围产期精神障碍

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科领域内,抑郁的识别和治疗,章浩明 副主任医师,1,抑郁症的现代概念,是一类十分常见的精神障碍。,病因复杂，多数与社会心理因素有关。,心境障碍以动力缺乏为核心症状，伴有认知活动和躯体功能障碍。,发病形式多样，早期治疗预后良好。,社会功能缺陷与治疗是否彻底有关。,抑郁症是可以早期预防的。,药物治疗可以早期起效，是可以痊愈的。,2,抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍,？,抑郁障碍的发病率,抑郁障碍的危害,综合医院对抑郁障碍的识别率,综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因,女性易发生抑郁障碍的时期,3,临床医生对抑郁的识别率,抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担,在综合医院中大约十分之一的门诊病人和三分之一的住院病人患有抑郁障碍,综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别率低于50,综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊,4,抑郁症的识别率,很多情况下，抑郁症没能被识别,抑郁症在综合性医院中被正确诊断的比例,48%,被正确诊断,52%,未被正确诊断,( WPA / PTD , 1997),5,抑郁障碍识别率低的原因,临床医师对抑郁障碍认识不足：,抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系不大,患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解的,由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈,缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训,6,抑郁障碍识别率低的原因,抑郁障碍的特点隐匿性,抑郁障碍往往伴有躯体的疾病,抑郁患者往往以躯体症状为主诉,7,抑郁障碍识别率低的原因,医疗模式的特点：,医生往往注重对躯体症状寻找原因或治疗方法而忽略了病人的心理状态,过去的医疗模式都是单一诊断原则，一旦作出了内科或其他科某些疾病的诊断，便忽略了抑郁问题,8,抑郁障碍识别率低的原因,病人对抑郁障碍有错误认识：,担心泄露自己隐私,否认有抑郁障碍,抑郁障碍是精神病，不光彩,相信自己可以对付症状不愿治疗,往往容易接受其他疾病的诊断而不愿意接受抑郁障碍的诊断。,9,女性抑郁障碍的特点,发病率为男性的2倍,好发时期,青春期,经前期,产后哺乳期,绝经期,10,妇产科伴有抑郁的常见疾病,神经性厌食,闭经或月经不调,不育,经前期紧张症,绝经期综合征,手术后（全宫双附件切除术）,恶性肿瘤,注：任何疾病均可和抑郁症并存,11,69%,主诉躯体症状,一个国际性研究中，1146名求助于通科医生的抑郁患者，69%在首次求医时主诉躯体症状,1,另一个在通科进行的研究中，76%被诊断为抑郁/焦虑的患者着重申诉“躯体表现”,2,其它,躯体症状往往是抑郁症患者首次去综合医院求医时的主诉,12,围产期发生抑郁症的危险因素,激素改变,心理压力 可能的角色、职业等改变,夫妻关系改变 性生活、情绪困扰等,头胎的危险性更大,丈夫和父亲的角色焦虑影响妻子,13,抑郁障碍的高危人群,反复就诊,全身不适，往往多系统症状同时出现，如：,神经系统：失眠、多梦、头痛；,心血管系统：胸闷、胸痛、心慌等；,消化系统：食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等；,反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情；,曾经使用各种常规治疗药物，但效果均不佳,14,抑郁障碍的高危人群,经常抱怨躯体不适、慢性疼痛；,工作压力大；,生活中不良事件出现，如：婚姻问题、亲人去世、退休下岗等；,患有慢性疾病，如：中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等；,以前有抑郁发作史。,15,围产期抑郁的三种情况,怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情加重或复发,怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后,产后才出现的抑郁症，以前一切正常,本讲座主要讨论后两种情况,16,历史和发展,Hippocrates最早提出产后精神错乱概念,20世纪初, Bleuler and Kraepelin分别描述了产后精神病状态,DSM-II（1968）包含了Psychosis with childbirth (294.4),但是DSM-III和ICD9取消了该诊断,17,流行病学国际,妇女抑郁症的终身发病率是男性的两倍，原因可能是环境而不是内分泌和遗传(Jenkins and Clare, 1985),结婚和生产的妇女的抑郁症患病率高于结婚没有生产的妇女(Bebbington et al., 1991),产后抑郁障碍的发病率和住院率提高是一个公认的事实(Hamilton, 1962),产后抑郁障碍患者50在妊娠期就已经出现抑郁症(Gotlib et al., 1989),18,流行病学国内,浙江贺晶等（2000）报告产后抑郁障碍的发生率为,37.14%(78/210),其中轻型为,91.03%(71/78),中型为,8.97%(7/78),。,10 48%(22/210),的产妇患有焦虑症状,天津屠青等（2001) 报告产后抑郁障碍的发病率为10.2%(47/463),并随年龄的增高而升高(2=18.52,0.01),上海仇剑岑（2001）等报告，产后抑郁的发生率为23.08,青岛徐风森等（2003）报告,产后抑郁障碍发生率为57.1%,19,围产期抑郁症的病因,遗传(OHara et al., 1991),营养(Gotlib et al., 1991),人格因素(Boyce et al., 1991),社会文化因素(Stern and Kruckman, 1983),夫妻关系(OHara, 1985),20,妊娠期相关精神障碍,部分妇女在妊娠初期焦虑是显著的，关注点不同,早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注,后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形,妊娠期抑郁症发生率不高，对原有精神病的影响：多数缓和，部分恶化,尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自杀的危险性非常低相当正常人群的1/20(Appleby,1991),妊娠期伴发抑郁症的风险因素,个人或家族病史，情绪不稳，婚姻扰乱，缺乏家庭或社会支持,21,围产期药物治疗指南,参考以下因素,疾病的严重程度，对母体和胎儿健康的威胁,用药对生育的安全性,病人承受症状的能力,医患充分合作，权衡得失,治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定：,当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的抑郁障碍，应使用抗抑郁剂。如果可能，在妊娠头三个月期间应避免使用药物，如果必须服药，新生儿应被监测,22,三类产后精神障碍,产后心绪不良（maternity blues）,产后抑郁障碍（Postpartum Depression 或,Postnatal Depression,）,产后精神病,（puerperal psychosis ）,23,产后精神障碍,产后精神病,患病率1/5001000次分娩,风险因素：初产，家族或个人病史，低社会阶层,表现为躁狂抑郁发作或精神分裂症,药物治疗和心理治疗,产后精神病的发病率低，一般需要精神病专科治疗。,本文重点介绍产后心绪不良和产后抑郁障碍,24,产后,心绪不良,（又译做：产后忧郁、产后抑郁症状、产后情绪低落）,（maternity blues ）,25,产后,心绪不良,发生在产后数天，患病率为26% (OHara et at, 1990) 到85% (Stein et at, 1981) ，变异可能是诊断标准不一致,南京1991：106名产妇，70名患病，占65,经前期紧张患者多发(Nott et at, 1976),既往有妇科疾病的患者多发(Gard et at, 1986),经常有神经质高分 (Kendell et at, 1984),妊娠三期出现抑郁者，极有可能发生产后心绪不良(Harris et al., 1994),母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(Cox et al, 1982),医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(Pop et al., 1995),26,激素与产后心绪不良,由于产后心绪不良与体内激素变化的高峰一致，所以这方面的研究比较充分,关于雌二醇、黄体酮、催乳素的研究很多，但是结果不一致，可能因为样本不同、采样方法不同、或者根本就不是单一的生物学原因(George and Sandler, 1988),(Harris et al., 1994) 等发现产后情绪抑郁量表得分与产前和产后唾液中的黄体酮浓度有中度相关,27,产后心绪不良,生物学和心理社会因素共同作用,尽管具体的作用方式还不十分明确，很可能与激素水平的改变有关,心理社会因素，例如神经质、生活事件、社会适应、人格和家庭的抑郁症历史，都会显著影响疾病的发生和发展(OHara et al., 1991),产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁障碍(Glover et al, 1994),28,产后心绪不良小结,产后心绪不良，Maternity Blues,患病率因诊断标准而异（2685）,产后37天起病，第5天达高峰，14天内消失,症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠、食欲不振，易激动。,症状轻微，一过性，1/10可发展加重,一般无需用药，心理治疗,29,产后抑郁障碍,（Postpartum Depression 或,Postnatal Depression,）,30,产后抑郁障碍,一般认为产后抑郁障碍的发病率在1015(Kendell,1985,，O,Hara和Swain,1996,),产后和一个月的抑郁障碍月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。,产后抑郁障碍是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响,然而，高于50%的产后抑郁障碍的病例没被发现(Briscoe,1986)。,产后抑郁障碍可以用Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)自评量表评定(Cox et al., 1987)。此量表也可以在妊娠期预测产后抑郁障碍,31,产后抑郁障碍,产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于产后抑郁情绪（maternity blues）和产后精神病（puerperal psychosis ）之间。,一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内,妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素。,尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的。,产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年,32,产后抑郁障碍的危险因素国际,心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。