心脏标志物的临床应用进展

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,向各位 同道们学习,!,2020/11/3,1,心脏标志物的临床应用进展,解放军第,163,医院检验科,主任医师 肖创清,2020/11/3,2,心血管疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是工业化发达国家的主要疾病和死亡原因。在我国，冠状动脉疾病和脑血管病也已成为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。每年有数十万的患者因胸痛被送入医院，还有更多因其他症状入院的患者也有潜在心肌缺血的预兆。对出现胸痛或其他症状，疑为急性冠状动脉疾病的患者进行诊断是一项费时、耗资而且颇有难度的工作。,2020/11/3,3,由于心脏疾病的早期症状不典型而对患者造成的危害极大，因此，如果恰当地应用与心脏疾病发病密切相关的标志物，就能有助于对这些患者作出准确及时的诊断和治疗。这不仅可很大程度上减少患者在医院的滞留时间，也可有效避免漏诊误诊的发生，在很大程度上有助于有效利用医疗资源，减少总的医疗费用。本文对心脏生物化学标志物应用原则及其在心脏疾病中的具体应用作一概要的介绍。,2020/11/3,4,一、心脏生化标志物的临床应用,2020/11/3,5,什么是心脏标志物,(cardiac markers),心脏标志物,(cardiac biomarkers),：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤,(,异常,),及其严重程度，因而可以用作心肌损伤,(,异常,),的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志,心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,2020/11/3,6,1954,年,门冬氨酸氨基转移酶,(AST),作为首个心脏标志物被应用于临床，半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已在临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断依据。,2020/11/3,7,（一）反映心肌组织损伤的标志物,心肌损伤标志物已研究很久，然而标志物在临床上的运用及选择还没有规范到统一的标准，特别是对于心血管疾病能否做到及时确诊、早期治疗，乃是当前医学界的重要任务。在过去寻找心肌损伤标志物的工作中，人们往往会集中在寻求一些由于心肌坏死后释放出来的心肌特异酶或蛋白质。那么心肌梗死出现前它是先经过一可逆的缺氧阶段，如果只注意检查坏死损伤后释放的物质，难免忽视在发病后短时间内的心肌损伤病变。,2020/11/3,8,理想的心肌损伤标志物应该具有以下特性：,主要或仅存在于心肌组织，在心肌中 有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能估计梗死范围大小，判断预后。能评估溶栓效果。,2020/11/3,9,上世纪,50,年代前，医生依据临床症状、心电图变化诊断,MI,实验室无任何检验项目有助于诊断心肌梗死（,MI,）,保守治疗,2020/11/3,10,从,1954,年开始，实验室发现测定,AST,（,G0T,）有助于,MI,诊断,60,年开始测定总,CK,70,年代,CK-MB,达到高峰,当时曾将,CK-MB,定为诊断,AMI,”,Gold Standard,”,90,年代开始,酶学时代巳结束,心脏结构蛋白,(,肌钙蛋白,肌红蛋白等,),取代酶成为灵敏度,特异性更高的心脏标志物,2020/11/3,11,传统的心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶（,AST,）,肌酸激酶（,CK,）,肌酸激酶同工酶（,CKMB,）,乳酸脱氢酶（,LDH,）,2020/11/3,12,1.,天门冬氨酸氨基转移酶（,AST,）,急性心肌梗塞（,AMI,）后,68,小时，血中,AST,增高，,1824,小时到达高峰，,45,天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。,主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。,2020/11/3,13,2,、,LD,和,LD,同工酶,乳酸脱氢酶（,LDH,）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中,LDH,水平升高。,2020/11/3,14,LDH,增高主要见于急性心肌梗死,在诊断急性心肌梗死时，,LDH,水平的升高常于发作后,6-10,小时,2-3,天达高峰，,1-2,周恢复正常,.,病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶性肿瘤，骨骼肌病，有核红细胞骨髓内破坏（无效性造血），白血病等，,LDH,往往升高,2020/11/3,15,蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的病人。脑脊液中,LDH,总活力升高,若血清中未除尽血块溶血时血清,LDH,活性显著增高。,乳酸脱氢酶同工酶在急性心肌梗死发作早期，血清中,LD1,和,LD2,活性均增高，但,LD1,增高更早，更显著，导致,LD1/LD2,比值升高。