循环系统功能监测新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,见闻,1,美国犹他大学医学中心,ICU,2,津巴布韦中央医院,ICU,3,瑞典,ICU,4,中国台湾长庚医院,ICU,5,循环系统功能监测新进展,中南大学湘雅医院麻醉科,郭 曲 练,6,循环系统功能监测概述,量性指标,Quantitative Monitoring Parameters,BP HR,CVP,酸碱平衡,HB CO,氧耗动脉氧分压,尿量,血氧饱和度,胃肠二氧化碳,循环功能评估的指标,7,循环系统功能监测概述,质性指标,Qualitative Monitoring Parameters,皮肤黏膜颜色,毛细血管充盈时间,脉搏强度,颈静脉充盈,意识状态,心电图,循环功能评估的指标,8,循环系统功能监测概述,血液动力学含义,通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。,9,循环系统功能监测概述,心电图监测,血压监测,中心静脉压监测,心输出量监测,组织灌注监测,监测内容,10,循环系统功能监测概述,有创血液动力学监测,noninvasive hemodynamic monitoring,无创血液动力学监测,invasive hemodynamic monitoring,血液动力学监测方法,11,循环系统功能监测概述,分析数值的连续性变化，,单次数据远远没有数据的趋势有意义。,多项指标综合评估，,没有一项指标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的。,结合症状，体征综合判断,应该注意：,12,循环系统功能监测概述,监测技术发展趋势,BP CVP,无创,CO,HR PAWP TEE,食道超声,ECG,有创,CO,组织灌注监测如,PrCO2,（局部,CO2,）,13,一、,ECG,监测,发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率。,发现致命及潜在致命性的心律失常。,心率与心律的监测,心肌缺血监测,14,一、,ECG,监测,常规,ECG,监测,动态心电图（,Holter,）监测,远程心电监测,15,16,二、动脉,血压,监测,血容量,血管壁弹性,血液粘滞度,组织器官灌注,心脏氧供氧耗,微循环,反映心排量，外周血管阻力,有关因素：,17,二、动脉,血压,监测,无创血压监测,有创血压监测,监测方法,18,二、动脉,血压,监测,手动测压法：,Korotkoff,音听诊,自动无创血压测定应用：震荡计法测量,无创血压监测方法,血压计袖带的选择,袖带宽度为肢体周长的,40%,（新生儿,50%,）,19,二、动脉,血压,监测,有创血压监测技术,能反映整个心动周期的血压变化,优点,:,测量结果更可靠,缺点,:,较多并发症发生,20,二、动脉,血压,监测,有创血压监测技术,桡动脉 首选途径,Allen,试验,肱动脉,尺动脉,足背动脉,股动脉,测压途径,:,21,有创血压监测技术,22,二、动脉,血压,监测,有,创,血,压,监,测,技,术,23,二、动脉,血压,监测,有创血压监测技术,血管阻塞,-,血栓或栓塞,无菌操作,减少损伤,肝素冲洗,合适套管针,末梢循环欠佳立即拔除,并发症的防治,24,三、中心静脉,压,监测,腔静脉与右心房交界处的压力,反映右心前负荷,右心室充盈压,静脉外壁压,静脉内壁压,静脉毛细血管压,组成部分：,25,三、中心静脉,压,监测,右颈内静脉,锁骨下静脉,颈外静脉,股静脉,测压途径：,26,三、中心静脉,压,监测,27,三、中心静脉,压,监测,压力转换器的归零点和左心房的位置必须再同一水平面上，否则对压力值的影响很大,28,三、中心静脉,压,监测,反映右心室的前负荷,反映循环容量,反映心脏泵血功能,反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压,反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸,间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,29,三、中心静脉,压,监测,ECG,引导放置中心静脉导管,30,三、中心静脉,压,监测,ECG,引导放置中心静脉导管,31,三、中心静脉,压,监测,ECG,引导放置中心静脉导管,32,三、中心静脉,压,监测,ECG,引导放置中心静脉导管,33,四、肺动脉导管监测,34,四、肺动脉导管监测,1929,年德国,Frossmann,首次在自身放置肺动脉导管，获得,1956,年诺贝尔医学与生理奖。,1970,年以来超过,4500,万条的,Swan-Ganz,导管,被使用。,Chest 2002; 121: 2009-2015,有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。,Intensive Care Medicine 1998; 24:147-151,35,四、肺动脉导管监测,上腔或下腔颈脉,右房,右室,肺动脉主干,肺动脉压,左右,肺动脉分支,肺小动脉嵌压,迅速进行各种血流动力学监测,36,四、肺动脉导管监测,37,四、肺动脉导管监测,38,四、肺动脉导管监测,ARDS,的诊治,扩容监测,监测血管活性药物应用,估计急性心肌梗死的预后,区别心源性和非心源性肺水肿,各种大手术围术期,适应症,39,四、肺动脉导管监测,心律失常,气囊破裂,肺动脉破裂出血,其他,并发症,40,四、肺动脉导管监测,许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题,(circulatory disorders),有实质的帮助。,但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。