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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三篇 检体诊断,心脏检查（二）,患者，女，,34,岁。心悸、气短,5,年，加重伴双下肢水肿,1,年。病人于,5,年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓、解，未经任何治疗，能胜任一般的日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近,2,天由于着凉，再次出现气短，水肿,任务：你作为住院医师，接诊该病人后，应对其进行怎样的心脏检查？联系心音，做出可能的诊断。,学习情境,15,心脏杂音,指心音、额外心音以外的异常声音。,它来自心壁、血管壁的震动,特点：,性质特殊,持续时间长,可以遮盖心音,对疾病诊断有重要意义,1.,杂音产生机制,血流加速,管径改变 导致血流成湍流，产生杂音,血液性质,流速,血管壁,（,1,）血流速度,各种液体有一个临界速度（常数,Re,），超过这一速度时，液体就变为湍流。,雷诺常数,Re=RDV/,。,R,血管半径；,V,血流速度；,D,密度；,粘度系数。,V,增大 （血流速度快） ，,Re,增大 ，产生湍流。,（,2,）血液粘稠度降低,液体粘度减低，越容易形成湍流；则,降低 ，,Re,增大 。故贫血者易有杂音。,（,3,）瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。,血流经过时，在狭窄前后形成湍流。,狭窄,相对狭窄,（,4,）关闭不全,原理同狭窄,收缩期,血流,舒张期血流,（,5,）异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。,（,6,）心腔内的异常漂浮物,心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。,（,7,）血管扩张,2.,杂音的特性与听诊要点,最响的部位,传导方向,杂音发生的时间,杂音的性质,强度与形态,杂音与呼吸、运动及体位的关系,杂音的特性与听诊要点,1,最响的部位,往往就是杂音发生的部位,心尖区二尖瓣病变,主动脉瓣区主动脉瓣病变,肺动脉瓣区肺动脉瓣病变,胸骨左缘,3,、,4,肋间的粗糙收缩期杂音,VSD,?,杂音的特性与听诊要点,2,杂音发生的时期,首先识别,S,1,与,S,2,此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义,收缩期杂音：器质性、功能性,舒张期杂音：器质性,连续性杂音：器质性,双期杂音：,早期、中期、晚期、全期：,MS,：舒张中晚期,MR,：全收缩期,杂音的性质,杂,音,性,质,柔和,/,粗糙,的程度,人们共知的,声音来形容,杂音粗糙,杂音柔和,吹风样,雷鸣样,叹气样,机器样,杂音的特性与听诊要点,3,杂音的性质,主要决定于心脏杂音的音色和音调,（声波的频率）,音调（柔和粗糙）,功能性杂音往往柔和,器质性杂音往往粗糙,音色,吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样,喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,杂音的特性与听诊要点,4,杂音的传导,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,例如,二闭：向左腋下、左肩胛下区传导。,二狭：局限，不传导。,主闭：向心尖部，或沿胸骨下传。,主狭：向颈部、胸骨上窝传导,鉴别杂音是否传导而来？,?,杂音的特性与听诊要点,5-1,强度与形态,杂音的强度,即杂音的响度与其在心动周期中的变化,强度：,Levine 6,级分级法用于收缩期,舒张期不分级，也可分为轻、中、重,杂音的特性与听诊要点,5,2,杂音的形态,是指在心动周期中杂音强度的变化规律,用心音图记录,类型：,递增型：,MS,（二狭）,递减型：,AR,（主闭）,递增递减型：菱形,AS,（主狭）,连续型：高峰在,S,2,处，下一个,S,1,前消失（动未闭）,一贯型：,MR,（二闭）,杂音的特性与听诊要点,5,2,杂音的形态,杂音的特性与听诊要点,6,杂音与呼吸、运动及体位的关系,体位,左侧卧位,-MS,（二狭）,坐位前倾,-AR,（主闭）,由卧位或下蹲改为站立，肥厚型梗阻性心肌病（,HOCM,）增强，余减弱；反之,呼吸,深吸气，右心瓣膜杂音增强；深呼气，左心瓣膜杂音增强,Valsava,动作：,HOCM,增强，余减弱,运动,使杂音增强，如二狭,3.,杂音的临床意义,（,1,）功能性杂音与器质性杂音,表,功能性杂音,生理性杂音,无害性杂音,相对性杂音：有临床意义,（与器质性杂音可合称病理性杂音）,器质性杂音,收缩期杂音与舒张期杂音,（,2,）各瓣膜区杂音的特点及临床意义,1,）收缩期杂音,二尖瓣区,功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,特点：柔和、吹风样、短促、,2/6,级、局限,相对性：左室扩大引起相对关闭不全,高心病,冠心病,贫血性心脏病,扩心病,器质性：,风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂,特点：粗糙、吹风样、高调,全收缩期、,3/6,级以上、向腋下传导,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）收缩期杂音,主,动脉瓣区,器质性：主动脉瓣狭窄,特点：,A,2,减弱、喷射性、响亮、粗糙,常有震颤、向颈部传导,相对性：,升主动脉扩张,高血压,动脉粥样硬化,特点：,A,2,增强、杂音柔和,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）收缩期杂音,肺动脉瓣区,生理性：,尤多见于儿童及青少年,特点：柔和、吹风样、短促、,2/6,级以下,相对性：,肺血增多或肺动脉高压,引起肺动脉扩张,产生肺动脉瓣相对性狭窄,见于：,ASD,、二尖瓣狭窄,器质性：,肺动脉瓣狭窄,特点,:P2,减弱、喷射性,响亮、粗糙、常有震颤,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）收缩期杂音,三尖瓣区,相对性：,右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全,柔和、吹风样、短促、,3/6,级以下,吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖,器质性：,极少见,可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动,胸骨左缘,3,、,4,肋间,室间隔缺损（,VSD,）,肥厚型梗阻性心肌病（,HOCM,）,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）舒张期杂音,二尖瓣区,器质性：,二尖瓣狭窄,S,1,亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,递增型、震颤,相对性：,重度主动脉瓣关闭不全，,Austin