护理措施实施相关技能

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理措施实施相关技能,1,第一节 简易呼吸皮囊的使用,2,简易呼吸皮囊的使用,简易呼吸皮囊的组成,（1）面罩 （2）单向阀,（3）球体 （4）氧气储气阀,（5）氧气储气袋 （6）氧气导管,其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。,3,储氧袋,储气阀,气囊/球囊,压力安全阀,单向阀,（鸭嘴阀）,面罩,呼气阀,进气阀,氧,气,连,接,管,储氧安全阀,4,简易呼吸皮囊的使用,工作原理,1.,当挤压球体时，产生正压，将进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住出气阀，球体内气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。如用氧气，则氧气随球体复原吸气动作暂存于球体内，在挤压球体时直接进入患者体内。,5,6,简易呼吸器的使用,工作原理,2.,将被挤压的球体松开，鸭嘴阀即刻向上推，并处于闭合状态，以使患者吐出的气体由出气口放出。,3.,与此同时，进气阀受到球体松开所产生的负压，将进气阀打开，储气袋内氧气送入球体，直到球体完全回复挤压前的原状。,7,8,简易呼吸皮囊的使用,工作原理,4.,为避免过高的氧气流量及过低挤压次数而造成球体及储气袋内压力过高，特设计储气安全阀释放出过量气体，以便保持低压的氧气供应，保障患者的安全。,9,简易呼吸皮囊的使用,操作方法,1.将病人仰卧，去枕、头后仰。,2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。,3.必要时插入口咽通气管，防止舌咬伤和舌后坠。,10,面罩固定手法1： 单手“CE”,11,面罩固定手法2：双手“CE”,12,简易呼吸皮囊的使用,操作方法,4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。,5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下颌。,13,简易呼吸皮囊的使用,操作方法,6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间。（,吸呼时间比成人一般为1：1.52；慢阻肺、呼吸窘迫综合征患者频率为1214次/分，吸呼比为1：23，潮气量略少。,）,14,简易呼吸皮囊的使用,操作方法,7.,使用过程中，应密切观察病人对呼吸pn的适应性，胸廓起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度等。,15,简易呼吸皮囊的使用,操作中的注意事项,1、使用简易呼吸皮囊容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。,2、选择合适的面罩，罩住病人口鼻，以便得到最佳使用效果。,如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起。,（氧流量,810,升,/,分 ）,3、,挤压呼吸皮囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/31/2为宜，亦不可时大、时小、时快时慢，以免,16,简易呼吸皮囊的使用,操作中的注意事项,损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。,4、,病人有自主呼吸时，应与病人的自主呼吸同步，尽量在病人吸气的时候挤压皮囊。,5、挤压频率未建立人工气道以前：成人,8-12次/分，建立人工气道以后：成人8-10次/分。,17,简易呼吸皮囊的使用,在操作中的注意事项,6、,如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时，请依照下面步骤自病人处移开并取下单向阀加以清洗。,-,用力挤压球体数次，将积物清除干 净。,-,将单向阀卸下用水清洗干净。,7、使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼吸皮囊，以保持最佳的备用状态。,18,简易呼吸皮囊的使用,清洁与消毒,1.将简易呼吸皮囊各配件依顺序拆开,置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡4-8小时。,2.取出后使用清水冲洗所有配件,去除残留的消毒剂 。,3.储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因易损坏。,19,简易呼吸皮囊的使用,清洁与消毒,4.如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。,5.消毒后的部件应完全干燥，并检查是 否有损坏，将部件依顺序组装。,6.做好测试工作，备用。,20,简易呼吸皮囊的使用,测试,1.取下单向阀和储气阀时，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。,2.将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。,21,简易呼吸皮囊的使用,测试,3.将单向阀接上球体，并在患者接头处接上呼吸袋。挤压球体，鸭嘴阀会张开，使得呼吸袋膨胀，如呼吸袋没有膨胀时，检查单向阀、呼吸袋是否就组装正确。,22,简易呼吸皮囊的使用,测试,4,.将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。,23,简易呼吸皮囊的使用,注意：,成人与儿童在使用简易呼吸皮囊中压力阀的位置。,当婴儿及小孩使用简易呼吸皮囊时，应具备安全阀装置，自动提供调整压力，以保障患者安全。如果需要较高的压力，请将压力阀向下压，使安全阀暂时失效。,24,第二节 血氧饱和度监测,一、血氧饱和度定义,血氧饱和度(SO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。一般认为SpO2正常应不低于95%，在95%以下为供氧不足。,25,二、血氧饱和度临床意义：,降低：见于肺气肿等缺氧性肺部疾病、循 环性缺氧、组织性缺氧。,升高：见于高压氧治疗。,26,三、实施要点：,1.