心脏瓣膜病联合教学版

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风心病的观察及护理,心外科吴健,1,正常的心脏有四个瓣膜主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。,瓣膜结构：瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌,认识瓣膜结构,2,定 义,及细菌感染有关，是风湿热的后遗症,当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连、增厚、变硬、挛缩,引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学的改变,在成人心血管疾病中，本病约占40%。多数病人为2040岁的青壮年，女性稍多。,3,瓣膜增厚 瓣膜钙化,4,狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。,关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。,5,各瓣膜病变发生率,风湿性心脏瓣膜病：,二尖瓣二尖瓣并主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣,6,二尖瓣狭窄（MS）,几乎是所有慢性风湿病的后遗症,狭 窄,正常 轻中重,瓣口面积(cm2) 46 1.5 11.5 1.0,7,血流动力学改变,8,右心室增大,及右心衰竭,左房增大,左房压,力增高,MS,病理生理,肺静脉压增高,肺动脉,高压,9,症 状,呼吸困难(最常见)：,1) 劳力性呼吸困难,2）端坐呼吸,3）夜间阵发性呼吸困难,4）急性肺水肿,咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大,声嘶：扩大左房、肺动脉压迫左喉返神经,10,体 征,心脏外体征：二尖瓣面容,MS狭窄本身的心脏体征：,S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好,S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差,肺A高压和右室扩大的心脏体征：,肺动脉瓣区S2亢进、分裂,Graham Steel杂音,胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音,心尖部舒张期隆隆样杂音，局限，不传导,11,辅助检查,胸片：梨形心（左心耳扩大形成,左心缘的局部膨隆）,心电图：轻度正常,重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型波”,肺高压者可出现右室肥大,超声心动图（确诊的可靠方法）,12,左室血,肺血,肥大,左室,扩大肥厚,衰竭,肺动脉高压及,右室肥大衰竭,收缩,返流,左房,二尖瓣关闭不全（MI）,病理生理,13,临床表现,症状：,轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。,体征,心尖搏动呈抬举性，向左下移位,心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下和左肩胛下区传导,晚期有左心衰、右心衰的体征。,典型杂音,14,胸片：左房左室大，肺淤血,心电图：轻者正常。重者二尖瓣型P波。左室肥大劳损、房颤,超声心动图：二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。,辅助检查,15,成人主动脉瓣口面积3cm2，轻度狭窄1.01.5cm2，中度狭窄0.751.0cm2，重度0.75cm2。,瓣口面积1.0cm2时， 左室收缩压明显升高， 左室-主动脉压差显著,主动脉瓣狭窄（AS）,16,主动脉瓣狭窄左室射血受阻左室后负荷（阻力增加） 心排血量。,左室后负荷左室舒张末压代偿肥厚，伴轻度扩张，以维持正常的CO左房压肺淤血左室功能不全（晚期）。,重度狭窄患者因心肌耗氧量增大，舒张末期心腔压力增高压迫心内膜下冠状动脉，而主动脉平均压又低于正常，进入冠状动脉的血流量减少，常致心肌供血不足。,病理生理,17,临床表现,典型“三联征”,呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见,心绞痛(60%)：运动诱发,晕厥(30%)：脑缺血引起,体征：,心尖搏动增强，向左下移位,胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期粗糙、喷射性杂音，向颈部传导。,重度狭窄者脉搏细小、血压偏低、脉压小。,典型杂音,18,辅助检查,胸片：早期无改变，后期左心室增大，升主动脉突出和狭窄后扩张。,心电图：电轴左偏，左心室肥大劳损。,超声心动图: 左室壁增厚，主A瓣口面积缩小，跨瓣压差增大。,19,左房血,主动脉血,左室,左室扩大,左室衰竭,舒张压,收缩,收缩期血容量,收缩压,病理生理,主动脉瓣关闭不全（AI）,20,临床表现,症状,可多年无症状,心悸、心前区不适、头部强烈搏动感（心搏量增多）,可有心绞痛（舒张压下降）,晚期出现左心衰竭的表现,体 征,心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,血管征（脉压增大）：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征。,典型杂音,21,辅助检查,胸片：左室大呈靴型心、主A扩张、主A弓突出，搏动明显,心电图：电轴左偏，左室肥大劳损，可有心律失常。,超声心动图：M型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象。,22,心力衰竭,心律失常,栓塞,感染性心内膜炎,风心病常见并发症,23,瓣膜病的治疗,内科治疗：术前过渡,强心利尿,预防及治疗风湿活动,并发症的治疗,外科治疗：根本措施。瓣膜置换或成形术,应在发生不可逆左室功能损害之前进行。,介入疗法：二尖瓣分离术,24,适应症：单纯MS,手术方式：经皮球囊扩张术（PBMV）,优点：及外科手术相比，创伤小，恢复快，并发症少。,要求：1）无血栓。,2）瓣叶活动度好没有明显钙化。,介入治疗,25,在病人的一处血管（如大腿）开一个小口，把导管由该处伸延到心脏内，通过导管用类似气球的仪器把狭窄的瓣膜扩大。,介入手术过程,26,瓣膜成形术：通过瓣膜交界分离或瓣膜修补，矫正心脏瓣膜狭窄或关闭不全的问题。