危重手足口病的救治

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,危重症手足口病的救治,危重病例1,患儿，男，1岁2个月。,“发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时”于2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。,2,危重病例2-查体,烦躁，面色青灰,呼吸急促，三凹征（+）,双肺闻及大量湿罗音,心率170-180次/分，心音低钝，律齐,腹软，肝右肋下3cm,手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹,全身皮肤花斑，四肢冰冷。,3,危重病例2,血象：WBC：33109/L,血气分析示：PH：6.9,胸片显示：ARDS？,4,入急诊科给予积极抢救,准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。,危重病例2,5,急诊抢救时间：1小时40分钟。,特异性核酸检测：,粪便及口咽分泌物EV71阳性。,危重病例2,6,手足口病危重症,究竟有多危重？,2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室, 2010年4月30日清晨8时05分死亡,病情急剧加重,7,死亡病例 （5例）,发病时间3天内，加重时间半天-1天,被发现危重时主要表现：,肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰）,皮疹不典型,危重至死亡时间：2-12小时,8,几乎所有病例均存在院外治疗史；,门诊病史未记录P、R 、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；,观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。,病情变化至合理抢救延搁过长。,9,如何早期识别,有的发展极快，神经系统症状被忽视,11,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失；,危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,12,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症,昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例,13,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症,神经源性肺水肿（肺出血）,中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,14,神经源性肺水肿高危因素,高血糖,白细胞升高,急性迟缓性瘫痪（国内少）,三者共同构成神经源性肺水肿,高危因素,15,呼吸系统危重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；,呼吸节律改变；,肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。,呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,16,呼吸系统危重症表现-中柩性呼衰,呼吸节律不整,呼吸减慢,呼吸停止,17,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损,心率增快（可达270次/分）,四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；,血压升高或下降。,心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。,尸检无心肌炎,18,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,19,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统,嗜睡惊跳精神差,高热呕吐手脚凉,抽筋瘫痪呼吸快,20,如何监测,症状体征,生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、GCS评分,末梢循环,入院四大检查（须第一时间）,白细胞,快速血糖,胸片,脑脊液,血气电解质,CVP、ABP,21,患儿，男，9月,“发热2天，手足皮疹，四肢凉半天”,2010年5月20日22：50分入住我院PICU。,危重病例2,22,危重病例2：查体,T ：37，P ： 130次分，R：12 次分，BP ： 97/62mmHg，SpO2 ： 65%,浅昏迷状，面色青灰,双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。,R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音,HR 130次分，律齐，心音低钝,腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及,双膝反射活跃，双巴氏征（）,手足心见散在斑丘疹、疱疹,四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。,23,危重病例2：检查化验 ：,血象： WBC ： 41.110/ N ： 69.2， L ： 21.5%；,血气分析：PH ： 7.31 ， PCO2 ： 20mmHg，PO2 ： 70mmHg（FiO2：10L/min） ，HCO3 ： 10mmol/L，BE ： -14mmol/L；,CRP ： 7.9mg/L；,电解质：K ： 3.36mmol/L Na ： 136mmol/L，,血生化：正常,血糖： 27.79mmol/L,胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大,24,如何救治,25,问题：,是否需要高级生命支持（上机）？,26,机械通气的指征,呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）,安静时及体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分,频繁抽搐,短期内肺部出现湿罗音,胸片显示肺部有渗出性改变,面色苍白、苍灰、紫绀,四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长3S,27,应尽早施行,呼吸机初调参数,FiO2 80100%,PIP 20 30cmH2O,PEEP 4 8 cmH2O,Rate 2040次/分,VT 6 8ml/kg,28,小贴示：机械通气中的观察,临床体征,胸廓起伏,皮肤颜色,呼吸频率,呼吸形态,三凹征,胸腹运动,人机同步性,呼吸音,监测,血气分析,经皮氧饱和度,胸片,29,机械通气,适当给予镇静、镇痛,咪唑安定 1 6ug/kg.min,吗啡 10 40ug/kg.h,30,神经源性肺水肿,定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。,其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。,31,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,小贴示-神经源性肺水肿机理,32,肺出血时常用初调呼吸机参数,高PEEP？止血？,压力控制,PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提）,PIP ：20cmH2O以上,FIO2: 80-100%,出血停止后及时下调,33,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。,大剂量甲强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天；,同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。