心律失常药物治疗 方印

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常药物治疗,周蕾,/,方印,抗心律失常药物分类,分类,作用机制,药物,I,钠通道阻断剂,Ia,中度抑制,0,相除极，减慢传导，延长复极,奎尼丁、普鲁卡因胺 、丙吡胺,Ib,轻度抑制,0,相除极，缩短复极,利多卡因,、妥卡尼,Ic,明显抑制,0,相除极，明显减慢传导,，,对复极作用,轻,微,氟卡尼、,心律平,、莫雷西嗪,II,-受体阻滞剂,普奈洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,III,钾通道阻滞剂,延长复极,胺碘酮,索他洛尔,伊布利特,多菲利特,IV,钙通道阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓,其他,嘌呤激动剂,腺苷,洋地黄制剂,地高辛、西地兰,窦房结抑制剂,伊伐布雷定,利多卡因,负荷量：50,100mg ，2-3min内静推完，必要时5,10min后重复，最大不超过300mg,维持量：1-4mg/min,1g（10支）+NS 250mL/ ivgtt,老年人、心衰、心源性休克、肝肾功能不全者减量,连续应用24,48h应减量,不良反应：,言语不清、意识改变、眩晕、肌肉抽搐、舌麻木、心动过缓、低血压,美西律,100,150mg po tid,心源性休克,、,或度房室传导阻滞，病窦综合征者禁用,不良反应：,胃肠道不适：恶心、呕吐等,神经症状：头晕、震颤 (最先出现手细颤) 、共济失调、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠,普罗帕酮,70mg ivp，10min内缓慢推完，单次最大不超过140mg,无效者10,15min后重复1次，总量不超过210mg,心动过速终止后停止注射,中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、心动过缓、室内传导阻滞、肝肾功能不全者相对禁忌,不良反应：,室内传导阻滞加重，QRS增宽,诱发或加重心衰,口干、舌唇麻木,头痛、头晕、恶心,口服：150mg tid，房颤发作时顿服450-600mg,美托洛尔,5mg+NS 5mL/ivp，5min推完，间隔5min可重复1次，最大不超过10-15mg（5mg-5mg-5mg）,支气管哮喘、COPD、心衰失代偿、低血压、预激伴房颤/房扑者禁用,不良反应：,低血压、心动过缓、诱发或加重心衰,口服：,酒石酸美托洛尔 25mg/片；bid po； 最大200mg/天,琥珀酸美托洛尔 47.5mg/片；qd po；最大190mg/天,比索洛尔,适应症、禁忌症及不良反应同美托洛尔,5mg/片,qd po,最大剂量10mg/天,比索洛尔 2.5mg（半片）,琥珀酸美托洛尔 47.5mg（一片）,酒石酸美托洛尔 50mg（两片）,艾司洛尔,半衰期 9min,负荷量：0.5mg/kg ivp，1min内推完,维持量：0.05mg/kg/min ivgtt 4min,5min末无效可重复负荷量后继以0.1mg/kg/min静滴,每重复1次，维持量增加0.05mg，最大不超过0.2mg/kg/min,连续静滴不超过48h,禁忌症和不良反应同美托洛尔,胺碘酮,负荷量：150mg+GS 10mL/ ivp，10min推完,维持量：1mg/min,6h，0.5mg/min,24,72h；,600mg(4支)+GS 500mL / ivgtt,总量2.2g/d，静脉维持不超过4,5d,心肺复苏时：,300mg稀释后快速静推，再以最大能量电除颤,若循环未恢复，再追加150mg稀释后快速静推,若循环恢复，改用维持剂量,口服：0.2g tid 5-7d；0.2g bid 5-7d；0.2g qd 维持,胺碘酮,QT间期延长、低血钾、心动过缓、低血压者慎用或禁用,不良反应：,低血压、心动过缓 QT间期延长,静脉炎 肺间质纤维化,肝功能异常 角膜微粒沉着,甲状腺功能异常 皮肤蓝灰色改变,伊布利特,成人体重60kg，1mg稀释后静脉推注10min,无效,者，,10min后,重,复同样剂量,最大累积剂量2mg,成人体重0.55s、低钾、低镁、肾功能不全者慎用或禁用,不良反应：,与-受体阻滞剂作用相关,致心律失常作用：剂量大、低钾、QT延长、严重心脏病变,维拉帕米,静脉：,5mg+NS 10mL/ivp 5min内推完，无效者每隔15-30min重复510mg，累积量不超过30mg,口服：,缓释片 240mg po qd,平片 80160mg po