因而,LD1/LD2 1,作为诊断心肌梗死的特异性指标。,2020/11/3,16,检测,AMI,时,LD,和,LD,同工酶的应用原则：,限制,LD,应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作,24h,后测定,LD,同工酶，作为,CK,MB,补充。,LD,出现较迟，如果,CK,MB,或,cTn,已有阳性结果，,AMI,诊断明确，就没有必要再检测,LD,和,LD,同工酶。,2020/11/3,17,3,、,CK,和,CK,同工酶,CK,分子是由两个亚基单位组成的二聚体，它的同工异构酶（同工酶）与,CK,具有相同的生物活性，但在结构上存在着一定差异，其由,M,和,B,单体结合而成的混合型同工酶（,CKMB,），主要存在于心肌中，正常人血清中,CKMB,含量低于总活性,5%,。,2020/11/3,18,肌酸激酶同工酶亚型表示,M,和,B,亚单位的羧基翻译后修饰，便产生,CKMB,的各种亚型。现可检出血清,CKMB1,和,CKMB2,两个亚型。,CKMB,亚型对诊断急性心肌梗塞具有更大的特异性。,测定血清,CK,的临床意义：,CK,是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后，,2-4,小时就开始增高，,24-36,小时达到高峰,3-4,天恢复正常。,CK,升高的程度与梗死的面积成正比。,2020/11/3,19,骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时,CK,活性可有轻度或中度增高。此外，急性脑卒中时在数天后血清,CK,活性升高，并可持续升高,10-14,天,生理性升高见于运动后,48,小时内、分娩、新生儿血清,CK,活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清,CK,活性升高。,2020/11/3,20,测定血清,CKMB,的临床意义 ：,CKMB 1972,年首次用于临床。急性心肌梗死后胸痛发作，血清中,CK-MB,于,4,小时升高,24,小时达高峰值，至,3-4,天恢复。,肌肉损伤或肌内注射时，在,CK,同工酶中可检出,CK-MM,。肌营养不良，多发性肌炎,CK-MB,活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，缺氧后,48,小时内脑脊液中,CK-BB,升高。,损伤心肌的心脏手术，可有一过性,CK-MB,活性升高，一般手术后,24,小时内恢复正常。,2020/11/3,21,CK,作为,AMI,标志物优点,快速、经济、有效，能准确诊断急性 心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。,2020/11/3,22,CK,作为,AMI,标志物缺点,特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。在急性心肌梗死发作,6h,以前和,36h,以后敏感度较低，只有,CK,MB,亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。对心肌微小损伤不敏感。,2020/11/3,23,心肌标,志物,分子量,(kD,),出现时间,（,h,）,达峰时间,（,h,）,恢复时间,（,d,）,AST 100 612 2448 57,现不用,应用,LD 135 812 4872 712,LD1 135 812 4872 712,LD1 LD2,CK 86 46 1036 34,CK-MB 86 46 930 23,MB,亚型,86 14 48 0.51 CKMB,2,ASTm,用于判断心肌的损伤程度及预后。,传统的心肌酶谱,2020/11/3,24,4,、,肌钙蛋白(Tn),肌钙蛋白复合体是由,3,个亚基组成，在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调节作用。组成肌钙蛋白的,3,个亚基分别是肌钙蛋白,T,、肌钙蛋白,I,及肌钙蛋白,C,。肌钙蛋白,T,是原肌球蛋白结合亚基，主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用。肌钙蛋白,I,是肌原纤维,AFP,酶的抑制性亚单位。肌钙蛋白,C,是钙离子结合部位，主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。,2020/11/3,25,CTnT,和,CTnI,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型,CTn,迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以,CTn,的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型,CTn,释放,出现第,2,个峰且在血中持续时间长 。,2020/11/3,26,cTnI,仅存在于心肌细胞内,cTnT,基本只存在于心肌内，但在一部分肾脏疾病及一部分慢性肌病时，横纹肌内也有表达,目前研究尚无证据表明,cTnT,比,cTnI,敏感性高，而且在严重的骨骼肌损伤、肾脏坏死、年龄大于,70,岁时，,cTnT,有可能增高。故目前临床常用检查项目为,cTnI.,2020/11/3,27,1994-1995,年,cTnT,、,cTnI,分别被美国,FDA,批准用于临床,AMI,诊断。