,肺动脉导管所提供的热稀释法,(thermodilution),在现在仍然是所有方法中的黄金标准,(gold standard),。,41,四、肺动脉导管监测,将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处理临床相关问题。,不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为治疗的依据，需要结合病人情况综合判断。,42,五、心输出量监测,温度稀释法,部分二氧化碳重吸入法,锂稀释法,心阻抗血流图,超声技术,MRI,评价心功能,方法,43,1.,温度稀释法,应用,Swan-Ganz,导管热稀释法,(thermodilution),测定心排量,是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。,44,1.,温度稀释法,The Fick principle,温度稀释曲线,45,1.,温度稀释法,1,、原理及方法,CCO,测定,CO,是将传统的肺动脉导管进行改进，该方法是在肺动脉导管,(PAC),相当于右心室处,(,距头端,10cm,处有一电极加温系统,),有热发生器，通过释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线 计算出肺动脉血流速度和,CO,。,连续温度稀释法（,CCO,）,46,1.,温度稀释法,连续温度稀释法（,CCO,）,47,1.,温度稀释法,2,、临床评价,CCO,测定心排血量与,TDCO,相关系数在,0.85-0.98,。,连续温度稀释法（,CCO,）,48,1.,温度稀释法,2,、临床评价,CCO,在输入,MAP,、,CVP,、肺动脉契压（,PCWP,）后可计算全套血液动力学指标。,CCO,可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（,SvO2,），可用于呼吸功能监测。,连续温度稀释法（,CCO,）,49,1.,温度稀释法,2,、临床评价,CCO,减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。,CCO,仪器和导管价格昂贵。,当,CPB,开始降温，体温低于,31,或各种原因导致血温高于,41,时，,CCO,无法测定。,连续温度稀释法（,CCO,）,50,1.,温度稀释法,1.,原理,PiCCO,采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（,CO,），利用动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（,PiCCO,）。,温度稀释结合动脉搏动曲线分析（,PiCCO,）,51,1.,温度稀释法,1.,原理,PiCCO,仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水，在股动脉内放置一条,PiCCO,专用监测管，测量温度,-,时间变化曲线，结合动脉压力波形，能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。,温度稀释结合动脉搏动曲线分析（,PiCCO,）,52,1.,温度稀释法,2.,临床评价,PiCCO,只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通,路，无需使用右心导管，损伤更小，费用和时间节,省 导管放置过程更简便，无需做胸部,X,线定位。,对每次心搏测量， 监测更及时。,PiCCO,能直接提供前负荷数据及肺水情况。,Sakka,等人的临床研究，,PiCCO,与,Fick,法的相关系数为,0.94,。,温度稀释结合动脉搏动曲线分析（,PiCCO,）,53,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,1. RBCO,原理,1980,年,Gedeon,首先报道利用部分,CO,复吸入法测,CO,的技术，后经,Capek,及,Roy,扩展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入气体中,CO,2,监测来间接推算心输出量的方法。,54,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,1. RBCO,原理,采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（,3min,）重复吸入,CO,2,50,秒左右，计算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。,NICO,的传感器与复吸入装置相连,通过复吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工作周期为,3min,分,3,期,:,基线期,(60s),复吸入期,(50s),稳定期,(70s),。,55,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,1. RBCO,原理,基线期复吸入活瓣关闭，,VCO,2,PaCO,2,和,ETCO,2,在基线水平；,复吸入期活瓣开放,VCO,2,下降,PaCO,2,及,ETCO2,升高,混合静脉血,CO2,不变,;,稳定期活瓣再次关闭,VCO,2,PaCO,2,和,ETCO,2,回到基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得,VCO,2,和,ETCO,2,从而算出,CO,。