CRRT的临床应用(韦)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT的临床应用,黔西南州中医院ICU,韦海涛,2013-4-26,CRRT的概念,CRRT的模式,AVSCUF 缓慢连续性超滤 VVSCUF,CAVH 连续性血液滤过 CVVH,CAVHD 连续性血液透析 CVVHD CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF HVHF 高容量血液滤过,CHFD 连续性高通量透析,近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,.,2000年中国专家共识，将,CRRT,更名为连续性血液净化,CBP.,CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO）,，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA）.,CBP清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP的作用机制,弥散,对流,吸附,500Da,5000,Da,50000Da,弥散,Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运,至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜,均是半透膜,应用于透析（dialysis）中,对流,Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质,和水分,应用于血液滤过中,吸附,Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中，也用于,CBP,治疗,CBP的特点,血流动力学稳定,溶质清除率高,清除炎性介质,利于营养支持,CBP的适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,肾脏疾病,急性肾衰(AKI),慢性肾衰维持性血液透析,少尿患者需要大量补液,慢性液体潴留,酸碱和电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRS,SAP,MODS,慢性心力衰竭,ARDS,肝功能不全,挤压综合征 中毒,乳酸酸中毒 风湿免疫性疾病,CBP时机的选择,血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒,素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。,治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。,毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。,CBP对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻， CBP的应用越早越好,我国CBP技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要ICU医生的努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。,AKI (Acute Kidney Injury),2005年9月，Acute Kidney Injury Network中国专家组在RIFLE的基础上重新诠释了 ARF的定义，应用了AKI作为新的名词更好地诠释ARF。,AKI的定义,：病程在3个月以内，包括血、尿，组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常。,ICU中ARF/AKI进行血液净化治疗的时机,少尿，尿量200 ml/12 h;,无尿，尿量6.5mmol/L;,严重酸中毒，pH 30mmol/L;,肺水肿;,尿毒症脑病;,尿毒症心包炎;,尿毒症神经病变或肌病;,严重的血钠异常，Na,155mmol/L;,高热,存在可透析性的药物过量,ARF/AKI患者应当在传统透析指征出现之前就开始CRRT。重症脑外伤、脑外伤手术病人和急性肝功能衰竭病人发生急性肾衰竭时常伴有脑水肿，间歇性血液透析治疗有致命性的危险。如间歇性血液透析易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生闹疝和死亡。因此，对于有脑水肿或具有脑水肿高危因素的患者，间歇性透析是绝对禁忌证，而CRRT则可以维持脑灌注压，不会引起颅内压升高。,MODS,血液净化治疗时机,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准,因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP,在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗,还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。,CBP治疗重症感染和MODS的病理生理机制,机体炎症反应失控是重症感染和MODS发生发展的根本性机制，由于能够清除血液中部分炎症介质和毒素，CBP成为重症感染新的治疗方法和理念。,CBP对重症感染的炎症反应具有调节作用。通过滤器吸附和对流等机制，可以部分清除血浆中的炎症介质，降低部分炎症介质的血浆峰浓度，改善重症感染患者的发热、心动过速、呼吸频速和高白细胞血症等全身炎症反应。,炎症介质的释放往往不是一次性的，可能是多次或持续性释放，所以只有连续性的替代治疗才有可能清除过量的炎症介质。,另外， CBP通过降温和抑制炎症反应，在一定程度上改善高分解代谢状态，恢复内环境稳定。实现代谢调理的目标。,ARDS/ALI 血液净化治疗时机,CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO,2,产生等,根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF,重症急性胰腺炎血液净化治疗时机,采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识,根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗,也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。