评估患者：,（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。,（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。,（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。,（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。,27,2.操作要点：,（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，检测仪器功能是否完好。,（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。,（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。,（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。,28,3.指导患者：,（1）告知患者不可随意摘取传感器。,（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。,29,（三）注意事项：,1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。,2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及考试，严重贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。,3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。,4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。,30,第三节 氧疗鼻导管、面罩,31,氧疗的定义,氧气是人类赖以生存的首要物质，当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍，机体的功能、代谢和形态结构将会发生异常变化，这种情况称为缺氧。临床上以供给患者氧气，提高吸入气中氧分压的方法，提高动脉血氧分压和氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正由各种原因造成的缺氧状态，以促进代谢，以维持机体生命活动。这种治疗方法称为氧气疗法。,32,缺氧的分类,一、低张性缺氧,由于吸入气中氧分压过的；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉血分流入动脉引起的缺氧。血气分析可见PaO2降低，SaO2下降。常见于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病。,33,二、血液性缺氧,由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。血气分析可见CaO2降低，PaO2一般正常。常见于严重贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。通过吸入高浓度的氧可增加血浆中溶解的氧量，从而提高向组织的供养。,34,三、循环性缺氧,由于动脉血灌注不足、静脉血回流障碍引起的缺氧。血气分析可见PaO2、SaO2、CaO2正常，而动-静脉血氧含量差增加。常见于心力衰竭、休克、动脉痉挛等。对此类型的缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸入。,35,四、组织性缺氧,由于组织细胞不能充分利用氧而导致用氧障碍性的缺氧。学情分析可见PaO2、 SaO2、CaO2正常，而静脉血氧分压，氧饱和度、氧含量明显高于正常。常见于氰化物中毒。此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，氧向组织的弥散增加，但疗效有限。,36,氧疗的指针,是否给予氧疗主要依据血气分析的结果和患者的临床表现。PaO2是反映患者缺氧的敏感指标，是决定是否給氧的重要依据。,37,轻度缺氧：PaO2 50mmHg,SaO280%，如果无紫绀，一般不需氧疗；如果有呼吸困难，可给予低浓度的氧吸入。,中度缺氧： PaO2 30%-50%，SaO2 60%-80%，患者有紫绀、呼吸困难等表现，需氧疗。,重度缺氧： PaO230mmHg、SaO2 60%，患者有显著紫绀、呼吸极度困难。是氧疗的绝对适应症。,38,氧疗种类,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是评价通气状态的指标，是决定以何种方式给氧的重要依据。临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。,氧浓度和氧流量的关系为：,吸氧浓度（%）21+4氧流量（L/min）,39,1.低浓度氧疗：又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40%.应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中枢对二氧化碳增高的反应很弱，呼吸的维持主要依靠缺氧刺激外周化学感受器。,2.中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%-60%.主要用医学教育网搜集整理于有明显通气/灌注比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。,40,3.高浓度氧疗：吸氧浓度在60%以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。,4.高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以23kg/cm2的压力给予100%的氧吸入。主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。,41,鼻导管（鼻塞）給氧法操作规程,一、目的,供给病人氧气，纠正各种原因所造成的 缺氧状态，促进代谢。,二、用物,氧气装置一套（氧气筒和氧气表），治疗盘铺治疗巾内放：氧气湿化瓶（内盛蒸馏水13或12）、鼻导管（或鼻塞）1-2根、小药杯内盛少量温开水，纱布、棉签、胶布、扳手、吸氧登记本。