三甲评审实施细则解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,三甲,复,审,实施细则解读,讲授：饶慧兰总监,2015年11月3号,提 要,医院评审的概念,实施细则内容解读,评审方法与流程,医院评审概念,概念,：,是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展,自我评价,持续改进医院工作,并接受,卫生行政部门,对其规划级别功能任务达成情况进行,评价,，以确定医院等级的过程。,实施细则内容解读,读 懂 标 准,标准之间的内在逻辑关系,贯穿于始终理念：,PDCA,全面质量管理的基本工具：,PDCA,循环（戴明环）,我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。,PDCA,循环,计划,Plan,实施,Do,处理,Action,检查,Check,PDCA,PDCA,改进,再改进,不断改进,原有水平,PDCA,新目标,再新目标,PDCA,循环螺旋式上升,追求的管理理念,起点,PDC A,PD C,PD,P,A,B,C,D,有持续改进 措施落实,有监督、检 查、结果,能有执行,有制度、规章、流程,优秀,一般水平以,上,一般水平,低于国家规定、行业标准,标准的重点与难点内容,（如何准备）,P D C A,计划 执行 检查 再执行,重点,1,重点,2,问题 原因,重点,1,：计划（,P,）执行,(D),计划（,P,）：,法律法规、规章制度、岗位职责、,操作流程、实施方案、预案等。,梳理物业项目部,各类规章制度,法律法规,: 物业管理条例物权法保安服务管理条例物业承接查验办法民法通则合同法消费者权益保护法治安管理处罚条例,医疗废物管理条例,公司及医院,下发文件,:,红头文件,标明制订、修订、新订日期,;,制度（流程）名称、目录、页数清晰明了,;,形成系列丛书，各部门均配备,;,重点制度、流程分别印制小手册下发，人手,一册,;,预 案,内容：,制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯,每,一个,环节都要落实到具体的人,培训、演练：,问题、分析：,归因分析：对演练的结果进行因果分析,持续改进：,主要问题,规章制度缺失、不健全；,规章制度未有修订、更新；,部门未有相应规章制度；,只有规章制度没有相关工作流程；,培训：,计划,记录,时间、地点、参加人员,(,签到,),内容,考核,结果记载,考核： 标准、办法、记录；,演练：培训、演练、分析、整改；,执行（,D,）：记录；,各项工作开展原始记录不全,无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅,记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事,项、缺内容；,记录不符合要求，该记的未记；,记录差错，与实际情况不符合；,检查（,c,）再执行（,A,）,检查、督导：记录、发现问题；,评价：指标体系；,分析,:,怎样分析原因？,制定措施：,反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责,任人等。,分析问题的基本工具,因果分析图,流程图,控制图,因果分析图,因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（,Fishbone,）。,因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。,探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直,至能具体采取措施为止。,质量结果,原因,1,：人力,原因,2,：环境,原因,3,：财力,原因,4,：设备,原因,2,：环境,主鱼骨,绘制因果分析图时注意事项,1,、原因分析应当细到能采取措施为止。,2,、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。,3,、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决,流 程 图,流程图：,1,、,通过图示的方法表示,物业项目,各项,工作,程序,以及,具体,服务的完整,过程,；,2,、寻问题或找不足；,如何优化流程：,某些操作能否被省略或合并？,某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培,训前提下）？,操作地点、操作人员、设备或其他资源能,否变动？,是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？,目前流程中的“,瓶颈,”有哪些？,它们是如何发生的？发生的时间和地点？,完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？,是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？,质量控制图,控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。,内 容,第一章 坚持医院公益性,(,新增,),第二章 医院服务,第三章 医院安全,第四章 医疗质量管理与持续改进,第五章 护理质量管理与持续改进,(,新增,),第六章 医院管理,第七章 医院服务能力评价,(,新增,),第八章 医院日常统计学评价指标,(,新增,),第一章至第七章各章节的条款,分布,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管,理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量,持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,第七章 医院评价及,技术指标,3,87,合计,70,429,636,48,结果判定的依据,判定原则是要达到,“,-,良好,”,档者，必须先符合,“,-,合格,”,档的要求，,到,“,-,优秀,”,，必须先符合,“,-,良好,”,档的要求。,C,合格,B,良好,A,优秀,第一章至第六章获得通过的要求,项目,类别,第一章至第六章标准条款,其中：,50,条核心条目,C,级,或,5,分,B,级,或,7,分,A,级,或,10,分,C,级,或,5,分,B,级,或,7,分,A,级,或,10,分,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,第一章 坚持医院公益性,与物业相关的,核心条款,1,条,（）,1,4,3,2,编制各类应急,预案,。,1,4,3,2,编制各类应急预案,。,（）,【,】,1,根据,灾害,脆弱性,分析,的结果制,订,各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。