tid,可用于左室特发性室速、室早,禁忌：,预激综,合征伴心房颤动,/,心房扑动,收缩功能不全性心力衰竭,伴有器质性心脏病的室性心动过速患者,地尔硫卓,静脉：,10mg+NS 10mL，10min推完，无效者10min重复1次，再无效者10min后静脉维持 30mg+NS 100mL/ ivgtt（10mg/h）,口服：,合心爽 30mg po tid,合贝爽 90mg po qd-bid,禁忌症和不良反应同维拉帕米,腺苷/ATP,腺苷：,6mg 弹丸式注射，然后用生理盐水冲洗，单剂12mg,1-2min后无效，可再给予6-12mg,ATP：,5mg10mg15mg20mg,支气管哮喘、预激、冠心病、窦房结或房室结功能障碍者禁用,不良反应：,面部潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适,窦性停搏、房室传导阻滞,支气管痉挛,西地兰,未口服地高辛者，0.4mg+ GS 20mL/ivp，10min推完,无效者，0.5h后再推0.4mg,若无效，0.5h后再推0.2mg,最大剂量1.2mg,已口服地高辛者，首剂0.2mg ivp，之后酌情追加,起效慢，控制心室率作用弱,不良反应：,心动过缓,洋地黄中毒,硫酸镁,25% MgSO4 48mL+ GS 20mL/ivp 5-10min内推完,25% MgSO4 20mL+ GS 250mL/ ivgtt 0.5-1g/h,监测血镁和肾功能，若镁中毒则10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静推,腱反射减弱或消失，呼吸16次/分，尿量600mL/24h或25-30mL/h,不良反应：,低血压,中枢神经系统毒性,呼吸抑制,窦性心动过速,治疗原发疾病：,贫血、发热、甲亢、休克、心肌缺血、心衰、缺氧等,去除诱发因素：,吸烟、喝酒、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等,停用相关药物：,儿茶酚胺类、阿托品、氨茶碱、甲状腺制剂等,药物治疗：,短期口服,-受体阻断剂,、,非二氢吡啶类CCB,、,伊伐布雷定,房性早搏,通常无需治疗,去除诱发因素,症状明显或房早触发房速时,镇静剂,-受体阻断剂,非二氢吡啶类CCB,普罗帕酮,房性心动过速,自律性房速,折返性房速,多源性房速,自律性房速,异位心房灶自发性4相舒张期除极速率加快,洋地黄中毒,心梗、心肌病、COPD、饮酒、代谢紊乱,无器质性心脏病,持续性或无休止发作，也可呈阵发性,自律性房速,非洋地黄中毒引起,减慢心室率：,阻剂、CCB、洋地黄制剂,转复窦律：,普罗帕酮或胺碘酮,洋地黄中毒引起,停用洋地黄,血钾不高时，,口服或静脉补钾,有高钾或不能补钾者，,选用利多卡因或阻剂,心率不快者，,仅停用洋地黄即可,折返性房速,多为阵发性,常伴有器质性心脏病,最常见于心房外科术后,治疗方法同房室结折返性心动过速,多源性房速,多见于患COPD或CHF的老年人,亦见于洋地黄中毒或低钾患者,氨茶碱和儿茶酚胺可增加其发生率,治疗：,治疗基础疾病，房速本身不需特殊处理,有症状者，,维拉帕米,和,胺碘酮,可能有效,其他抗心律失常药对减慢房率或室率常无效,补钾,、,补镁,有益,心房扑动,血流动力学紊乱,电复律,室率控制,血流动力学稳定, 48小时,食道、心房起搏 I, A,电复律 I, C,药物复律,伊布利特 IIa, A,普罗帕酮 IIb, A,索他洛尔 IIb, C,胺碘酮 IIb, C,抗凝+室率控制,地尔硫卓 I, A,维拉帕米 I, A,阻滞剂 I, C,洋地黄 IIb, C,胺碘酮 IIb, C,心房颤动急性期转律,血流动力学紊乱,急诊,直流电复律,心室率控制,心功能正常：,静脉用-阻滞剂或CCB,心功能不全：,静脉用洋地黄,未转窦律,器质性心脏病,静脉用胺碘酮,静脉用伊布利特、普罗帕酮,顿服,普罗帕酮450-600mg,择期,口服胺碘酮至负荷量8-10g,控制心室率：BB、CCB、地高辛,抗凝治疗,药物转复,直流电复律,是,否,是,否,直流电复律,心房颤动急性期抗凝,慢性心房颤动,阵发性房颤,急性发作处理同上,非急性发作口服普罗帕酮或胺碘酮预防,持续性房颤,抗凝+胺碘酮负荷后电复律,永久性房颤,心室率控制,阻滞剂,、,CCB,、,地高辛,交界性早搏,一般无需治疗,症状明显者，,阻滞剂,、,普罗帕酮,、,CCB,局灶性交界性心动过速,心动过速起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与,机制：自律性增高或触发活动,非常少见，带有原发或先天的性质，如发生于儿科患者先天性和手术后交界性异位心动过速,成年人的局灶性交界性心动过速通常是儿童时期“先天性交界性异位心动过速” 