,在,2000,年，欧洲心脏病学协会（,ESC,）及美国心脏病学学会（,ACC,）推荐心肌梗死的一个新的界定：缺血症状、,ECG,改变同心肌坏死的生化标志物联合，强调用肌钙蛋白，在检测心肌损伤时比其它生物标志物更特异。而且，这些蛋白质（,cTn I,和,cTn T,）比其它标志物敏感度更高，能检测少量心肌坏死，用,CK,和,CK-MB,则不能检出。,2020/11/3,28,2002,年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议,:,将心肌肌钙蛋白,(CTnT,、,CTnI),取代,CK-MB,成为检出心肌受损的金标准,2020/11/3,29,cTnT,的临床意义,用于,AMI,的诊断，发生,6h,后，敏感性达,90,以上（可达,5,天以上）；,对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；,还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通；（双峰的出现）,cTnT,与,CK-MB,均常用于判断急性心肌梗死大小；,对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，,cTnT,是比,CK-MB,敏感。,2020/11/3,30,心肌肌钙蛋白,优点,1,）敏感度高于,CK,，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。,2,）检测特异性高于,CK,。,3,）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,4,）双峰的出现，易于判断再灌注成功与未灌注,5,）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。,2020/11/3,31,未再灌注,灌注成功,心梗后灌注成功与未再灌注病例,cTnT,的变化,2020/11/3,32,心肌肌钙蛋白,缺点,1,）在损伤发作,6h,小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。,2,）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。,2020/11/3,33,5,、肌红,蛋白(,Mb,),Mb,是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高） ，约占肌肉中所有蛋白的,2,。,Mb,分子量小，仅,17.8kD,，位于胞质中，故,AMI,发生后出现较早。,当,AMI,病人发作后,2h,即升高。,6,9h,达高峰，,24,36h,恢复至正常水平。,2020/11/3,34,肌红蛋白,优点,在急性心肌梗死发作,12h,内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。,能用于判断再灌注是否成功。,是判断再梗死的良好指标：,Mb,消除很快,在胸痛发作,2,12h,内，,Mb,阴性可排除急性心肌梗死,（,Mb,的阴性预测价值为,100,）。,2020/11/3,35,肌红蛋白,缺点,1,）特异性较差，但如结合,碳酸酐酶,（,CA,），可提高诊断急性心梗特异性。,2,）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在,12h,急性心梗发作后,16h,后测定易见假阴性。,2020/11/3,36,Mb,与碳酸酐酶,联用可提高早期诊断,AMI,的特异性。,2020/11/3,37,cTn,Mb,CK,2020/11/3,38,6,、缺血修饰性白蛋白（,IMA,）,在缺血,/,再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。,2020/11/3,39,2003,年,2,月,美国食品药品管理局（,FDA),已批准,IMA,测定作为早期心肌缺血的生化标志物,用于对低危患者辅助,ACS,的诊断。,以,0.50,单位为临界值，,IMA,对心肌缺血的诊断灵敏度和特异性分别为,88%,和,94%,，阳性预期值（,PPV,）和阴性预期值（,NPV,）分别为,92%,和,91%,，受试者工作特征（,ROC,）曲线下面积达,0.95,表明,IMA,可有效地将不稳定心绞痛、心肌坏死与非心脏疾病、心绞痛样综合征区分开, IMA,为缺血标志物而不是坏死标志物。,2020/11/3,40,7,、心型脂肪酸结合蛋白（,FABP,）,它是一组分子量为,14,16KD,的胞内蛋白质，存在不同脏器中，心脏中的,FABP,和肝、小肠中的有明显区别。它是长链脂肪酸的载体，在脂酸酸代谢中起作用，而心脏中的脂肪酸在能量代谢中起重要作用，心肌缺氧时,FABP,在血中升高，特别由于其分子量小、在心肌中含量很高（,0.46mg/g,湿重）,AMI,早期就可查到其升高。有学者在,10,例,AMI,患者中发现所有早期标本（发病,1.54h,）,FABP,都升高，而,CK-MB,仍在正常范围。另一研究也发现在发病早期阶段（,0,3h,）,FABP,和,CK-MB,的临床灵敏度分别为,91.4%,和,20%,FABP,显著高于,CK-MB,。,2020/11/3,41,7,、糖原磷酸化酶,BB,（,GP-BB,）,GP,是一个二聚体酶，有,3,种同工酶：,GP-BB,在心和脑；,GP-MM,在骨骼肌；,GP-LL,在肝。