,2,制,订,医院应对各类突发事件的,总体,预案,和,部门预案,，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序,。,3,有节假日及夜间应急相关工作,预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、,应急通讯工具,等,。,【,】,符合,“,”,，并,编制,医院,应急,预案手册,，,方便员工随时查阅，各部门各级各类人员,知晓,本部门和本岗位相关职责与流程。,【,】,符合,“,”,，并,定期,并及时修订,总体预案和专项预案,，,持续完善,。,第二章 医院服务,强调,突出各种服务,流程的科学设计与优化,一,、投诉管理,(投诉流程）,【,落实点,】,实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门,统一,接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；,（）,公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及,流程,；,根据患者和员工的投诉，持续改进服务,质量,；,对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；,二,、就诊环境管理,【,落实点,】,保安,引导、咨询服务；,环境清洁、舒适、安全；,执行,无烟医疗机构标准（试行）,；,落实创建“平安医院”九点要求；,第三章 患者安全,强调：,患者安全十大目标、确保患者安全,与物业相关的1,条核心标准（）,3.1.2.1,在诊疗活动中，,严格执行,“,查对制度,”,，,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。,39,一、严格执行查对制度，准确识别患者身份,【,落实点,】,对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病,历号）管理,严格执行查对制度，应同时使用,2,种方法核对患者,实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知,善关键流程的患者识别措施，健全交接制度,使用,“,腕带,”,作为辨识患者的有效手段,（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）,40,二,、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求,【,落实点,】,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；,严格遵循手卫生,“,六步法,”,程序洗手；,院感部门加强手卫生设备和洗手依从,性监测,41,三,：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生,【,落实点,】,建立患者跌倒,/,坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；,对有跌倒,/,坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；,制订压疮诊疗及护理规范,；,第四章 医疗质量管理与持续改进,质量管理的章节权重占三分之二以上,1/3,章节由科室质量管理小组完成,服务,质量管理与持续改进,【,落实点,】,服务,管理,方案,、制度、流程,、预案,及考核体系,；,培训,：,建立,档案,：,第六章 医院管理,一、依法执业,:,核心条款,【,落实点,】,开展法律法规教育,特殊岗位,全部具有执业资格,（）,规章制度和岗位职责,二、,明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,:,【,落实点,】,物业,管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制；,工作制度和流程；,效能建设，实行目标管理责任制；,信息传达和沟通协调机制；,管理技能培训，掌握管理技能；,三,、后勤保障管理,后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；,水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要,（ ）,物流供应系统满足医院需要；,医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护；,安全保卫；,消防安全管理,（）,特种设备管理,、,危险品管理；,技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；,环境卫生和无烟医院；,四,、医院,社会评价,患者对医院服务体验的评价,：,统一问卷内容,统一调查方法：抽样、发放、回收,专业人员对医院服务能力的认可程度的评,价：,评审方法与流程,传 统 方 法,医院评审的传统方法：,听取汇报,资料审核,现场查看,不足：,评审者难以判断资料的真实有效性；,忽略了“以病人为中心”而是以评审,者、管理者为导向，评审者难以发现,系统与过程中的缺失和风险。,评审流程,自我评价,日常评价,医院的信息评价,现场评价,社会评价,自我评价,:,医院对照标准开展持续改进的过程,日常评价：,包括行政部门对医院各种日常检查、评价,的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价,信息评价,:,质量与安全指标（实施细则第七章）、,DRGs,指标、单病种指标,现场评价：,系统追踪、个案追踪；,社会评价,:,患者对医院服务体验的评价、,专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。,运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价,采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。,信息评价,疾病诊断相关组（）：,代表医院的技术范,围，,600,说明医院的综合实力比较强；,病例组合指数,(CMI),：,代表医疗服务的整体技术难度,时间效率指数和费用效率指数：,分别表示收治同类,病例的时间长短和费用高低；,低分险、低风险组死亡率：,表示医院不该发生,死亡的死亡率，代表医疗服务质量；,缺失专业与低分专业的数量,：综合医院技术全,面性的测评。,现场评价,评审标准与分组,: 3,个组、,24,大类标准、,486,项,要素,管理组：行政管理与医疗管理，综合评审,医疗组,:,含医技、药师，医疗护理不分家,联合评审；,护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评审。