,42,操作步骤,1、洗手，将氧气筒及用物推至床旁，使氧气筒气门向着便于操作的方向。,2、核对，向病人说明吸氧的目的、方法，使之配合。,3、病人平卧、侧卧或半卧位。,4、打开总开关，使小量气体从气门流出使之冲去灰尘，关好总开关。 将氧气表接于氧气筒的气门上用扳手旋紧，打开总开关，检查有无漏气。,43,操作步骤,5、装湿化瓶。,6、棉签蘸水清洗鼻腔（鼻塞发应清洗两侧鼻腔，鼻导管选择通畅侧鼻腔，鼻导管法先撕好两条胶布）。,7、连接鼻导管（或鼻塞），调节氧流量 ，将氧气管末端插人盛有温开水的小药杯内 ，试吸是否通畅。,44,操作步骤,8、连接鼻导管（或鼻塞），调节氧流量，妥善固定。,9、安置患者，交代相关注意事项。,10、洗手、记录，观察氧疗效果。,11、停用氧气时，跟患者做好解释，取下鼻导管，关流量表，再关总开关，重开流量表，放出余气关好，清洁病人面颊部，洗手，记录用氧停止时间。,45,操作步骤,注意事项,1、严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防：防震、防火、防热、防油，并向病人及家属宣传，予以配合。,2、用氧过程中观察缺氧有无改善，根据病人脉搏、血压、呼吸方式、精神状态、皮肤颜色等有无改善来衡量氧疗效果，同时还可测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。,3、给氧过程中定时检查导管是否通畅.每日更换鼻导管12次以上，双侧鼻孔文替使用，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管堵塞。,4，对未用或已用空的氧气筒，分别悬挂“满”或“空”的标志。,46,面罩給氧法,步骤同鼻塞給氧法，将面罩置于患者的口鼻部，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口腔、双侧鼻腔都能吸入氧气，效果较好，适用于病情较重、氧气分压明显下降者，給氧前先清理口鼻腔分泌物，必须有足够流量（6-8L/min）。,47,氧疗的副作用及预防,1.氧中毒：其特点是肺实质的改变。 主要症状 胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。,预防措施 避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。,48,氧疗的副作用及预防,2.肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。 主要症状 烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。,预防措施 鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。,49,氧疗的副作用及预防,3.呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。 主要症状 呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。,预防措施 氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用。,50,氧疗的副作用及预防,4.晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。 主要症状 视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。,预防措施 应控制氧浓度和吸氧时间。,51,氧疗的副作用及预防,5.呼吸抑制：见于型呼吸衰竭者（PaO2 降低、PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。 主要症状 呼吸抑制。,预防措施 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量（12Lmin）给氧，维持PaO2在8kPa即可。,52,第四节 吸痰鼻咽、气管插管,53,概念,吸痰术是利用负压吸引的原理，用导管经口、鼻或人工气道，将呼吸道内的分泌物清除以保持呼吸道通畅的一种方法,54,目的,保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症发生,55,操作过程,评估,(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量,(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位(3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合,准备,(1)护士准备:护士服、帽子、口罩、手套,(2)物品准备:吸痰管 、负压装置或吸引器 、稀释液,实施,评价,56,中心吸引装置吸痰法操作要点,（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适,体位,：头偏一侧，面向操作者,（2）连接负压，打开开关，调节合适的负压：,成人40.053.3kPa（300-400mmHg）,儿童40.0kPa,（3）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。,（4）插管,深度,适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰,57,中心吸引装置吸痰法操作要点,（5）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰毕，取出压舌板或者,口咽气道。,（6）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。,58,气管插管内吸痰操作流程,做好准备，携物品至病人病床前，和对患者。,呼吸机给予2分钟纯氧，以防止吸痰做成的低氧血症。,清醒病人做好解释，协助病人取舒适卧位。,打开吸引器开关，检查吸引器性能，根据病人情况及痰液粘稠度。调节负压（成人0.04-0.05MPa，小儿0.03-0.04MPa）。,打开消毒液瓶盖，打开吸痰包，治疗碗内倒生理盐水。,59,气管插管内吸痰操作流程,撕开一次性吸痰管包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压相连。