从初步结果看，,GP-BB,早期诊断的优点很明显。一组,48,例不稳定心绞痛患者有,ST,段和,/,或,T,波变化的,18,例中，,GP-BB,、肌红蛋白、,cTnT,和,CK-MB,阳性率分别为,88%,、,11%,、,17%,和,28%,。另一篇文章对,22,例,AMI,患者，检查发病,2,4 h,各项检查的阳性率：也是,GP-BB,最高，达到,83%,、肌红蛋白，总,CK,和,CK-MB,小于此值，分别为,58%,、,25%,和,67%,。,2020/11/3,42,7,、糖原磷酸化酶,BB,（,GP-BB,）,GB-BB,的早期变化，显然很难用坏死来解释，因其相对分子质量很大，为,18.8,万,KD,，远远大于肌钙蛋白和,CK-MB,。用心肌缺氧来说明可能更为合理。心肌缺氧时抑制线粒体中,ATP,的生成，从而引起一系列代偿反应，其中之一就是,GP,分解糖元，生成葡萄糖进行无氧糖酵解。,2020/11/3,43,正常时,GP-BB,和糖原形成复合物附着于内质网，缺氧时,GP,从,b,型转化为,a,型同时生成葡萄糖,-1-,磷酸。,GP,和糖原分离后，进入细胞浆。当细胞膜因缺氧增高渗透性时，,GP-BB,极易进入血中，这是因为心肌和血中,GP,浓度相差很大，所以,GP-BB,不仅血中浓度升高较早，灵敏度也较高。,7,、糖原磷酸化酶,BB,（,GP-BB,）,2020/11/3,44,（二）心血管炎症疾病的标志物,炎症是,ACS,广泛认识的一个关键性组成部分：这种病原性的成分导致利用炎性细胞和蛋白质，作为这些综合征病人的预测标志物。已提出几种标志物，包括炎症前细胞因子（即白介素,6,和白介素,-1RA,）、肿瘤坏死因子,-,、粘附分子（即细胞内粘附分子,-1,和血管粘附分子,-1,）及细胞激活标志物。,2020/11/3,45,这些新的标志物目前多用于研究工作，由于它们价昂，缺乏标准化，在临床工作中的应用受到一些限制。据报告，在缺血性心脏病的病人中，已证实纤维蛋白原是一个可靠的和有价值的危险性标志物，在临床上得到广泛地应用。,2020/11/3,46,1,、血栓前体蛋白（,TpP,）,AMI,的主要病理变化是血栓形成，如果在,CAD,患者血中查出形成栓塞的各种因子活动度增高，无疑有助于,CAD,的诊断和治疗。反之如果没有任何变化能说明患者存在着活跃的血栓病变，则几乎可以排除,AMI,的诊断。血栓前体蛋白（,TpP,）是血凝过程中一个重要产物，它预示着血栓即将形成，是血栓形成的最直接证据。,2020/11/3,47,初步对,21,例发病,6 h,内的,AMI,患者进行测定，,TpP,都出现升高，而不少例,CK-MB,还在正常范围。用肝素治疗后,TpP,明显下降，停止治疗后,TpP,又升高。,TpP,测定的缺点是特异性较差,除,AMI,外还见于其它栓塞疾病如深部静脉栓塞、肺梗死和脑血管意外等。,1,、血栓前体蛋白（,TpP,）,2020/11/3,48,2,、可溶性纤维蛋白,可溶性纤维蛋白是纤维蛋白单体与纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物形成的可溶性复合物，在血栓前状态时，其血浆浓度升高。在,AMI,发生早期即可检测到，但心肌特异性差，可作为阴性诊断及病情观察以及配合其他特异性指标作早期诊断。,2020/11/3,49,3,、超敏,CRP,近年来，,C,反应蛋白（,CRP,）等炎症标志物在心血管疾病中的应用受到广泛重视。研究发现，动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。,CRP,是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。,2020/11/3,50,CRP,在动脉粥样硬化中的可能作用包括：激活补体系统；增加分子间黏附作用；增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（,LDL,）的吞噬作用；刺激,NO,的生成；增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。,CRP,对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。,2020/11/3,51,研究表明，个体的,CRP,基础水平和未来心血管病的关系密切；,CRP,水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系。前瞻性研究资料显示，,CRP,是比,LDL-ch,更有效的心血管疾病预测指标；,CRP,在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是,CRP,与,LDL-ch,明显不同的另一个显著特点。血脂评价加,CRP,评价可增加预测价值。,2020/11/3,52,由于健康人体内的,CRP,水平通常,3mg/L,，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（,hs-CRP,，能检测到,0.3mg/L,的,CRP,）。,hs-CRP,的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用。从寿命延长和费用,/,效果比值这两项指标来看，,hs-CRP,筛查是高度有效的。美国一些临床医师已将,hs-CRP,检测作为每年健康体检的内容之一。