延伸到成年后的表现,多与运动或应激有关,，,比儿童型良性,患者心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺,或,室缺,局灶性交界性心动过速,心率110,250bpm，,窄Q,R,S或典型的束支传导阻滞图形,常常存在房室分离,，,但也可看到1：1逆传的现象,电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波(H波),治疗：,一般对,受体阻滞剂,有一定的效果,静脉注射,氟卡尼,可以减慢或终止心动过速,，,长期口服治疗也有一定的疗效,药物疗效不一致,，,导管射频消融可以根治,非阵发性房室交界区性心动过速,房室交界区组织自律性增高或触发活动,最常见病因为洋地黄中毒,下壁心梗、心肌炎、急性风湿热、低血钾、心脏手术、COPD,偶见正常人,QRS波形态与窦性相同，频率70,130bpm,起始和终止心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速,自主神经张力变化可影响心率,心房活动由窦房结或以为心房起搏点控制，可发生房室分离,洋地黄过量引起者，常合并交界区文氏传导阻滞，心律不规则,非阵发性房室交界区性心动过速,治疗主要针对基础疾病,常能自行消失，若患者耐受好，密切观察和治疗原发病,已用洋地黄者立即停药，不宜电复律,洋地黄中毒者，给予,钾盐,、,利多卡因,或,阻滞剂,治疗,其他患者可选用,普罗帕酮,或,胺碘酮,阵发性室上性心动过速,迷走神经刺激,药物治疗,直流电复律,食道调搏、心房起搏,射频消融,抑制房室结,腺苷、CCB、阻滞剂、洋地黄,抑制房室旁道和房室结,Ic类、III类药物,AVNRT急性期治疗,血流动力学紊乱者首选电复律,血流动力学稳定者首选迷走神经刺激,Valsalva法、诱导恶心、面部浸于冰水、按摩颈动脉窦、压迫眼球,药物治疗,首选ATP或腺苷,迷走神经刺激和腺苷治疗无效者，静脉用维拉帕米,静脉用普罗帕酮、地尔硫卓和阻滞剂也有效果,上述无效或伴有器质性心脏病、尤其有心功能不全者可用胺碘酮、洋地黄类药物,AVNRT,预防性治疗,口服,非二氢吡啶CCB,、,阻滞剂,、,地高辛,为常用药物,维拉帕米(480mg/d) 普萘洛尔(240mg/d) 地高辛(0.375mg/d)疗效相似,Ic类药物,为无器质性心脏病AVNRT预防复发的二线用药,III类药物,在器质性心脏病、左室肥大、心功能不全者使用,AVRT,O-AVRT,治疗措施同AVNRT,A-AVRT,首选,Ic类,和,III类药物,禁用,腺苷,、,ATP,、,II类,、,IV类,、,洋地黄,类药物,预防性用药：口服Ic类或III类药物,室性早搏,心脏结构正常的,室早,心脏病合并室性早搏,室性心律失常的分级,Lown分级:,0级：,无,I,级：,早搏,30次/小时,或1次/分钟,II,级：,早搏,30次/小时,或6次/分钟,III,级：多,源,性室早,IV,级a,：,成对室性早搏,，反复出现,IV,级b：,成串室性早搏（三个或以上）反复出现,V,级：,R on T,Lown分级的局限性,早搏的多少与病情不完全一致,早搏的复杂程度与预后不一定成正比,患者的预后主要与,下列有关：,有无器质性心脏病,心脏病的类型,心功能状况,非心脏病室早的治疗,原则上不用抗心律失常药物,，更不应静脉用药,治疗目的,：,去除诱因,、,改善症状,疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,对症状严重的非心脏病室早：,受体阻断剂,：对多数病人可首选,Ib类药物,：,美西律,Ic类药物,：心律平、莫雷西嗪,尽量避免使用,III,类抗心律失常药物,左后分支型室早可使用,维拉帕米,器质性心脏病室早的治疗,首先积极治疗原发病,去除诱发因素,抗心律失常药物的应用,器质性心脏病室早的治疗,I类药物,：,Ia类：基本不选用,Ib类：利多卡因、,美西律,副作用少,Ic类：心律平，疗效较好,副作用：,易引起心律失常,抑制心功能及传导系统,受体阻断剂：,尤其适用于冠心病,III类药：,疗效好,用于其它药物无效时,复杂而严重的室早,但副作用比较多,代表药：,索他洛尔、,氨碘酮,根据不同的心脏病及心功能选药：,心肌梗,死,合并室早的治疗,AMI早期频发室早可静脉用,胺碘酮,利多卡因,受体阻断剂,AMI,后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血,药物中首选,受体阻断剂,胺碘酮：可与,受体联合使用,避免使用I类抗心律失常药物,室性心动过速,发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速,由自发的,连续3个以