,现场评审方式,医院现场,2-4,天；,整体评审与专项评审相结合；,应用：查阅文档资料、,相关访谈、,追踪方法学；,查阅文档资料,分三步：院、科两级,第一步：有无,:,法律法规、规章制度、规范与,指南、流程与预案；,第二步：存在形式；,第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；,访 谈 法,管理组访谈地图,医院管理,:,访谈人员：,院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量,主管、其他部门主管；,评价要点：,医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，,预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管,理计划，其他规章制度；,人事管理部门：,访谈人员：,部门主管和职工；,评价要点：,人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资,源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与,料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,管理组追踪地图,质量管理部门：,访谈人员：,院长、主管副院长、医务主管、护理主,管、质量主管、其他质控员；,评价要点：,质量管理制度， 质量改进活动记录（,PDCA,），,事件报告流（,RCA,），单病种质量控制，临床路径管理，质,量管理能力评价；,信息管理部门：,访谈人员：,部门主管和相关人员；,评价要点：,管理计划，信息安全，病历管理；,管理组追踪地图,病区：,访谈人员：,病人家属、科主任、医生、护士长、护,士、患者或家属、,物业,服务人员,等；,评价要点：,医疗安全、病历质量、三级查房；,后勤部门：,访谈人员：,物业,部门,经理、,主管、员工,；,评价要点：,设,备安全，服务及时性，清洁消毒,等。,医疗组追踪地图,门诊或急诊入院,访谈人员：,患者和家属、医生、护士,、,物业服务人员,评价要点：,救护车、急救临床、发生群体外,伤处置应急流程等。,医疗组追踪地图,病区：,访谈人员：,患者或家属、医生、护士；,评价要点,:,患者身份识别、患者安全、评估、宣教、,医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、,抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；,医技科室：,访谈人员：,医护人员、患者和家属；,评价要点,:,危急值、患者身份识别、患者的评估、,部门沟通、急救应急的准备等；,医疗组追踪地图,药剂科：,访谈人员：,医护人员、患者和家属；,评价要点：,管理流程、高危药品管理、药物不良反,应的报告、用药指导；,ICU,、,CCU,：,访谈人员：,医护人员、家属；,评价要点：,患者的评估、监护仪等设备的管理、,处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；,医疗组追踪地图,手术室,访谈人员：,手术医生、麻醉师、护士、患者家属；,评价要点：,身份的识别、手术部位的确认、术前准,备、麻醉、术中管理、术后监护等；,麻醉科：,访谈人员：,麻醉师、患者家属；,评价要点：,苏醒等。,护理组追踪地图,门诊或急诊入院,访谈人员：,患者和家属、护士、医生,评价要点,:,急救临床、发生群体外伤处置应急,流程、患者的评估、急救人员的资质等。,病区,访谈人员,:,患者和家属、护士,评价要点：,患者身份识别、宣教、患者的转,运、管道、应急管理。,护理组追踪地图,治疗室,访谈人员：,护士；,评价要点：,药品管理，冰箱，化疗，感染控制；,污物室,访谈人员：,护士、,清洁工,；,评价要点,:,废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工,具管理,；,护理组追踪地图,护士站及走廊,访谈人员：,护士、医生、护士长；,评价要点：,感染控制，氧气等危险品管理，护理病,历，医嘱处理，危急值；,ICU,访谈人员：,护理人员，医师，患者家属,;,评价要点：,患者评估，门禁，监护仪等设备管理，,应急处置,;,护理组追踪地图,供应室,访谈人员：,护士长，护士，,相关科室护理人员,；,评价要点：,感染控制，内部工作流程，发送与接收,区域，通道，召回，应急管理；,手术室,访谈人员：,护士、医生、手术医生、麻醉师、患者,家属；,评价要点：,身份识别，手术部位确认，术前准备，,麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监,护；,评审方法的创新：追踪方法学,追踪方法学,追踪方法学：,体现了,“,病人,为,中心,”,的服务理念，评审委员被调整成一个病人的角色，以,“,病人,”,实际感受诊疗服务的经历。,包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的问题。,追踪过程,住院患者中，医疗服务横跨多科,/,多单元者；,选择一位患者，透过病历，形成一个路线图；,访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；,如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题,(,转入系统追踪,),；,在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件；,同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格；,换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度,“,看,”,到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,追踪实例：感控追踪,重点实地部门访视,:,医疗废弃物处理中心、污水处理中心。,感控追踪,感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动。,追踪焦点,手卫生,(,依从性、正确率,),；,院感委员会计划的执行；,感染监测指标体系；,环境（无菌、清洁、污染、普通区域）,；,消毒与隔离程序,；,应急程序,；,人员培训,；,感控追踪,入院前：病人免疫系统和感染状态评估；,入院时：分诊、隔离、信息通报；,员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣；,术前评估：生命体征、体检；,手术室：无菌环境、设备、操作；,出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访；,谢 谢 聆 听,敬 请 指 教！,