心包疾病幻灯精讲

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 包 疾 病,七、心包,外层：纤维心包,内层：浆膜心包,脏层,壁层,心包腔,（一）组成,（二）心包窦,横窦,斜窦,概况,按病因：,原发感染性,心包炎症,非感染性,心包炎,(,肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）,按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等,第一节,急性心包炎,（,Acute pericarditis),病 因,causes,急性非特异性,感染,：病毒、细菌、真菌等,自身免疫性,：风湿热、系统性红斑狼疮等,肿瘤,：原发性、继发性,代谢疾病,：尿毒症、痛风,物理因素,：外伤、放射性,邻近器官疾病,：急性心梗、胸膜炎等,病理解剖,炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性,/,弥漫性,1,、纤维蛋白性（干性），,2,、渗出性（湿性）,：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，,3,、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，,4,、愈合后,心包可残存局部细小斑块,/,心包普遍增厚,/,机化，钙化缩窄性心包炎，,病理生理：,渗液急速,/,量大,心包腔压力心室舒张受限心室舒张期充盈 心搏量，,代偿：,VBP,、心肌收缩、,HR ,、小,A,收缩等，,失代偿：,代偿衰竭,BP,、心排量 循环衰竭休克，心包填塞；,心包填塞时，深吸气脉搏明显,/,消失,奇脉，机制：,A,、胸腔内负压肺血管容量明显 ,LV,舒张期充盈 心搏量，,B,、,RV,充盈，体积增大,VS,向后移位,LV,容积，,C,、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力 ,LV,充盈 心搏量。,本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。,这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。,显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。,临床表现,纤维蛋白性,心包炎,症状：,主要症状：,心前区疼痛,为多见，且常是主要症状,疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性,与,呼吸运动有关,，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重,可放射,至颈部、左肩部、左臂等,体征：,心包摩擦音,为典型体征,与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的,双相音,积液增多时摩擦音消失,临床表现,渗出性,心包炎,症状：,呼吸困难,是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，,或,压迫症状,：干咳、声音嘶哑，吞咽困难,体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，,心包积液征,（,Ewart,征）；听诊：,心包叩击音,收缩压降低,，舒张压变化不大，,脉压变小,；心脏压塞严重时可出现奇脉,大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿,临床表现,心脏填塞,cardiac tamponade,快速,时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升,较慢,时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等,急性心包填塞,正常心包内液体量：,50ml,，,25,35ml,心包液量：,100,150ml,，对血液循环无明,显影响,对血液循环的影响取决于：,心包积液速度，快速积液，积液量相对,较少（,100,250ml,）也可引起心包填塞,积液量，积液增加速度缓慢，积液大于,1000ml,可不发生心包填塞。,辅助检查,examinations,一、化验检查,取决于原发病,，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等,二、,X,线检查,渗出性心包炎有价值,：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象,影像学检查,examinations,三、心电图,ECG,：,ST,段抬高,：除,aVR,、,V1,导联外，所有导联,ST,段呈弓背向下性抬高，,T,波低平及倒置,：一至数日后，,ST,段回到基线，出现,T,波低平及倒置，,P-R,段压低,：除,aVR,、,V1,导联外,P-R,段压低，,QRS,低电压,，大量积液时可见,电交替,，,无病理性,Q,波,，常有窦速。,实验室检查,四、超声心动图,液性暗区,心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移,五、心包穿刺：,可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状,心包积液分级,微量心包积液 仅房室购附近，量,30,50ml,，无回声区前后径,2,3mm,少量心包积液 量,50,200ml,，后壁心包无回声前后径,5mm,，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。,中等量心包积液,200,500ml,，右室前壁与胸壁间,5,10mm,，左室后壁与肺组织间,10,20mm,。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区,大量心包积液,500,1000ml,心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于,15mm,，左室后壁之后大于,20mm,，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。,常见心包炎的鉴别及治疗,急性非特异性,结核性,化脓性,肿瘤性,心脏损伤后综合征,病 史,上感史，起病急，常反复发作,伴原发结核表现,伴原发感染病灶，或败血症表现,转移性肿瘤多件,有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作,发热,持续发热,常无,高热,常无,常有,心包摩擦音,明显，出现早,有,常有,少有,少有,胸痛,常剧烈,常无,常有,常无,常有,常见心包炎的鉴别及治疗,急性非特异性,结核性,化脓性,肿瘤性,心脏损伤后综合征,白细胞计数,正常或增高,正常或轻度增高,明显增高,正常或轻度增高,正常或轻度增高,血培养,+,心包积液量和超声改变,较少，心脏正常,常大量，液体内飘动光带，大量时才右室壁塌陷，心脏正常,液体内见光点，光带，不易飘动，心包粗糙，中量积液易出现心室壁塌陷较多,大量,一般中量,性质,草黄色或血性,多为血性,脓性,多为血性,常为浆液性,常见心包炎的鉴别及治疗,急性非特异性,结核性,化脓性,肿瘤性,心脏损伤后综合征,细胞分类,淋巴细胞较多,淋巴细胞较多,中性粒细胞较多,淋巴细胞较多,淋巴细胞较多,细菌,无,有时找到结核杆菌,化脓性细菌,无,无,治疗,非甾体抗炎药,抗结核药,抗生素及心包切开,原发病治疗心包穿刺,糖皮质激素,第二节,缩窄性心包炎,(Constrictive Pericarditis),此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于,结核病,或者,急性化脓性心包炎,治疗不彻底造成,Main Points,缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。,病因,：继发于急性心包炎，结核性最常见,临床表现：,症状,：呼吸困难、乏力、上腹胀满等,体征,：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿,心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小,Main Points,实验室检查：,X,线：心影偏小,，左右心缘变直，上腔静脉扩张,ECG,：低电压，,T,波低平、倒置,超声心动图：心包增厚，室壁运动减低,等,右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线,治疗：及早心包切除,四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形,5.CT,和,MRI,可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋,CT,和,CMR,均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。,项目,缩窄性心包炎,限制性心肌病,疲劳和,RD,吸气颈,V,扩张,心尖搏动,奇脉,MV/MV,杂音,舒张期心音,X,线,心电图,收缩时间间期测定,逐渐发生，后期明显,有,常不明显,常有,无,心包叩击音,(S2,后,),心影增大，心包钙化,低电压，,T,、,P,波改变,正常,一开始就明显,无,常扪及,无,常有,病理性,S3S4,心影明显增大,Q,波，,AVB/,室内,B,异常,项目,缩窄性心包炎,限制性心肌病,UCG,A,显著扩大,舒张早期,MV,血流速度,彼此相反的心室充盈,血流动力学检查,LV/RV,舒张末压,RV,收缩压,RV,舒张末压,CT,心内膜心肌活检,毛地黄治疗反应,不常见,随呼吸变化明显,有,相差,5mmHg,小于,50mmHg,1/3 P,RV,压,心包增厚,正常,静脉压不变,常见,极小,无,相差,5mmHg,50mmHg,1/3 P,RV,心包正常,异常,静脉压下降,心包缺如,30,合并其他先天性心脏病。一般多左侧心包缺如，完全和右侧较少，可有胸痛，心律失常、栓塞、猝死、,x,线胸片示：心脏左移。,超声改变： 局部心室壁运动增强，局部外突，心脏扩大。,