Flint,杂音,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）舒张期杂音,主动脉瓣区,各种原因的主动脉瓣关闭不全,风湿性主动脉瓣关闭不全,先天性主动脉瓣关闭不全,特发性主动脉瓣脱垂,梅毒性、,Marfan,综合征,坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区,舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）舒张期杂音,肺动脉瓣区,相对性：,肺动脉扩张,P,2,亢进、递减性、吹风样、柔和,Graham Steell,杂音,见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压,器质性：极少,三尖瓣区,胸骨左缘、肋间隆隆样,三尖瓣狭窄,（,2,）各瓣膜区的特点及临床意义,1,）连续杂音,动脉导管未闭,胸骨左缘第肋间,机器样伴震颤，试听,与双期杂音鉴别,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生,音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关,见于各种感染性心包炎、或,AMI,、,SLE,、尿毒症等,第三篇 检体诊断,血管检查,血管检查,脉搏触诊,部位,挠动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉,方法,手指指腹 两侧对比 上下对比,内容,脉率,（是否与心率一致）,脉律,（节律是否整齐）,紧张度,（血管张力与弹性）,强度,（增强,洪脉 减弱,细脉）,血管检查,脉搏波型,正常波型,迟脉,血流减少,交替脉,收缩减弱,水冲脉,脉压增大,重搏脉,张力降低,奇脉,舒张受限,血管检查,异常声音及征象,动脉杂音,颈部血管连续性杂音,甲状腺机能亢进,大动脉血管收缩期杂音,多发性大动脉炎,上腹部及腰背部收缩期杂音,肾动脉狭窄,杜氏,(Duroziez),双重杂音,脉压增大,枪击音,股动脉似射枪声音,脉压增大,毛细血管搏动征,甲床红白交替,脉压增大,周围血管征,血管检查,周围血管征,征象,水冲脉 洪脉,颈动脉搏动 颈部点头运动,毛细血管搏动征,杜氏双重杂音,射枪音,意义 脉压增大,提示,主动脉瓣关闭不全 高血压,甲亢 严重贫血,循环系统常见疾病的主要症状和体征,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,(mitral stenosis),：,主要病因为风湿,性，极少数为先天性。好发于女性。,二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压力增高、左,房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和,右心室增大 右心衰竭,1,症状,劳力性呼吸困难（最早出现的症状）,夜间阵发性呼吸困难,肺水肿。平时易咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还可出现咯血。,二尖瓣狭窄,2,体征,（,1,）视诊：,二尖瓣面容，双颊暗红，右心室增大心尖搏动可向左移。,（,2,）触诊：,心尖部可触及舒张期震颤。,（,3,）叩诊：,左房、肺动脉及右心室增大，心浊音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间心浊音界增宽。,二尖瓣狭窄,（,4,）听诊：,心尖区,S,1,亢进，可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻及开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区,S,2,亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称,Graham Steell,杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。,二尖瓣狭窄,二、二尖瓣关闭不全,1,症状,慢性二尖瓣关闭不全者，可经,历多年无症状期，随后由于左,心容量负荷过重而出现心悸及,劳力性呼吸困难，由于血液返,流入左房，以致左室排血降低，,可出现乏力，晚期则表现为明显,左心衰竭。,2,体征,（,1,）视诊：,心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。,（,2,）触诊：,心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤。,（,3,）叩诊：,心浊音界向左下扩大。,二尖瓣关闭不全,（,4,）听诊：,单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮,3/6,级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。,二尖瓣关闭不全,三、主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,(aortic stenosis),：,主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。