,2020/11/3,53,hs-CRP,临床应用时，应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异；选用的检测方法应注意标准化，使检测结果准确、可靠。目前一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，,hs-CRP3.0mg/L,为高度危险性。如果,hs-CRP10mg/L,，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。,2020/11/3,54,4,、,p-,选择素（,P-selectin,）,血小板聚集在血栓形成中起重要作用，在激动剂如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下，促使血小板附着在血管壁，随后通过血小板膜糖元,b/a,受体和纤维蛋白元结合，促使血小板相互聚集。,2020/11/3,55,在这一过程中有一种物质即,GMP-140,或者,P-,选择素，它来自血小板的,颗粒和内皮细胞中的,W-P,体。其作用为活化血小板和白细胞粘附，促进血栓的固化。因此,P,选择素被分泌入血可看成血小板被活化，是存在血栓病变的一个较好指标。,2020/11/3,56,目前有关,P-,选择素诊断,AMI,文章不多。有作者报道，不稳定性心绞痛患者在发病,1 h,后，血中就有选择素升高。而稳定性心绞痛变化不大。测定,P-,选择素的临床价值在于可了解患者血小板在疾病病理过程中的作用，特别在考虑是否选用抗血小板药物治疗时以及判断这些治疗的疗效时,P-,选择素的测定价值更大。,2020/11/3,57,5,、,IL-I,受体拮抗剂,白介素,-1,（,IL-1,）受体拮抗剂可调节炎症反应，其血清水平与炎症程度相关性良好，是早期的炎症指标。在有前驱症状的心肌梗死中，它的升高先于坏死指标和,CRP,其灵敏度比上述指标高。但白介素,-1,（,IL-1,）受体拮抗剂也会出现于其它炎症反应和组织坏死，故其特异性不高。,2020/11/3,58,（三）了解心脏功能的标志物,大量临床研究表明，,A,型利钠肽（,A-type natriuretic peptide, ANP,）和,B,型利钠肽（,B-type natriuretic peptide, BNP,）是目前最重要的了解心脏功能的标志物，正在得到临床的广泛重视。两者分别主要由心房和心室分泌。刺激,ANP,和,BNP,释放的主要因素是心肌张力的增加。,ANP,的分泌释放调节主要在心房储存水平，新合成的很少；,BNP,的合成、分泌释放调节主要在基因表达水平。,2020/11/3,59,ANP,和,BNP,分别与相应的无生物活性的氨基端部分（,N-terminal pro- A-type natriuretic peptide, NT-proANP,或,N-terminal pro- B-type,natriuretic peptide, NT-proBNP,）以等摩尔形式同时分泌人血循环。,ANP,或,BNP,在外周血中的生物半衰期分别比相应的,NT-proANP,或,NT-proBNP,短，在外周血中的浓度也分别比相应的,NT-proANP,或,NT-proBNP,低。,2020/11/3,60,ANP,或,BNP,的主要生理作用有：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收，促进排钠利尿；使血管平滑肌松弛，降低血压，减轻心脏前负荷，并可抗血管组织增生和纤维化；抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活性；抑制某些其他激素（内皮素；血管加压素等）活性；抑制中枢和外周交感神经系统活性；抗心肌细胞脂肪分解作用、抑制心肌细胞成纤维细胞,DNA,合成和细胞增殖、抑制心肌细胞肥大；还可参与凝血系统和纤溶系统调节、减少内皮功能损伤。,2020/11/3,61,心脏利钠肽的主要临床用途,（,1,）临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭（,CHF,）的诊断；高血压心肌肥厚的诊断等。,（,2,）评价心脏功能。,ANP,、,NT-proANP,或,BNP,、,NT-proBNP,浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。,2020/11/3,62,心脏利钠肽的主要临床用途,（,3,）心血管疾病预后估计和危险性分类。如心衰的预后评价，预测再次患病率和死亡率；急性心肌损伤后的预后评价，预测再次发病率和死亡率、估计心肌缺血的损伤范围、,ACS,危险性分级。,（,4,）治疗效果的监测。,ANP,、,NT-proANP,或,BNP,、,NT-proBNP,的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效。,2020/11/3,63,心脏利钠肽的主要临床用途,（,5,）其他，如高危人群筛查。值得注意的是，检测,BNP,或,NT-proBNP,并不是诊断充血性心力衰竭的必要条件，,BNP,或,NT-proBNP,的临床应用并不能替代目前常用的实验室检查（如超声心动图；左心射血分数等）,2020/11/3,64,单纯,BNP,诊断充血性心力衰竭的正确率,83.4,，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达,90,以上。,BNP,有极高的阴性预测价值（,96%,），根据,BNP,可排除,96,的非心衰患者。 