冠状动脉微血管病变及对策

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,*,冠状动脉微血管病变及对策,冠状动脉微血管病变及对策冠状动脉微血管病变及对策,内容,冠脉微血管病理生理学,常见的冠脉微血管病变,冠脉微血管病变的评价,冠脉微血管病变的对策,2020/11/3,2,N Engl J Medg 2007, 356: 630-840,5mm-500um,（,大冠状动脉,）,500um-100um,（,中冠状动脉,）,130mg/dL,、,HDL-C140mmHg,复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,对比,540,例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和,1000,例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的,CAD,患者，远期心血管事件风险也显著升高,2020/11/3,8,非阻塞性ACS,死亡率显著高于阻塞性,ACS,非阻塞性,ACS,患者的,1,年死亡率显著高于阻塞性,ACS,，,但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性,ACS,再发心梗和,无计划血运重建明显增加,强调：部分非阻塞性,ACS,预后较之前预期更为糟糕,Circ Cardiovasc Interv,2014,7:285,-,293.,2020/11/3,9,ESC重新定义SCAD,SCAD=阻塞性+非阻塞性冠状动脉疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的,SCAD,左主干冠脉狭窄,50%,，或,1,支,/,多个主要冠状动脉狭窄,70%,导致的由运动或应激引起的胸部症状,新指南定义的,SCAD,不仅包括,动脉粥样硬化性狭窄，,还考虑,微血管障碍和冠脉痉挛,导致的由运动或应激引起的胸部症状,2020/11/3,10,以心肌缺血为中心，六大行星：,严重狭窄,炎症,血小板和凝血,血管痉挛,微血管功能障碍,内皮功能异常,Marzilli M.et,al.,Am J Cardiovasc Drugs. 2010,10,(,Suppl 1):2732.,缺血性心脏病发病机制,“太,阳系新概念,”,2020/11/3,11,内容,冠脉微血管病理生理学,常见的冠脉微血管病变,冠脉微血管病变的评价,冠脉微血管病变的对策,2020/11/3,12,2020/11/3,13,2020/11/3,14,2、双心疾病与冠脉微循环病变,3、冠心病合并糖尿病,约,4/5,的,CHD,患者合并糖代谢异常,1、,PCI,围术期：,微血管病变与围术期多重风险相关,4、女性冠心病,：,65%,女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞,5、微血管心绞痛,（,X,综合征）：占心绞痛住院患者的,3-11%,冠状动脉微血管病变临床广泛存在,2020/11/3,15,PCI,围术期多重风险与微循环病变有关,微循环,病变,无复流现象,对比剂肾病,围术期心梗和,心肌损伤,2020/11/3,16,TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, where,the tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.,缺血失灌注性微循环障碍,缺血再灌注性微循环障碍,PCI最终目标改善心肌供血,2020/11/3,17,PCI,围术期风险与获益并存,PCI,围术期风险与,冠脉微循环,关系如何？,风险：,无复流现象,对比剂肾病,围术期心梗和心肌损伤,获益,：,血管再通,心肌再灌注,改善近远期预后,2020/11/3,18,对比剂肾病与微血管病变,离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；,对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；,高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩,PCI围手术期患者焦虑,抑郁,2020/11/3,19,IRA,开通前后的心肌微循环障碍,IRA,开通前,缺血失灌注性微循环损伤,（,INP-MCD,）,IRA,开通后,缺血再灌注性微循环损伤,（,IRI-MCD,）,*,*,*,*,2020/11/3,20,精神压力引发心肌缺血的特征,精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展,相关临床特点：微小血管舒缩功能异常,病理生理学机制：应激,-,脑,-,情绪,-,心脏的互动模式,“心主神明互动,失调”,2020/11/3,21,神经内分泌起着重要作用,交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加,炎性因子分泌增加：,IL-1,，,TNF,，5-HT等,RAAS,激活：,ATII,和醛固酮升高,糖皮质激素升高,精神压力引发心肌缺血的机制,2020/11/3,22,精神压力与运动压力下的心肌缺血,2020/11/3,23,高体力与高压力状态导致,心肌缺血程度和频率升高,Barry J et al. Am J Cardiol 1988;61:989-93,2020/11/3,24,2020/11/3,25,National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.,精神应激导致冠脉病变,Stock Market Drops & AMI Raises,2020/11/3,26,精神应激与微血管功能障碍,1.,Lanza GA, et al. Circulation. 