,早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar,1994)。,文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。,33,产后抑郁障碍的危险因素国内,心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。,早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar,1994)。,文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。,34,母亲的负担,做父母意味着辛苦的劳作。正常,5,周内的孩子,24,小时要进食,4,10,次，每次需要,5,90,分钟,这么大的孩子每天平均要哭,90,分钟（,30,300,分钟）,一个孩子需要更换,4000,5000,次尿垫,(Oakley, 1976),大多数的照顾和关注来自母亲,(Romito, 1990),。,此外，相当一部分的母亲还要承担其他家务，也许还要照顾其他的孩子,35,社会支持的重要性,多项前瞻性研究发现，产后抑郁障碍的危险因子包括婚姻不满、与孩子有关的困难，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子闹脾气等,(Gotlib et al., 1991; OHara et al., 1991),丈夫对妻子的帮助也许是最重要的支持,(Romito, 1989),丈夫一般对妻子产后的帮助要少于怀孕期间的帮助,(Oakley, 1980),缺乏丈夫和社会的支持，偶然发生的生活事件都可以成为病因,(Whiffen, 1988; OHara et al., 1991),没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因素(Cox,1996),36,避孕药的影响,产前没有服用避孕药妇女产后,18,个月随访发现抑郁症的发病率最低,(Alder and Cox, 1983),原因可能是这些妇女的内分泌和激素最接近正常，产后月经恢复也最快,相反，产前服用避孕药会增加产后抑郁障碍的发病率,37,产后抑郁障碍的表现,失眠，早醒，食欲下降,情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦虑,否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀子念头,缺乏恰当的母爱行为,记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力,发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落(Upadhaya等,1989),不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪,特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念,特别危险：杀害婴儿，母婴自杀,38,抑郁的症状分布,动力缺乏症状,躯体症状,焦虑症状,抑郁心境,缺乏精力,迟滞,缺乏兴趣,无乐趣,绝望,无助,无价值,自罪感,激越,焦虑,紧张,不安,恐惧,强迫,责备他人,疼痛,厌食,便秘,恶心,胸闷,疲乏,睡眠障碍,39,产后抑郁障碍的诊断,产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同,临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己的健康，伴发典型的植物神经症状,产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年,工作、学习、社交能力受损,排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、心境障碍和物质滥用等,40,抑郁症核心症状的询问方法,是否在两周大部分时间存在下列症状：,情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚至感到痛苦？,兴趣和愉快感减退或丧失：,与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的 活动和爱好(如运动、电视、音乐、交往、逛街、旅游等)，是否较前被动？,参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？,41,抑郁障碍的识别,望（观察）,：,步态：走路快慢,表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞、面无表情,外表：疏于打扮,语调：平淡、反应迟钝,行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐立不安、长时间保持一个姿势不变,42,抑郁障碍的识别,闻（听）：,表示关心，尽量使患者放松，说出主要的问题,仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切入点,促进：,“继续”,“还有什麽”,43,抑郁障碍的识别,问：由浅入深、有表及里,你睡眠怎麽样？有没有早醒？,你吃饭怎麽样？,你觉得累吗？,你每天下班干什麽？,你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？,你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？,你有没有觉得活着都没意思？,你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法吗？