）,%,LDH,5,（,4.6 3.0,）,%,2020/11/3,20,【,临床意义,】,通常在,AMI,后,6h,，,LDH,1,开始出现升高，总,LDH,升高略为滞后。由于,AMI,时,LDH,1,较,LDH,2,释放多，,因此,LDH,1,/LDH,2,1.0,，,LDH,1,/LDH,2,比值的峰时约在发病后,24-36h,，然后开始下降，发病后,4-7d,恢复正常。,LDH,1, LDH,2,也可出现在心肌炎、肺栓塞、巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不会导致,LDH,1, LDH,2,。,2020/11/3,21,二、肌酸激酶及其同工酶,1.,血清肌酸激酶,肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。,【,参考范围,】,男性（,U/L,） 女性（,U/L,）,25,10-65 7-55,30,15-105 10-80,37,38-174 26-140,2020/11/3,22,【,临床意义,】,1.CK,测定临床上主要用于诊断心肌梗死。,急性心肌梗死后,3-6h,就开始急剧升高，可高达正常上限的,10-12,倍，,20-30h,达高峰。,CK,对诊断心肌梗死较,AST,、,LDH,的,特异性高，但此酶增高持续时间较短，,在,2-4d,后就恢复正常。,2.,病毒性心肌炎时，,CK,活性也可明显升高。,2020/11/3,23,3.,心脏手术和非心脏手术后都将导致,CK,活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。,4.,在急性脑外伤、脑膜炎、恶性肿瘤、肺梗死、甲状腺功能低下时，,CK,可可增高。,2020/11/3,24,2.,肌酸激酶同工酶,肌酸激酶（,CK,）分子是由,M,亚基和,B,亚基组成的二聚体。在细胞质内共有三种同工酶：即,CK-BB,（,CK-1,）、,CK-MB,（,CK-2,）、,CK-MM,（,CK-3,）。,【,参考范围,】,CK-MB,小于,10U/L,（,37,）,CK-MB/CK,总活性 小于,5%,2020/11/3,25,【,临床意义,】,血浆中,CK-MB,主要来自心肌，升高常被认为心肌损害特异性指标，对,心肌梗死早期诊断很有价值。,在急性心肌梗死发病,2-4h,血清,CK-MB,即开始升高（大于,15u/L,），,12-24h,达到峰值，如无并发症,3d,后恢复正常水平。,2020/11/3,26,胸痛发作,3,小时后用,CK-MB,诊断,AMI,阳性率可达,50%,，,6,小时的诊断阳性率可达,80%,。,一般认为,CK-MB CK6%,时为阳性。,CK-MB,对心肌并不完全特异，急性骨骼肌损伤时,CK-MB,可一过性增高，但,CK-MB/CK,常,6%,，可与心肌损伤鉴别。,2020/11/3,27,三、天门冬氨酸氨基转移酶及其同工酶,1.,天门冬氨酸氨基转移酶,AST,广泛分布于全身各组织器官，在心肌细胞内含量最多。,【,参考范围,】,速率法,8-40U/L,（反应温度为,37,）,比色法,8-28,卡门单位（反应温度为,37,）,2020/11/3,28,【,临床意义,】,当心肌梗死时，血清中,AST,活性增高，在发病后,6-12h,之内显著增高，增高的程度可反映损害的程度，在,48h,达到高峰，约在,3-5d,恢复正常。,心肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎等也可引起血清,AST,的轻度增高。,AST,与,CK-MB,、,LDH,等联合测定有助于对急性心肌梗死的病程判断。,2020/11/3,29,2.,天门冬氨酸氨基转移酶同工酶,AST,有两种受不同基因控制的同工酶，分别存在于细胞质（,c-AST,）和线粒体（,m-AST,）中。,【,参考范围,】,m- AST 15U/L,（,37,）,2020/11/3,30,【,临床意义,】,m-AST,一般要在细胞坏死、线粒体破坏后才释放入血，当细胞不再破坏和修复时血清中,m-AST,值很快降至正常水平。因此，,测定,m-AST,有利于判定细胞坏死严重程度，也有利于推测患者预后。