充血性心力衰竭时联合测定,cTnT,和,BNP,，可判断充血性心力衰竭的恶化程度。,2020/11/3,65,BNP,用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需,15min,定量试验还有,ELISA,法，约需,2.5h,，判断值为,BNP,22pmol/L,（,100pg/L,）。非,CHF,病人,BNP,平均水平,1,00,pg/L。,心功能,I级：,病人,BNP,平均水平,244 pg/L,心功能,II级：,病人,BNP,平均水平,389 pg/L,心功能,III级：病人BNP,平均水平,640 pg/L,心功能,IV级：,病人,BNP,平均水平,817 pg/L,总的急性充血性心衰,BNP,平均水平,675 pg /L,。,2020/11/3,66,BNP,和,NYHA,分级的关系,（,Biosite Triage,研究资料,）,NYHA,分级,ng/L,2020/11/3,67,在各种病理状态下,BNP,的水平,返回节,2020/11/3,68,二、心脏标志物的联合应用,目前临床应用的心脏标志物常常表现为多种临床用途，例如心肌缺血损伤时除,hs-CRP,和,CKMB mass,增高，心脏利钠肽、,hs-CRP,在,ACS,不同阶段如,ST,段增高的,MI,（,STEMI,）、,ST,段不增高的,MI,（,NSTEMI,）、不稳定心绞痛（,UA,）等也可出现异常变化，呈现出较好的短期和长期心脏事件预示价值；而心衰时,cTn,也可增高。,2020/11/3,69,心脏标志物合理的联合应用正在引起重视。许多临床研究结果表明，心脏生物标志物的联合应用有利于提高心脏生物标志物临床应用的灵敏性和特异性，有助于早期发现心脏疾病（,ACS,、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期诊断和早期治疗、有助于监测病情，有助于估计病人的预后。,2020/11/3,70,三、心脏标志物应用建议：,（,1,）心脏肌钙蛋白,(cTnT,或,cTnI),取代,CK-MB,成为检出心肌损伤的首选标准。（,2,）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定,(cTnT,或者,cTnI),。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必同时进行,CK-MB,质量测定。,2020/11/3,71,（,3,）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将,LD,、,AST,、,HBDH,用于诊断,ACS,患者。不考虑继续使用,CK-MB,活性测定法和,LDH,同工酶测定法来诊断,ACS,患者。如果因某些原因暂不开展,cTnT,或,cTnI,测定，可以保留,CK,和,CK-MB,测定以诊断,ACS,患者，但建议使用,CK-MB,质量测定法。（,4,）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外,AMI,诊断。,2020/11/3,72,（,5,）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的,ECG,变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。,（,6,）对那些发病,6h,后的就诊患者，不需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。,2020/11/3,73,四、心脏标志物的检测频度,心脏标志物的敏感性与发作后的时间、峰值浓度、梗死面积及合理的检测频度有关 。,排除,AMI,，缺少决定性心电图依据时，抽样频率：入院时即刻,入院后,4h,，入院后,8h,入院后,12h,或第二天清晨各测一次。,有确诊,AMI,的心电图改变时的抽样频度可减少（如一日二次，早,8,：,00,和晚,8,：,00,）：进一步证实诊断，估计梗死范围，确定有无再梗死。,2020/11/3,74,小 结,适用于临床的心脏生物标志物应该具有较好的诊断、危险性分类和预后估计的价值；对临床诊治病人有较好的指导价值；分析检测方法应敏感、快速、便捷、费用合理。心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其它更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。,2020/11/3,75,心脏生物标志物检测结果的解释应结合病人病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御,-,修复机制之间的动态变化过程，生物标志物只是部分反映了这一变化。心脏生物标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。,2020/11/3,76,展望未来，临床医学科学研究人员将继续找寻更好的心脏标志物；体外诊断（,IVD,）试剂仪器生产厂商将投入更多力量研发新的可靠的检测项目；临床医生将根据循征医学（,EBM,）的研究结果，在临床实践中选用最适合的检测项目；检验医学工作者将积极参与对这些检测项目的应用选择和评价，特别重视检测标准化，在心脏疾病的早期诊断、病情监测、疗效判断和预后估计等诸方面共同发挥重要作用,。,2020/11/3,77,谢,谢,2020/11/3,78,