,多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时,横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机,横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差,肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除,如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰,心力衰竭血液净化治疗时机,对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受,对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全,选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,如：SCUF/CVVH,使用高通量血液滤过器、长时间连续治,疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT),较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有,更强的清除作用。可以清除分子质量4960 Iu 的药,物,CBP操作的内容,建立血管通路,血泵应用,血液滤过器,置换液,抗凝,液体平衡的管理,穿刺过程,穿刺过程,穿刺过程,CVVH的模式图,前稀释法优缺点,优点,1 可确保滤液流量,2 可清除红细胞或蛋白结合溶质,3 抗凝剂使用量小,缺点：,1 清除效率不佳；,2 需要滤液量多；,3 需要补液量大；,后稀释法优缺点,优点：,1 清除效率高,2 滤液量少也可达到清除要求,3 补液量少也可满足临床要求,缺点：,1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；,2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。,CVVHD的模式图,CVVHDF的模式图,置换液/透析液的标准,1.血浆浓度正常的Na 、Cl 、糖应接近生理浓度.,2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。,3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。,4.CBP过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。,循环抗凝,全身肝素抗凝法：,肝素抗凝：预冲量15-30 IU/Kg或1000-3000u,（持续模式不推荐）,维持量5-15 IU/Kg/h或500U/h,维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec,优点：方便，过量可用鱼精蛋白中和。,缺点：出血发生率高，血小板减少。,局部肝素化法：,滤器动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精蛋白（100u肝素需鱼精蛋白,0.6-2mg，鱼精蛋白需要量随个体和治疗时间的变化而变化。）,保持滤器中APTT在130S左右。治疗中需分别从肝素后动脉端、鱼精蛋白后,静脉端及肝素前动脉端抽血监测PT及APTT。,优点：对全身凝血状态影响较小,缺点：操作复杂，技术要求高，可能出现过敏反应和肝素反跳。,低分子肝素法：新型抗凝药物，有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较,弱，具有出血风险小、生物利用度高和使用方便的优点。,但用鱼精蛋 白不能充分中合，监测手段较复杂，需监测Xa,因子。,无肝素抗凝法： 可用于高危出血及出凝血机制障碍的患者。最好采用生物,相容性好的滤器（AN69）。首先用肝素5000u/Lde 生理盐,水预充滤器及血路；血流量保持在200-300ml/分，每15分,钟应100-200ml生理盐水冲洗滤器，适当增加超滤去除额外,的冲洗液；应用前稀释法补充置换液。,局部枸橼酸盐抗凝：,前列环素：,肝素抗凝具体应用,监测,床旁APTT,时间,同一部位抽取血液样本,静脉维持量调控范围不仅仅限于515U/Kg/h,针对不同患者控制APTT时间,正常凝血患者： APTT在正常的两倍,存在潜在出血的患者：表面伤口、引流好的伤口，易控制的血肿,首剂15-25u/kg,维持10u/kg/h.,APTT在延长15s-1倍即可.,出血倾向明显： 尤其是多发伤、外科手术后，,首剂5- 10u/kg,维持5-10u/kg/h.,APTT正常即可，,凝血机制异常， 血小板小于100*10,9,/L,且APTT延长，用无肝素,化抗凝法。,宁可堵管，不要出血,技术性并发症,血管通路不畅,血流下降和体外循环凝血,管道连接不良,气栓,水、电解质平衡障碍,滤器功能丧失,临床并发症,血栓,感染和败血症,生物不相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,低血压，低血容量,出血：血液通路建立与拔除；抗凝。,实施CRRT怎样进行液体平衡的管理,1、液体平衡的计算,液体滤过时，患者的液体平衡应将所有的入量和出量考虑在内。,每小时入量=同期输注的置换液+静脉输液量+口服量,每小时出量=同期超滤量+其他丢失量（尿量、引流量、皮肤蒸发、,呼吸等）,每小时的液体平衡=同期入量-同期出量,结果为正值，为正平衡，结果为负值，为负平衡,CRRT治疗期间，一般每小时技术一次液体平衡，一面患者血容量出现异常的波动。,2、液体平衡的估计,当患者接受CRRT治疗，必须明确患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，及液体应正平衡还是负平衡，如采用副平衡，则需明确每小时的方向和程度。,患者容量状态可通过患者的病史、症状、体征、以及血液监测、CVP、肺动脉契压、心输出量等判断，如患者处于低血容量症状时，血液滤过时应保持适度的正平衡。,2、液体平衡的估计,当患者血容量低，而第三间隙有大量液体聚集时，如要排除第三间隙的液体，则在不从白蛋白、血浆等胶体溶液的同时，在血压能够稳定维持的基础上，CRRT科保持的负平衡或零平衡，有助于清除第三间隙的过多水分。,通过以上方法，可做到血滤期间准确地、有效的液体平衡管理，是危重患者CRRT治疗更为安全。,