,瓣膜置换术：通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。,手术治疗,27,手术治疗,瓣膜置换,瓣膜成形,28,生物瓣,双叶机械瓣,国产机械瓣,机械瓣,29,生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣）。优点：生物瓣血栓发生率低，不需长期抗凝。缺点：容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，寿命一般15年左右。再次手术率较高。（未孕年轻女性，建议应用生物瓣）,机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。优点：机械瓣耐久性好，使用寿命长。缺点：但有血栓栓塞危险，需要终身服药抗凝。（房颤患者建议应用机械瓣）,人工瓣膜,30,术后并发症观察及处理,感染性心内膜炎,瓣周漏,机械瓣卡瓣,心律失常,心衰,血栓形成及栓塞,抗凝过量引起出血,31,感染性心内膜炎,病因：早期围术期污染，晚期来源于患者康复后菌血症。,临床表现：发热，每天相对固定的时间畏寒后高热 ；杂音性质改变；脾肿大，白细胞增多。,处理：抗生素治疗；支持疗法；抗凝治疗；手术治疗。,32,瓣周漏,病因：瓣环组织的病理改变、外科缝合技术不当、人造瓣及瓣环大小不匹配、术前或术后的心内膜炎、结缔组织疾病。,临床表现：心功能不全、人造瓣膜关闭不全、溶血性贫血。,处理：小的瓣周漏保守治疗；严重者手术治疗。,33,机械瓣卡瓣,病因：瓣口血栓、赘生物、腱索及乳头肌卡入机械瓣,临床表现：机械瓣无法正常启闭，心房或心室内血液无法通过瓣口进入相应心室或动脉。患者可因循环骤停而出现阿-斯综合症死亡,处理：手术治疗。,34,术前护理,治疗：强心、利尿、补钾、扩血管。改善心功能。,卧位：采取半卧位，减少静脉回流，改善心功能。,饮食：低盐饮食（盐23g/天），减轻心脏负担。,生活：充分休息，避免受凉。患感冒、发烧要及时 用抗菌素控制感染。,练习咳嗽预防术后肺部并发症，训练床上排便,大于50岁以上者可做冠脉造影,心理护理,35,维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率80100次/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。,调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压。,术后护理,36,术后护理,注意心率、心律的变化。 严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房颤、室早、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。,维持电解质平衡。瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在4.55.0mmolL，注意补镁。,37,加强呼吸系统管理。术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。遵医嘱雾化吸入、体疗排痰。,观察尿量。如发现心率快、尿量少、颈静脉怒张等情况，遵医嘱应用强心、利尿药并记录尿量。,管路的护理：保持静脉输液管、胸腔引流管、氧气管等管道通畅，固定牢靠，防止扭曲、折叠、脱出。,术后护理,38,术后护理,刀口： 保持刀口敷料的清洁干燥，观察刀口渗血渗液情况，污染及时更换。,观察意识、瞳孔、肢体疼痛、皮肤颜色的改变、肢体活动情况，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼。,疼痛的护理,39,适量限制钠盐，每日以5克以下为宜。,进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐饮食。,少食多餐，不宜过饱，多吃水果和蔬菜。保持大便通畅，不可用力排便。,菠菜、胡萝卜、猪肝等食物富含VK1 ，可对抗华法林的抗凝作用，注意不可过多食用。,戒烟、酒。,饮食护理,40,术后早期进行床上活动，预防深静脉血栓形成。注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动，逐步增加活动量。如感到劳累或心慌气短应停止工作，以免发生心衰。,房颤的病人不宜作剧烈活动。避免劳累。,保证良好的睡眠质量。,休息和活动,41,观察药物疗效及副作用。,1.长期使用洋地黄制剂者，每日同一时间服药，在使用前测脉搏，若脉率60次/分，应停药。当发现恶心呕吐、腹痛、黄视、心律失常等毒性反应时，应及时报告医生并停药。,2.长期使用利尿剂如速尿、氢氯噻嗪等，应注意补钾，多食含钾高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。,3.抗凝药物,术后护理,42,手术后抗凝药物,43,抗凝药物,常用抗凝药物：华法林（干扰Vitk依赖因子、前体合成）等,抗凝目的：1.预防血栓,2.保证人工瓣膜的正常功能,检测指标：PT：1828 s,44,手术后抗凝要求,瓣膜成形：3-6个月,生物瓣膜置换：3-6个月,机械瓣膜置换：终身抗凝,记住服药时间要固定哦！,45,观察出血倾向,服用抗凝药物期间，定期化验及时调节药物剂量，注意观察有无出血倾向。,鼻腔出血,牙龈出血,皮下瘀斑,经血过多,黑 便,46,做好长期及疾病作斗争的思想准备。,保持乐观、稳定的情绪，学习自我放松技巧，如深呼吸法、静默法等。,心理护理,47,尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以免诱发风湿热。防寒保暖，预防感冒。,在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，应告诉医生病史，以便于预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后2-4个月手术摘除扁桃体。,心功能、级育龄妇女不可妊娠。,出院指导,48,当出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转，或出现腹胀、纳差、下肢水肿时，应及时就诊。,切口多在术后78天愈合，术后15天即可淋浴 ，避免受凉，搓擦伤口，浴后消毒伤口；若发现伤口渗液、红肿需至医院就诊；胸骨愈合需3个月左右，应注意姿势正确，避免“鸡胸”发生，胸骨固定钢丝可不取出，但不能行MRI检查。,出院后13个月复查。,出院指导,49,THANKS,50,