,待两分钟纯氧吸完后，费无菌手断开呼吸机与气管连接处。,操作者一手折叠吸痰管末端，另一手快速将吸痰管垂直插入气管插管内插至适当深度。,一手松开吸痰管末端折叠部位，另一只手持吸痰管，边吸边旋转提出，吸痰时间不超过15秒，不得重复。,吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者吸纯氧2分钟。,60,气管插管内吸痰操作流程,冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。,吸痰过程中应当观察患者痰液情况，血氧饱和度，生命体征变化情况。,吸净口鼻腔内痰液（同口鼻腔内吸痰技术）。,玻璃管浸泡于消毒瓶中。,擦净病人面颊，整理床单位，给病人取舒适卧位。,整理用物，洗手，记录。,61,注意事项,(1)吸痰前调节合适负压，检查连接是否正确,(2)按照无菌操作原则。每次吸痰更换吸痰,(3)插管动作轻柔，敏捷,(4)吸痰前后应当给予高流量吸氧2min，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。,62,(5)吸痰顺序先人工气道再口腔，再鼻腔。各用一根吸痰管,(6)如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰并给予吸氧,(7)观察患者痰液性状、颜色、量，必要时遵医,嘱留取痰标本。,(8)储液瓶内吸出液应该及时倾倒，不得超过2/3,63,并发症,低氧血症,心律失常,肺不张,气道损伤,感染,血压改变,64,第六章 胸腔闭式引流护理,目的,(1)保持引流通畅，维持胸腔内压力，保持纵膈的正常位置。,(2)防止逆行感染。,(3)便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。,(4)促进肺膨胀。,65,操作要点,一、评估,1评估患者病情、生命体征：包括诊断、治疗、患者一般情况、意识状态等,2向清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项，取得合作,3评估胸腔引流情况：引流管是否通畅、有无气体逸出、出血量等 。,66,操作前,1个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 。,2物品准备：治疗车上放：胸腔闭式引流装置1套；治疗盘内备：碘伏棉球、中心镊子一把、无菌敷料、500ml生理盐水1瓶、止血钳2把、弯盘1个、胶布、启瓶器、无菌手套、护理记录单、笔；一次性中单1个,67,操作中,1水封瓶准备：检查消毒日期，检查水封瓶有无破裂。按要求正确连接各种连接管。按无菌要求将生理盐水倒入胸腔闭式引流瓶内(注水量以水柱波动46cm为宜)并用胶布在引流瓶的水平线上做好标记，注明更换日期、时间及水量,2携用物至患者床旁，核对床号、姓名、再次评估患者。向患者及家属解释更换引流瓶的目的和方法及操作过程中的配合要点,68,操作中,3协助患者取舒适卧位；将中单铺于床旁引流管下方，正确放置水封瓶，检查伤口，观察引流管,4（1）术后连接引流瓶：用两把止血钳双重夹闭引流管近端，用碘伏棉球消毒引流管连接口，与胸腔闭式引流瓶或水封瓶连接 （2）更换引流瓶：充分挤压引流管后，用两把止血钳夹闭引流管近端，碘伏棉球消毒2次，用敷料垫住从接头处拔开将引流瓶放于车的下方，消毒引流管口，连接新引流瓶,69,操作中,5观察引流是否通畅：打开双钳观察水封瓶内水柱波动情况，一般波动幅度在46cm表示通畅，然后用胶布固定接,6将引流瓶放于安全处，保持引流瓶位置低于胸腔60100cm,7再次核对患者，安置患者，嘱患者不要拔出引流管以保持密闭状态，告知患者注意,8观察引流液的颜色、性质、量及患者的,9整理用物；协助患者取舒适卧位，感谢患者的合作,70,拔管,10指导患者拔除引流管前深吸气，然后摒住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏、引起疼痛及造成气胸,11协助医师拔管：常规消毒引流管口及周围皮肤，嘱患者先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定,12拨管后24h内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，发现异常及时通知医师处理,71,操作后,1对物品进行分类处理：将换下的引流瓶、中单、棉球放入医疗垃圾筒内；弯盘、止血钳放在污染区待消毒；其他未污染物品放归原处,2清洗双手。在治疗单上(医嘱单)签执行时间及全名，在护理记录单上记录日期、时间，引流管情况及引流液的颜色、性质、量，患者的反应等，并签全名,72,指导要点,(1)嘱患者不要拔出引流管以保持密闭状态。,(2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏导致疼痛或造成气胸。,(3)嘱患者带管活动时，引流瓶要低于伤口位置，防止逆行感染。,73,注意事项,(1)术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。,(2)水封瓶长玻璃管没入水中34cm。水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头固定牢固。,(3)保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。,(4)保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。,74,注意事项,(5)更换引流瓶时，应用双止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。,(6)搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。,(7)拔除引流管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。,75,拔管指征,置管引流4872h后，临床观察引流瓶中无气体逸出或引流液颜色变浅、24h引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部x线摄片显示肺膨胀良好无漏气、患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。,76,