危重病人评估与处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,急危重症患者的评估与急救护理,急诊科 赵文凤,2015.04.07,2020/11/3,1,提 纲,护士的重要性,2,急救护士应具备的专业素质,3,急危重症患者的评估与急救护理措施,4,抢救过程中的注意事项,5,6,急危重症患者的定义,1,案例分析,2020/11/3,2,急危重患者定义,通常表示患者所得疾病为某种,紧急、濒危,的病症，应当,尽早,进行医学,处理,，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,2020/11/3,3,哪些患者称急危重患者？,2020/11/3,4,（一）六衰：,衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重,1.,脑功能衰竭：,如昏迷、中风、脑水肿、,脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2020/11/3,5,2.,各种休克：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。,2020/11/3,6,3.,呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰、,型呼衰。,型呼衰,单纯低氧血症、,型呼衰,低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。,2020/11/3,7,4.,心力衰竭：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5.,肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6.,肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭,（后者又称为,“,尿毒症,”,）,2020/11/3,8,（二）有生命危险的急危重症五种表现,A,. Asphyxia,窒息及呼吸困难,(,常见胸部穿透伤、,气胸或上呼吸道梗阻）,.,leeding,大出血与休克（短时间内急性出,血量,800ml,）,.,1:,ardiopalmus,心悸或者胸痛,2,：,oma,昏迷,.,Dying(die),正在发生的死亡（心脏停搏时间,不超过,8,10,分钟）,心脏骤停最严重！,2020/11/3,9,护士的重要性,2020/11/3,10,第一手临床资料的观察、收集者,医生修正治疗方案的大量信息的来源于者,急救措施的实施和配合者,2020/11/3,11,急救护士应具备的专业素质,2020/11/3,12,健康的生理、心理,高度的责任心,丰富的理论知识,熟练的操作技能,敏锐的观察力,快速准确的判断处置能力,良好的沟通能力,做急救“七有”护士,2020/11/3,13,脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？,对异常情况多问几个“为什么？”,眼勤 勤观察病情、读仪表 、看记录,手勤 勤检查病人的生命指征，并记录,急救时更需要出“全勤” ！,做急救“三勤”护士,2020/11/3,14,急危重症患者的评估与急救护理措施,2020/11/3,15,评估的概念、目的、意义,急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。,目的、意义,立即,识别危及生命的状况,判断疾病或损伤的症状,决定就诊救治级别及先后次序,切记！,需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！,2020/11/3,16,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2020/11/3,17,急诊患者分类,分级,分类,反应时间,范 围,I,级,急危症,有生命,危险,即刻,如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（,GCS,9),、,重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等,II,级,急重症,有潜在,生命危险,510,分钟,如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续,36,小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等,III,类,紧,急,暂无生命危险,30,分钟,生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等,类,非紧急,无生命危险,90,分钟,病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等,2020/11/3,18,第一步,1-2,分钟 第二部步,初级,评估有无危及生命的情况,立即,去除危及生命的情况,第三步,3-5,分钟 第四步,次级,评估危重和次紧急情况,快速,处理危重和次紧急情况,第五步 第六步,重点,评估其他异常情况,决定,治疗方案及优先顺序,（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）,（一） 急救通用规则,简称六步法,2020/11/3,19,病情判断思维程序与内涵,从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；,致死性与非致死性；,从重,-,轻的判断思维过程,判断病情的技巧：,“,急,”,当先，看、闻、问、摸、测、想,同步到位,2020/11/3,20,第,1,步 初级评估： 判断是否有危及生命的情况,A,：气道（及颈椎）（,Airway,）,B:,呼吸功能,( Breathing ),C:,循环功能,( Circulation),D:,神志状况,( Disability ),E,：暴露,/,控制,( Exposure ),2020/11/3,21,气道阻塞,呼吸异常,无反应,.,无脉搏,第,2,步,立即解除危及生命的情况,立即对外表能控制的大出,血进行 止血（包扎、压迫、结扎等）,心肺复苏,清除气道血块和异物,开放并保持气道通畅,气管切开或插管,人工辅助呼吸,重要大出血,此阶段除处理,气道阻塞,或,进行,心肺复苏,外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！,2020/11/3,22,简要快速系统的病史了解和体格检查,必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查,生命十征,T,（体温）,P,（脉搏）,R,（呼吸）,BP,（血压）,SpO,2,（脉搏氧饱和度）,C,（神志）,A,（瞳孔）,BS,（血糖）,U,（尿量）,S,（皮肤粘膜）,病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间,事故经过,体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真,检查身体各部位,辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查,第,3,步 次级评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况,决定处理的优先顺序,2020/11/3,23,A,固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口,B,建立静脉通道 （,1,2,条 ）,C,吸氧：大流量给氧，目标,SpO,2,96,D,抗休克,E,纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,第,4,步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题,2020/11/3,24,体位：,卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等,防止误吸和窒息,监护：,监护心电、血压、脉搏、呼吸、,SPO2,，,必要时监测出入量等,生命体征：,Bp 90160/60100mmHg,HR 50,100,次,/,分,R 1225,次,/,分,T,保持正常,治疗：,根据医嘱准确及时实施,第,5,步 主要的一般性处理,2020/11/3,25,寻求完整、全面的资料,进一步诊断性治疗试验和辅助检查,以明确诊断,完整记录、充分反映病人抢救、治疗,和检查情况,尽可能满足患者的愿望和要求,第,6,步 完善性和补充处理,2020/11/3,26,1.,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准,即：判断、但暂不诊断；,对症、但暂不对因；,救命、但暂不治病；,所谓,先,“,救人,”,、,然后,再,“,治病,”,而不遵循,“,治病救人,”,的常规！,（二）急危重症的抢救护理技巧,2020/11/3,27,2,、五类急危重患者的抢救护理技巧,先,开枪！再,瞄准！