,主动脉瓣狭窄 左室射血负荷增加 前向性排血阻力增高 冠状动脉及脑动脉血流减少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心脏性猝死,1,症状,由于脑缺血及心肌供血不,足常出现头晕、晕厥反复,发作或心悸、心绞痛发作,以及由于左心功能减退而,发生劳力性呼吸困难和夜,间阵发性呼吸困难。,主动脉瓣狭窄,2,体征,（,1,）视诊：,心尖搏动增强，可稍向左下移位。,（,2,）触诊：,心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右,缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。,（,3,）叩诊：,心浊音界正常或可稍向左下增大。,主动脉瓣狭窄,（,4,）听诊：,胸骨右缘第二肋间可闻及,3/6,级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部放射。主动脉瓣区第二心音减弱，可有第二心音反常分裂。,心尖区有时可闻及,S4,。,主动脉瓣狭窄,四、主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,(aortic insufficiency),：,可由,风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂、感染性,心内膜炎等）引起。,舒张期主动脉瓣血液返流 左室容量负荷过重,左心扩大与左心衰竭 相对性二尖瓣狭窄 舒张,压降低而脉压差增大,1.,症状,:,心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状,2.,体征,（,1,）视诊：,心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏动出现的点头运动。,（,2,）触诊：,心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。,（,3,）叩诊：,心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。,主动脉瓣关闭不全,（,4,）听诊：,主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐位最易听清。如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，称,Austin Flint,杂音。周围血管可闻及枪击声和,Duroziez,双重杂音。,主动脉瓣关闭不全,五、心包积液,心包积液,(pericardial effusion),指心包腔内积聚过多液体（正常心,包液约,50ml),，包括浆液性、浆液,纤维蛋白性、脓性和血性等。病因,包括感染性（结核、病毒、化脓性）,与非感染性（风湿性、肿瘤转移、,出血、尿毒症性）,心包腔内压力增高 心脏舒张受,阻 影响静脉回流 心室充盈及排,血均降低 急性心包压塞,1,症状,心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症,状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。,心包压塞时可出现休克,2.,体征,（,1,）视诊：,心尖搏动明显减弱甚至消失。,（,2,）触诊：,心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界内侧。,（,3,）叩诊：,心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。,心包积液,心包积液,（,4,）听诊：,早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。心率较快，心音弱而远，偶然可闻及心包叩击音。,大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张和肝肿大。还可由于左肺受压出现,Ewart,征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。可出现奇脉和脉压差减小。,心包积液,六、,心力衰竭,1,症状,（,1,）左心衰竭（肺淤血）：,乏力、劳力性或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。,（,2,）右心衰竭（体循环淤血）：,腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。,（,1,）左心衰竭：主要为肺淤血的体征。,1,）视诊 有不同程度的呼吸急促、轻微紫绀、高枕,卧位或端坐体位。急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大,量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。,2,）触诊 严重者可出现交替脉。,3,）叩诊 除合并病症外，通常无特殊发现。,4,）听诊 心尖及其内侧可闻及舒张期奔马律，,p2,亢进。双肺底对称性细湿啰音，也可伴少量哮鸣音。急,性肺水肿时则双肺漫布湿啰音。,心力衰竭,左心衰竭,（,2,）右心衰竭：主要是体循环淤血的体征。,1,）视诊 颈静脉怒张，明显的周围性紫绀，浮肿,明显，呈凹陷性，以下垂部位显著。,2,）触诊 不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回,流征阳性。下肢或腰骶部凹陷性浮肿。,3,）叩诊 可有胸水（右侧多见）与腹水体征。,4,）听诊 可在胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋间或剑突下闻及,右心室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期,吹风样杂音。,右心衰竭,功能性与器质性杂音的鉴别要点,鉴别点,功能性,器质性,年龄,儿童、青少年多见,不定,部位,肺动脉瓣区、心尖区,不定,性质,柔和、吹风样,粗糙吹风样、高调,持续时间,短促,较长、常全收缩期,强度,一般,3/6,级以下,一般,3/6,级以上,震颤,无,3/6,级以上常伴有,传导,局限、传导不远,传导远而广,要点,
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