,m-AST,的动态活性与病程密切相关，一般在心肌梗死发生后,12h,明显升高（较,CK,晚），,24h,达峰值并持续至,48h,。,2020/11/3,31,m-AST,诊断心肌梗死的敏感性（为,100%,）和特异性（为,93.5%,）均不低于,CK-MB,（分别为,92.8%,和,93.5%,），且峰值时间较长，可作为诊断心肌梗死的新酶学指标。,心脏手术前的预后判断：,术前,m-AST,值在,20U/L,以上时，术后死亡率升高；而术前,m-AST,值在,20U/L,以下时，术后预后良好。,2020/11/3,32,第三节,心脏蛋白类标志物检验,2020/11/3,33,一、血清肌红蛋白,肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是,肌肉内储存氧的蛋白质,，与氧的亲和力比,Hb,强，在极低的氧张力情况下，肌肉缺氧时，可释放氧供肌肉收缩的急需。,肌红蛋白是,组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质,，当肌肉损伤时，可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清肌红蛋白浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。,2020/11/3,34,2020/11/3,35,测定方法,：分光光度法、电泳法、层析法、免疫化学法。,现在普遍采用,乳胶增强透射比浊法,特点,：灵敏度高、特异性好、测定速度快，适用于各类型生化自动分析仪。,2020/11/3,36,【,原理,】,Mb,致敏乳胶颗粒是大小均一的聚苯丙烯乳胶颗粒悬液，颗粒表面包被有兔抗人,Mb,抗体。,血清样本中的,Mb,与乳胶颗粒表面的抗体结合后，使相邻的乳胶颗粒彼此交联，发生聚集反应产生浊度,。该浊度与样本中的,Mb,浓度成正比，在,570nm,处测定吸光度，可计算样本中,Mb,的浓度。,2020/11/3,37,【,试剂与器材,】,1.,试剂,：,甘氨酸缓冲液（,pH9.0,），,NaN,3,1.0g/L,2.,试剂,：,致敏乳胶悬液，兔抗人肌红蛋白,IgG,致敏乳胶颗粒，,NaN,3,1.0g/L,3.,校准品：,Mb,校准品,4.,器材,2020/11/3,38,【,实践步骤,】,1.,测定条件：温度、波长、光径、时间,2.,操作,加入物（,ml,）,测定管,标准管,空白管,试剂,0.2,0.2,0.2,待检血清,0.02,-,-,Mb,校准品,-,0.02,-,蒸馏水,-,-,0.02,混匀，,37,保温,5min,，空白管调零，读取各管吸光度,A,1,试剂,0.15,0.15,0.15,混匀，,37,保温,5min,，空白管调零，读取各管吸光度,A,2,2020/11/3,39,【,计算,】,A= A,2,A,1,采用非线性多点定标模式，以不同浓度标准品的,A,，绘制标准曲线，用测定管,A,从标准曲线上查出测定结果。,【,参考范围,】,健康成人,Mb,70ug/L,建议各实验室根据自己的条件，建立本地的正常参考范围,。,2020/11/3,40,【,注意事项,】,1.,本试剂应避光，于,2-8,可保持,1,年，,-20,可保持更长时间，但不宜反复冻融。,2.,若用半自动、全自动生化分析仪测定应严格按照仪器说明书设定参数进行操作。,2020/11/3,41,3.,由于,Mb,也存在于骨骼肌中，而且仅从肾脏清除，所以急性肌肉损伤、急性或慢性肾衰竭、严重的充血性心力衰竭、长时间休克及各种原因引起的肌病患者、肌肉注射、剧烈的锻炼、某种毒素和药物摄入后，,Mb,都会升高。,因此，采用血清,Mb,水平作为诊断,AMI,的早期指标，仅限于那些没有上述疾病的患者。要,注意鉴别,Mb,升高的真正原因,。,2020/11/3,42,【,临床意义,】,血清,Mb,增高,：见于急性心肌梗死早期、急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩、多发性肌炎、急性或慢性肾功能衰竭、严重充血性心力衰竭和长期休克等。