,A,、呼吸困难,（,Asphyxia),端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；,、大出血,（,leeding),立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；,2020/11/3,28,1,、心悸,（,ardiopalmus),端坐体位、有效吸氧、,建立静脉通路,2,、昏迷,（,Coma),开放气道、有效吸氧、建立静脉,通路；,、濒死状态,(dying),立即呼救、仰卧位、尽快徒手,心肺复苏、电击除颤复苏药物,2020/11/3,29,3,、最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症：,（,1,）,体位：,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）,开放气道：,保持呼吸道畅通,（,3,）,有效吸氧：,鼻导管或面罩,（,4,）,建立静脉通路：,应通畅可靠,（,5,）,纠正水电酸碱失衡：,酌情静脉输液（多选生理盐水）,2020/11/3,30,a.,徒手心肺复苏,b.,c.,复苏药物,(,气管插管,),电击除颤,（心电图识别）,4.,现场急救“七大”基本技术：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有,3,项，涉及到创伤急救有,4,项，它们分别是,:,(1),心肺复苏有,3,项,:,2020/11/3,31,(2),基础创伤急救,(BTLS):,有关创伤的现场急救基本操作技能共有,4,项,称之为外伤的四大急救基本技术,:,止血,包扎,固定,搬运,2020/11/3,32,抢救过程中的注意事项,2020/11/3,33,抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操,作等方面的困难时，应及时请示上级,护士，迅速予以解决。,一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。,2020/11/3,34,医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。,各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。,抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。,2020/11/3,35,36,实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。,立即通知科主任、医务处并上报治安部门。,病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。,涉及法律问题的伤病员处理办法,2020/11/3,36,案例分析,2020/11/3,37,案例一,患者，男性，,78,岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时,1,、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？,2,、处理之后，需评估什么？,3,、如果患者没有呼吸，应该怎么办？,2020/11/3,38,分析,按照,ABCDE,1,、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道,2,、评估患者有无呼吸及呼吸的情况,3,、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。,2020/11/3,39,案例二,患者，男性，,30,岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。,1,、对该患者应最先评估什么？,2,、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？,3,、患者生命体征：,BP110/70mmHg,P120,次,/,分，,R20,次,/,分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息？,4,、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？,2020/11/3,40,分析,1,、按,ABCDE,进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。,2,、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况,3,、不够。患者脉搏增快，,休克指数,P120/SBP110=1.09,，轻度休克，,还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。,4,、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。,2020/11/3,41,案例三,患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑,梗死病史。,T: 36.5,，,P: 40,次,/,分，,R:16,次,/,分，,BP: 135mmHg/84mmHg,，,Spo,2,98%,，随机血糖,12.91mmol/L,1,、患者病情分级，为什么？,2,、护士立即要做的辅助性检查是什么？,3,、如果患者可能急性脑卒中，,II,、,III,、,avF,的,S-T,段弓背上抬，应如何确定优先顺序？,2020/11/3,42,分析,1,、患者病情分级为,I,级（,P 38,次,/,分）,进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！,2,、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。,3,、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。,2020/11/3,43,急诊患者分类,分级,分类,反应时间,范 围,I,级,急危症,有生命,危险,即刻,如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（,GCS,9),、,重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等,II,级,急重症,有潜在,生命危险,510,分钟,如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续,36,小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等,III,类,紧,急,暂无生命危险,30,分钟,生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等,类,非紧急,无生命危险,90,分钟,病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等,2020/11/3,44,案例四,患者，男性，,42,岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神,志清楚,P: 126,次,/,分，,R:38,次,/,分，,BP: 75mmHg/46mmHg,，脉搏,细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，,颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹,部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前,面膝关节下至踝部撕脱伤。,1,、首先对患者进行哪些伤情评估？,2,、列出紧急救护的顺序。,2020/11/3,45,分析,1,、按照,ABCDE,进行评估,2,、处理顺序：,（,1,）清除气道异物，保持气道通畅（气管插管），同时固定颈椎,（,2,）固定胸壁，阻断反常呼吸运动，给予有效吸氧,（,3,）积极抗休克（脉搏细速，休克指数,P126/SBP75=1.68,，中度休克，腹部体征，撕脱伤出血疼痛，胸部损伤）,：开放静脉通道，积极补液输血，做好术前准备,（,4,）处理外伤：下颌伤口、左下肢撕脱伤。,2020/11/3,46,总结：急救护理评估,1,、初级评估,A,：气道（及颈椎）,B:,呼吸功能,C:,循环功能,D:,神志状况,E,：暴露,/,控制,2,、次级评估,生命十征：,体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、,神志、瞳孔、血糖、尿量、皮肤粘膜,病史及检查（查体、辅助检查）,3,、重点评估,：从头到足,2020/11/3,47,总结：急救护理措施,1,、最基本的五项急救首要措施,（,1,）体位,（,2,）开放气道,（,3,）有效吸氧,（,4,）建立静脉通路,（,5,）纠正水电酸碱失衡,2,、现场急救“七大”基本技术,（,1,）徒手心肺复苏,（,2,）电除颤,（,3,）药物复苏,（,4,）止血,（,5,）包扎,（,6,）固定,（,7,）搬运,2020/11/3,48,健康所系； 性命相托！,路漫漫其修远矣，,吾将上下而求索,。,2020/11/3,49,谢谢！,2020/11/3,50,