,34,小贴示：注意事项,不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作 ；,若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；,若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。,35,回到病案,于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。,呼吸机初始参数：,A/C模式 压力控制，,FiO2 ： 1.0，,PEEP ： 11-12CmH2O ，,RR ： 35bpm，,PIP ： 30 CmH2O，,监测VTE ： 40ml；,上机6小时出血停止。,36,上机第三天,呼吸机参数：,FiO2 ： 0.45，,PEEP ： 7CmH2O ，,RR ： 22bpm，,PIP ： 20 CmH2O，,监测VTE ： 70ml；,37,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。,一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。,入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。,38,脱水,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）,20甘露醇25 ml/kg.次 q4-8h 1次,20甘油果糖25 ml/kg.次 q12h 1次,糖皮质激素,速尿12 mg/kg.次,积极降颅压！,39,小贴示：颅内高压诊断标准,主要症状,次要症状,前囟膨隆或紧张,昏睡或昏迷,瞳孔不等大或扩大,惊厥和/或四肢肌张力增高,视乳头水肿,呕吐,呼吸不规律,头痛,不明原因的血压增高,甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降,具备1项主要症状、2项次要症状可诊断,40,激素治疗,甲基强地松龙1-2mg/（kgd）,氢化可的松3-5mg/（kgd）,地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）,冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d,三天后减量，小剂量,若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克,重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,41,静脉丙球,总量2g/kg,2天滴完(1g/kg.次2d ),1天滴完(2g/kg.次1d),42,循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。,患儿入院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。,43,EKG,持续心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速,44,危重手足口病伴心率增快,米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用）,注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。,45,手足口病伴心率增快,西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h,慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！,注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。,46,心率骤降的处理,心率骤降时即刻给予肾上腺素,1/10000 0.1ml/kg,必要时维持0.05-2ug/kg/min,47,扩容,晶体：即刻给予生理盐水10ml/kg，30分钟内滴完。液体滴完后再次评估，重复使用12次。,3NaCL23 ml/kg.次,胶体：5白蛋白，血浆10ml/kg /次。,对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。,48,患儿入院6小时后血压下降到70/32mmHg给予生理盐水扩容加血管活性药物,多巴胺：5 10g/(kg.min),多巴酚丁胺： 2 10g/(kg.min),经上处理血压恢复正常,四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分钟重复一次.,循环受累的处理,49,顽固性休克,严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。,休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。,休克不是感染性休克。,50,手足口病并发高血压,慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因,谨慎应用降压药.超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂 。,患儿治疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压降到正常。,51,抗惊厥,鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d,安定：0.30.5mg/kg.次,冬眠灵非那根：各12mg/kg.次,咪唑安定： 0.10.2mg/kg，15ug/kg/min,水合氯醛：0.51ml/kg.次,注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持。,注意气道护理,52,高血糖,血糖处理：,患儿入院时血糖27.74 mmol/L，12小时后血糖下降到10.9 mmol/L。以后三天血糖维持在正常范围。,血糖15.0 mmol/L,使用胰岛素0.050.1 u/kg.h（注意慢速，并30 min一次监测），控制糖输入速度；,持续高糖预后不良,53,低血糖的处理,低血糖：25葡萄糖2-4 ml/kg.次缓慢静 脉注射。,54,预后,重型病例预后尚好,危重型病例预后差,可留长期后遗症,吞咽功能紊乱,颅神经瘫痪,肺换气不足,肢体无力和萎缩,55,病情演变,立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。,胃管内抽出5ml咖啡色液体,胸片：两肺炎症、肺水肿；心影增大,56,病情演变,持续心率增快180次-240次/分,急查心电图示:室上性心动过速,24小时后心率下降到180次分，,血压一度降到60/20mmHg，PH降到7.21。,6小时后肺出血停止。,入院后12小时血糖降到10.9mmol/L,此后血糖维持在正常范围。,57,病情演变,14小时出现脑疝，伴有高血压。,入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。,每日复查胸片，提示肺部情况逐渐好转。,特异性核酸检测：,粪便及口咽分泌物EV71阳性。,58,转归,患儿体温正常，机械通气下SpO295%，双侧瞳孔反射消失，双肺未闻干、湿啰音，心率140-150次/分，心音有力，肝右肋下1.5cm。,血象降到12.43109/L,住院第4天，家长放弃抢救。,59,住院中存在的问题,1、对液体、体温管理不足,2、对早期交感兴奋指标（包括血糖）缺少观察,3、对病情迅速变化的认识不足,4、对交感兴奋类药物的使用指征太宽,5、复苏过程耗时太长，耗竭了交感代偿机制,6、气管插管的心理复杂,60,病情观察中危重病例,存在高血压、心动过速的危重患儿：,突然出现心率、血压下降应积极复苏,心肺复苏后的患儿可能提示交感已经衰竭，逆转可能小,补充儿茶酚胺和高张液体可能是解救的途径,61,有帮助的体会,系统体检有助于门诊检出,系统监护有助于早期发现重症,不要过度治疗，尤其输液治疗,了解交感-副交感失衡机制，休克并非感染性休克。,控液的重要性(输液速度24ml/kg/h）,早期插管的优越性,62,Thank You,63,