,44,抑郁障碍的识别,切：诊断,症状学诊断,症状,持续时间,自杀的评估,45,抑郁障碍的评估工具,抑郁自评量表：,Zungs,抑郁自评量表,贝克抑郁自评量表（BDI21）,抑郁自评量表（SDS）,焦虑抑郁自评量表（HADS）,抑郁他评量表：,汉姆登抑郁量表（HAMD）,注：不能靠量表来诊断抑郁症,量表只能用来衡量病情严重程度,46,自杀的评估,如果患者除了妇科疾病外合并有抑郁的症状，就应该诊断抑郁障碍,一旦抑郁障碍诊断成立，应仔细评估患者自杀的危险性,6070的抑郁患者有自杀的想法,1015的抑郁患者发生自杀行为,自杀成功占自杀行为的二十分之一,一旦诊断抑郁障碍，应积极予以治疗,47,家族史、既往史和个人史,阳性抑郁症家族史可以增加产后抑郁障碍的危险性(OHara et al., 1991)；,产妇既往抑郁症病史可以使产后抑郁障碍的患病率达到30，如果考虑没有识别的病历，患病率可以达到50(Ramsay, 1993),母乳喂养、生产年龄与产后抑郁障碍的关系不明确,48,产后轻躁狂与产后抑郁障碍,有大约,10,的妇女可以在产后马上或很快出现轻躁狂症状（情绪升高），持续一周左右,这种轻躁狂可以与抑郁情绪共病，而且相互独立存在，可以用自评量表识别,(Glover et al., 1994),该量表分增高与,6,周后发生抑郁症关系显著，这种情况在双相障碍患者比较常见,49,产后抑郁障碍的后果,产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康的损害(Ballard和Davies,1996),越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴儿有不良影响，包括损害认知功能，情感联络困难和行为问题,4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生的男孩子(Murray和Cooper,1997)。,50,何时需要转院,症状较重有自杀倾向者,躯体疾病已经好转但抑郁恶化者,抑郁患者有自杀和精神病家族史者,复发性抑郁且症状较重者,抑郁伴有妄想和幻觉者,标准抗抑郁治疗效果较差者,51,明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗,建立良好的医患关系,选择恰当的治疗方案，心理治疗 药物治疗,经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难）,药量要足，疗程要充分,监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗,注意预防自杀的发生,大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）,产后抑郁障碍的治疗原则,52,抑郁障碍的治疗目标,治疗,减轻,/,消除,症状、体征,使复发的危险,减少到最低程度,恢复角色功能,53,抑郁障碍的识别和治疗,作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？,抗抑郁治疗的方法,常用的抗抑郁药物,抑郁障碍的治疗策略,如何提高患者的依从性,何时需要转院,54,抑郁障碍的治疗方法,躯体治疗-治疗器质性疾病,心理治疗-用于抑郁早期和恢复期,药物治疗-目前应用广泛,电休克治疗-用于难治性抑郁,55,高效,起效迅速,安全性高，副作用轻微,依从性高,无过度镇静,不成瘾或依赖,费用经济,及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗,对治疗药物的要求,56,治疗抑郁障碍的药物,三环类,四环类,单胺氧化酶抑制剂,选择性五羟色胺再摄取抑制剂：百优解,其他：文拉法欣,57,治疗抑郁障碍的药物,选择性五羟色胺重摄取抑制剂,（SSRIs）特点：,安全，副反应小，耐受性好，依从性好,疗效稳定，约6065,镇静作用较弱,迅速缓解症状，激活内在动力,半衰期长，服药方法简单，每日一次给药,无需调整剂量,58,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药,药物的选择必须兼顾患者的其他疾病,选择药物时应考虑患者的个体差异,哺乳妇女不应服用锂盐,对治疗效果不明显患者的处理,调整治疗方法,(,剂量、合并用药、换药等,),有选择地邀请精神科专家会诊处理,59,产后抑郁障碍治疗和预后,药物治疗,抗抑郁药应足量并应用1216周。,在妊娠期患抑郁症或既往有产后抑郁病史者，产后立刻予预防性抗抑郁药是有益的。,产后抑郁的预后,未经治疗的病例可迁延数月到数年，从而导致母婴连接和婚姻适应的困难以及下一代的行为、认知和社会问题,急性抑郁障碍预后良好，病人对治疗反应好,60,激素的检查和治疗,对所有的甲状腺抗体阳性的抑郁症状增加的妇女进行长达8个月的产后随访，强化了甲状腺功能紊乱与早期发病的产后抑郁障碍之间的联系(Harris等,1992),尽管，在产后抑郁障碍治疗中，雌激素优于安慰剂(Gregoire等,1996)，但无证据表明，患该病的妇女有孕酮和雌激素的缺乏。,对产后抑郁障碍病人进行甲状腺功能的检查是有用的。,61,产后抑郁障碍的预防,与生产及产后时期一样，产前妇女应接受感情支持性的治疗(Holden,1994),集中于准备和适应新生儿实用性建议的产前指导，可减少产后6-8周产妇经历的情绪混乱(Gordon和Gordon,1960),近来的对照研究并没发现在患有对产后抑郁障碍易感的妇女被随机分到可得到额外产前支持的小组，与只得到通常产前照料的对照组之间在结局上的任何差别(Stamp等,1995),目前证据提示，为预防产后抑郁障碍，在产前、围产期、产后，提供实用的信息支持及情感支持是重要的,62,产后抑郁障碍小结,产后抑郁障碍,一般为中度抑郁，患病率1015,产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年,风险因素：心理社会应激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史,症状：落泪、悲伤、情绪不稳、罪恶感、厌食、睡眠障碍，疲乏、易激动、应付婴儿不当等,早期发现至关重要,药物治疗和心理治疗,63,谢谢,64,