,56,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,1. RBCO,原理,计算基线期与复吸入期的差值即得,VCO,2,和,ETCO,2,从而算出,CO,。,VCO,2,CO,KSP,ET,CO,2,57,58,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,2. RBCO,优点,无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损伤,降低肺动脉导管材料费及监测费用。,在测量范围内与有创监测相符性较高,在常用的无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻抗法及多普勒超声法。,59,2.,部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量,（,RBCO,）,3. RBCO,缺点,RBCO,只能用于气管插管的患者,测量时需要,V,D,/V,T,及混合静脉血,CO,2,含量相对稳定。,由于,RBCO,是建立在假设混合静脉血,CO,2,浓,度不变的基础上,故凡影响混合静脉血,CO,2,、,死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影,响,RBCO,结果的准确性。,60,2.,锂稀释法,测量心输出量,1.,测定原理及方法,锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布，故可以选择氯化锂（,LiCl,）作为指示剂进行,CO,监测。,61,3.,锂稀释法,测量心输出量,1.,测定原理及方法,LiDCO,测量过程如下：,置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电极。,从深静脉导管注入,0.15,0.3 mmol,的氯化锂，微蠕动泵以每分钟,4,毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机放大，绘制时间,浓度曲线,计算曲线下面积。,62,3.,锂稀释法,测量心输出量,1.,测定原理及方法,用,Nernst,公式计算心输出量,CO=LiCl 60/,面积,(1-PCV),63,3.,锂稀释法,测量心输出量,2. LiDCO,优缺点,LiDCO,采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理测,CO,，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失最少的指示剂。,64,3.,锂稀释法,测量心输出量,3. LiDCO,缺点,锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过程中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵和潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议在给完这些药后不要立刻测,CO,。,锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不良反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。,65,4.,食道多谱勒超声法,测量心输出量,66,4.,食道多谱勒超声法,测量心输出量,1.,TEE,测量原理,当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细胞散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头接收到的频率较发射频率增高，背离探头的血流则频率减低。接收频率与发射频率之差称多普勒频移或差频。多普勒频移（,fd,）与发射频率（,fo,）、血流速度（,V,）、超声束与血流间夹角（,）的余弦成正比，与声速（,C,）成反比,。,67,4.,食道多谱勒超声法,测量心输出量,2.,TEE,优点,不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能,持续获得心内结构图像。,可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。,经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由,经食管超声心动图技术方便的获得。,68,4.,食道多谱勒超声法,测量心输出量,3.,TEE,缺点,经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。,经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀干扰。不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏（降主动脉血流改变）及主动脉严重缩窄病人。,无论从那个切面和角度探测，它的声束与肺动脉血流方向始终存在较大的夹角，难以测定肺动脉血流量。,69,5.,MRI,评价心功能,1.,原理,相位对比法磁共振血管成像血流定量测量利用在双极梯度磁场中相位移位与自旋质子的速度成比例，,PC,MR,的像素强度代表的是相位差或相位移位，故像素强度与血流速度成比例。,70,5.,MRI,评价心功能,1.,原理,结合心电同步技术，可获得血流速度分布曲线，计算靶血管的血流平均速率和靶血管的兴趣区面积（,ROI,）。,血流量血流平均速率,ROI,。,71,5.,MRI,评价心功能,2. PC,MR,的临床应用,PC,MR,可用于左、右心室搏出量测定,瓣膜返流评价,左右肺动脉血流差值,跨狭窄瓣膜或血管压差测量,72,