上,的室早，或电生理检查诱发出,连续5个以上,的室早组成，频率,大于100次/分,90%见于器质性心脏病人,，10%发生于正常的心脏,室性心动过速分类,根据VT的形态,单形性,、,多形性,根据持续时间,持续性VT：,VT持续时间30秒或30秒但血流动力学不稳定,非持续性,VT,：,血流动力学稳定，时间30秒,临床常将二者合用,单形性持续性VT；单形性非持续性VT,多形性持续性VT；多形性非持续性VT,室性心动过速,治疗,血液动力学是否稳定,有无器质性心脏病及,心,功能,状态,室速的形态及QT间期,非持续性室速,无器质性心脏病,一般不是恶性心律失常的先兆,没有预后意义,注意纠正可能存在的诱发因素,一般不需特殊急诊处理,症状明显者可口服,受体阻滞剂,注意评价是否存在离子通道疾病,非持续性室速,有器质性心脏病,很可能是,恶性心律失常的先兆,纠正可能存在的,病因和诱因,口服,受体阻滞剂,可改善症状及预后,上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药,持续性单形性室速,有器质性心脏病,治疗基础心脏病、纠正诱发因素,血液动力学障碍：立即同步直流电复律,血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律,持续性单形性室速,有器质性心脏病,抗心律失常药,首选胺碘酮,静脉负荷量+维持给药,静脉应用3,4天,静脉应用同时可以口服给药,利多卡因,只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,持续性单形性室速,无器质性心脏病,特发性室速,大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜,电复律,右室流出道特发性室速,维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因,左室特发性室速,首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮,终止后建议患者行射频消融治疗,不间断室性心动过速,特殊类型的持续性室速,，,多数为持续单形性室速,可见于特发性室性心动过速,也见于结构性心脏病如心肌梗死后室速,也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起,室率120,160,bpm,血液动力学相对稳定,可维持数天或十余天不等,电复律也不能终止，一般药物治疗无效,其问可穿插出现1,2个窦性心搏，但窦性心律不能持久,不间断室性心,动过速,治疗,不,宜选用多种或过大剂量抗心律失常药,应用I,c,类药物或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理,只要血液动力学稳定，,胺碘酮,和,受体阻滞剂,联合治疗较安全,胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(,8,10g)，多数能终止室性心动过速发作,在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律,也可试用消融治疗,加速性室性自主心律,心率60,110bpm,常,见于急性心肌梗死再灌注治疗时,也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、,III,AVB,应用异丙肾上腺素后,少数患者无器质性心脏,病,心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗,如心室率超过100,bpm,，且伴有血液动力学障碍时按照室速处理，同时治疗基础疾病,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病,可蜕变为心室扑动或心室颤动,血液动力学不稳定,按室颤处理,血液动力学稳定者或短阵发作,鉴别,是,否QT,间,期延长,QT,间,期延长的多形性室速(尖端扭转性室速，TdP),QT,间,期正常的多形性室速,短QT,间,期多形性室速,QT间期正常的多形,性,室速,常见于器质性心脏病,合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者,处,现短阵多形室性心动过速，常是出现严重心律失常的征兆,治疗：,应积极纠正病因和诱因,偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服,受体阻滞剂,，一般不需静脉,用药,若室性心动过速发作频繁，可应用,受体阻滞剂,、,静脉使用胺碘酮,或,利多卡因,尖端扭转性室性心动过速,获得性长QT综合征,先天性长QT综合征,获得性长QT综合征,药物,：,某些抗心律失常药、,抗真菌药,、,甲硝唑、,三环类抗抑郁药,、二氢吡啶类钙拮抗剂、红霉素及其他大环内脂类抗生素,等,电解质紊乱,：,如低血钾、低血镁、低血钙,心脏本身疾病,：,心动过缓、心肌缺血、心功能不全等,也可为颅内高压、酗酒等所致,心电图明显QT间期延长,有间歇依赖现象,：,长RR间歇依赖的巨大T波或U波,RR,间期,越长，其后的T波或U波改变越明显，直至激发扭转性室速,获得性长QT综合征,治疗,纠正和消除病因,静脉补钾补镁,提高基础心率：,为临时起搏器前过渡,异丙肾 