2010 Jun 1;121(21):2317-25.,2. Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11.,冠脉微血管功能障碍,交感神经兴奋,内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍,小动脉重塑,冠状动脉粥样硬化,冠脉血流储备下降,微血管性心绞痛,心肌缺血,左心室功能障碍,Takotsubo,综合征,2020/11/3,27,精神应激与心尖球囊综合征,患者急诊心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，,V,2,-V,5,ST,段抬高,0.1-0.2mV,患者入院,10,d时复查心电图：,V,2,-V,6,T,波对称深倒置，呈典型的,“冠状,T”,2020/11/3,28,4,周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（,D,），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（,E,），收缩功能亦显著恢复（,F,）,4,周后CAG及左室造影结果,2020/11/3,29,冠脉造影及左心室造影,急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达,TIMI 3,级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（,A,）；但左室舒张末（,B,）和左室收缩末（,C,）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出,2020/11/3,30,精神压力所致心肌缺血比想象更严重,心脏事件风,险明显增加,Jiang et al: JAMA 1996,2020/11/3,31,双心疾病与冠脉微血管功能障碍,“双心”,：既包括“Heart ”又包括“Mind”,中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind）,中医“心”准确无误地表达了“双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式失调,2020/11/3,32,冠心病合并糖尿病存在微循环病变,DM,胰岛素缺乏或,胰岛素抵抗,情志,调节障碍,SMCs和ECs,功能代谢紊乱,激素,调节失衡,微循环病变,心肌纤维化,心肌缺血,心脏功能障碍,Heart Fail Rev,2014,19:25,-,33,.,导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加,导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等,导致再灌注延迟、再住院甚至猝死发生率增加,2020/11/3,33,近半数女性胸痛患者存在微循环障碍,47%无阻塞性,CAD,的女性胸痛患者存在微循环功能障碍,(CFR 2.02 0.38 ),NHLBI WISE,研究：在有胸痛并无阻塞性,CAD,的女性患者中 ，有,47%,的患者冠脉血流储备降低（,CFR 2.5,），提示存在微血管功能障碍,Am Heart J 2001;141:735-41,2020/11/3,34,瑞典注册研究,超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选,2006-2008,年间,12200,例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6,1VD,：,1,支血管病变；,2VD,：,2,支或,2,支以上血管病变,2020/11/3,35,2013ESC,A,SCAD,指南强调“正常冠脉心绞痛”,“正常冠脉心绞痛”,即是微血管心绞痛，,2006,年ESC指南称之为,X,综合征：患者有典型胸痛症状，,ECG,或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管阻塞,微血管心绞痛占心绞痛住院患者的,3-11%,氧化应激,心肌缺血,低度炎症,胰岛素抵抗,微循环功能障碍,雌激素不足,微血管心绞痛,Cardiovascular Therapeutics,2009,27,:,49,-,58,.,2020/11/3,36,2013ESC SCAD,指南,：,明确微血管病变是冠心病的基本机制之一,2013ESC SCAD,指南明确指出：,稳定性冠心病的发病机制包括：,斑块相关心外膜动脉阻塞,正常或斑块病变血管痉挛,微血管病变,先前心梗或心肌病引发的左室功能不全,2020/11/3,37,内容,冠脉微血管病理生理学,常见的冠脉微血管病变,冠脉微血管病变的评价,冠脉微血管病变的对策,2020/11/3,38,冠脉微血管病变的评价,（一）心肌血流量,PET：定量测定MBFml/(ming),MRI：测定心肌挽救指数,心肌声学造影,（二）冠脉血流量,最大充血状态下,多普勒温度稀释法测得的冠脉血流,CAG-TIMI评分：0-3级,（三）冠脉血流储备量,冠脉血流储备分数（FFR）,冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/,温度稀释法测得的血流通过时间,2020/11/3,39,心脏损伤标志物的评价作用,心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）,高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异20%）有助于区别急性升高和慢性升高,2020/11/3,40,冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞,Rho,激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度密切相关，提示,Rho,可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物,冠脉痉挛生物标志物,-,循环白细胞Rho激酶,Circ J,2014,78:11831190.,2020/11/3,41,甲皱和皮肤微循环（动态可视化）,眼底动脉,舌下或鱼际静脉,冠脉微血管病变其他评价,2020/11/3,42,内容,冠脉微血管病理生理学,常见的冠脉微血管病变,冠脉微血管病变的评价,冠脉微血管病变的对策,2020/11/3,43,2020/11/3,44,A,CS,-PCI,前,上游预防性干预治疗,CURRENT-OASIS 7试验：,ASC-PCI 术前服用双倍剂量氯吡格雷，可降低术后30 d内的心血管死亡、MI及卒中的发生率（P=0.039）以及支架血栓发生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，双倍剂量氯吡格雷组多于标准剂量组（P=0.009），结论：对所有早期行PCI的ACS患者应考虑应用双倍剂量氯吡格雷,Lancet 2010 ,376(9748):1233-43.,2020/11/3,45,A,CS,-PCI,前,上游预防性干预治疗,ATLANTIC研究：,在院前给予STMI患者替格瑞洛与院内给予相比，减少支架内血栓，但不改善再灌注,TASTE研究：,STEMI患者常规人工血栓抽吸与单纯PCI相比，随访1年没有益处或危害；,TATORT-NSTEMI研究：,血栓抽吸没有减少微血管堵塞,N Engl J Med,2014,371:1016,-,1027.,ARMYDA-RECAPTURE研究：,PCI术前服用80mg阿托伐他汀治疗30d内MACE（心源性死亡、MI或靶血管血运重建）相对风险显著下降48%,2020/11/3,46,K,ATP,通道开放剂改善心肌作用,1、促,心肌线粒体K,ATP,通道开放,：,K,+,内流,，,Ca,2+,内流,，钙超载,基质舒张、容积增大，促线粒体呼吸和能量生成,2、保护心肌细胞,3、模拟缺血预适症，减少心肌缺血,2020/11/3,47,K,ATP,开放剂扩张心肌内阻力血管，其对微血管的扩张作用逐级增强，因此降低了冠脉循环阻力，增加了冠脉血流量，这是,K,ATP,开放剂独特的作用,硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶,硝酸酯对,100m,的小血管无扩张作用,钙拮抗剂：仅非二氢吡啶类的钙拮抗剂对,微血管有一定的扩张作用,血管平滑肌,K,ATP,开放扩张微血管,2020/11/3,48,尼可地尔有效扩张微小冠脉,2. Akai K, et al. Eur Heart J. J Cardiovasc Pharmacol. 1995 Oct;26(4):541-7.,.,大冠脉,（直径,2358,m,）,中冠脉,（直径,14911,m,）,微小冠脉,（直径,874,m,）,尼可地尔,（,g/kg/min,）,尼可地尔,（,g/kg/min,）,尼可地尔,（,g/kg/min,）,直径（,ID,）变化,%,注：数据来源于动物实验研究,2020/11/3,49,尼可地尔显著扩张微小冠脉,从,27,名,CABG,手术患者分离的微小冠脉（,70-99um,）,相,当,于,硝,普,钠,最,大,扩,张,的,比,例,（,%,）,硝酸甘油,/,尼可地尔摩尔浓度的负对数,3.Journal of Cardiovascular Pharmacology: October 2000 - Volume 36 - Issue 4 - pp 417-422,2020/11/3,50,2020/11/3,51,麝香保心丸降低心血管剩余风险,102,例,AMI,合并,DM,并接受,PCI,治疗的患者，随机分为两组：,对照组,( n=51 ),：常规术后治疗,治疗组 （,n=51,）：常规治疗,+,麝香保心丸,( 2,粒，,tid),观察两组,1,年后心血管剩余风险,),的发生情况。,高晓东，等。麝香保心丸对,PCI,术后心血管剩余风险的影响。中国循证心血管医学杂志,2012,；,4,（,5,）：,420-421.,结果：无论是住院期间还是随访期间，治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均显著降低，心功能获得明显改善；两组均无再发心肌梗死或心源性猝死,P0.01,P0.01,发生率（,%,）,2020/11/3,52,总临床事件累计发生率（,Kaplan-Meier,曲线）比较,主要临床事件累计发生率（,Kaplan-Meier,曲线）比较,前期为前瞻性、随机、非盲对照临床试验，后期为队列研究,将,200,例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组，每组,100,例。两组采用常规治疗，包括抗血小板、 调脂、 抗缺血等。治疗组加用麝香保心丸（每 日,3,次、 每次,2,丸）至少,6,个月。中位随访时间,2.25,年,结论：长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显减少临床事件的发生,明显降低临床事件发生率，不良反应轻微,临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。,朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志,2010,；,30,（,5,）：,474-477,.,麝香保心丸减少临床事件发生,2020/11/3,53,2020/11/3,54,冠脉微循环病变临床上广泛存在，尤其是PCI围手术期,、双心疾病、冠心病合并糖尿病、女性冠心病等,冠脉微血管病变评价手段如定量心肌核素、心脏核磁,、冠脉循环阻力指数及生物MARK等将逐步得到公,认与推广,冠脉微血管病变治疗目前尚无突破，西药尼可地尔、,中成药麝香保心丸治疗微血管病变值得期待。,小 结,2020/11/3,55,谢谢,