,血、尿中肌红蛋白均升高,：见于急性心肌梗死、心绞痛、心源性休克、心肌病、肌疾病,(,进行性肌营养不良、多发性肌炎、重症肌无力,),等。,2020/11/3,43,Mb,在,AMI,中的判断应用,(1),由于,Mb,的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在,AMI,发病后,1,2,小时血中浓度迅速上升，,6,9,小时达峰值，,12,小时内几乎所有,AMI,患者,Mb,都有升高，升高幅度大于各心,肌酶，因此可以,作为,AMI,的早期诊断标志物,。,在,AMI,发作后一天内即返回基础浓度，当有再梗死时则又迅速上升，形成“多峰现象”。,2020/11/3,44,(2),由于,Mb,半寿期短,(15min),，胸痛发作后,6,12,小时不升高，有助于排除,AMI,的诊断，是筛查,AMI,很好的指标。,(3),由于在,AMI,后血中,Mb,很快从肾脏清除，发病,18,30,小时内可完全恢复到正常水平。故,Mb,测定有助于在,AMI,病程中,观察有无再梗塞或者梗塞再扩展,。,Mb,频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在。,(4)Mb,是溶栓治疗中,判断有无再灌,的较敏感而准确的指标。,2020/11/3,45,二、肌钙蛋白,I,测定,肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，由三个结构不同的亚基组成，即肌钙蛋白,T,（,cTnT,）、肌钙蛋白,I,（,cTnI,）和肌钙蛋白,C,（,cTnC,）,.,心肌钙蛋白,T,、,I,（,CTnT,、,CTnI,）由于分子量小，分别为,37000D,和,24000D,，所以发病后血中浓度迅速升高。,2020/11/3,46,胶乳增强透射比浊法,【,原理,】,应用特异的抗肌钙蛋白,I,（抗,-cTnI,）抗体使之与胶乳颗粒表面结合，血清标本与胶乳试剂在缓冲液中混合后，,血清样本中的,cTnI,与乳胶颗粒表面的抗体结合后，使相邻的乳胶颗粒彼此交联，发生聚集反应产生浊度,。该浊度与样本中的,cTnI,浓度成正比，在,600nm,处测定吸光度，可计算样本中,cTnI,的浓度。,2020/11/3,47,【,试剂与器材,】,1.,缓冲液：,含增敏剂和表面活性剂，贮存于,2-8,，久置后可有部分沉淀，摇匀使用。,2.,胶乳试剂：,含结合有特异抗,-cTnI,抗体的乳胶颗粒及叠氮钠，贮存于,2-8,，不可冷冻。,3.,校准品：,cTnI,校准品,4.,器材,2020/11/3,48,【,实践步骤,】,【,计算,】,【,参考范围,】,cTnI,0.8ug/L,建议各实验室根据自己的条件，建立本地的正常参考范围及诊断标准。,2020/11/3,49,【,注意事项,】,1.,样本可用血清或血浆（肝素抗凝），病人标本采集后需在,4h,内检测。标本贮存于,2-8,，可稳定,24h;-20,以下冰冻可保持更长时间，但融化后必须离心，避免反复冻融。,2.,本法,敏感性为,0.3ug/L,，,线性范围可达,25ug/L,，标准曲线至少稳定,30d,，如测定条件改变，应重新制备校准曲线。,3.,严重溶血或黄疸可造成负干扰,，血液应充分凝固及时分离血清，以确保除去纤维蛋白和其他颗粒物质。,2020/11/3,50,【,临床意义,】,cTnI,是心肌损伤的特异指标。,AMI,发生后,4-8h,血清中的,cTnI,水平即可升高，,12-14h,达到峰值，,6-10d,恢复正常。,即出现早，和,CK-MB,相当或稍早；消失慢，持续时间超过,LD1,，诊断的窗口期特别长，兼有,CK-MB,和,LD1,的优点。,2020/11/3,51,cTnI,的诊断特异性优于,CK-MB,和,Mb,，可用评价不稳定心绞痛，,cTnI,水平升高预示有较高的短期死亡危险性，,连续监测,cTnI,有助于判断血栓溶解和心肌再灌注。,2020/11/3,52,在,AMI,时，所有生化标志物的敏感度都与时间有关。,对于胸痛发作,4h,以内的患者，首先应测定,Mb,水平；,3h,后得到的血液标本，应同时评价,Mb,和,cTnI,。,所有阳性结果都可确认为,AMI,，,所用阴性结果都可排除心肌损伤。,2020/11/3,53,