2,10 ug/min，心率维持于100-120 bpm,不用于先天性LQTS、冠心病、高血压患者,阿托品可用于房室结内阻滞的患者,起搏,治疗：,频率90,100 bpm,禁用Ia、Ic和III类药物,无需长期药物或装置治疗,有血流动力学紊乱者，按室颤处理,先天性长QT综合征,为少见的遗传性心脏疾病,典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常,少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常,心电图可见发作前QTU,间,期进行性延长，T、U波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见,先天性长QT综合征,治疗,减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等,避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱,先天性QT间期延长所致的TdP有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗,受体阻滞剂,可作为首选药物，急性期即可开始应用,通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂,量(静息心率维持50,60,bpm,),利多卡因,及,口服美西律,对,LQTS3,可能有效,外科手术：,左,侧星状交感神经切除,术,起搏治疗,ICD治疗,特殊类型的多形性室速,短联律间期的多形性室速,Brugada综合征,双向性室速,短联律间期的多形性室速,通常无器质性心脏病,有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解,无论单一或诱发多形性室速的室,早,均有极短联律,间,期(280300ms),血液动力学稳定者首选静脉应用,维拉帕米,终止发作,维拉帕米无效者，可选用静脉,胺碘酮,血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即刻电复律,口服维拉帕米,或,普罗帕酮,、,受体阻滞剂,预防复发,建议,植,入ICD,Brugada综合征,有,多形性室速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律,异,丙肾上腺素,可选用,植入ICD是预防心,源,性猝死的,唯,一有效方法,抗心律失常药治疗效果不好,双向性室速,常见于洋地黄中毒和,儿茶酚胺敏感性多形性室速,机制：,心室内两个异位起源点交替发出冲动或者冲动在心室内环形运动所致,根据RR间期规则与否，判定起源点数目：,RR间期规则：冲动来自一个起源点,RR间期不规则：冲动来自两个起源点,心电图：同一导联两种方向相反的宽QRS波，频率140-180bpm,治疗：,洋地黄引起者：,停药,，,补钾补镁,、静脉用,利多卡因,或苯妥英钠，,不宜使用电复律,积极治疗原发病,儿茶酚胺敏感性多形性室速,无器质性心脏病患者在应激情况下发生的多形性室速,典型者呈双向性室性心动过速，可进展为室颤,多见于青少年，静息心电图正常,发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律,血液动力学稳定者，首选,受体阻滞剂,植入,ICD是预防心,源,性猝死的有效方法,室扑/室颤,心肺复苏,电除颤,静脉用肾上腺素,对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注,胺碘酮,，之后再次电复律,在无胺碘酮或不适用时，可用,利多卡因,T,dP所致,者,，可静,脉用,硫酸镁,，,其他心律失常不推荐使用,室扑/,室颤终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因,可联合小剂量的,受体阻断剂,谢谢,