MDS去甲基化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MDS去甲基化治疗,内容：,一、DNA甲基化与MDS,二、NCCN指南关于MDS的治疗,三、国内MDS的治疗现状,四、去甲基化药物地西他滨治疗MDS的,经验与体会,DNA甲基化与MDS,定义,骨髓增生异常综合征,(MDS),是一类疾病,:,骨髓中,恶性细胞克隆,形成并持续存在，产生的血细胞不能发育成熟,从而导致：,外周血细胞水平异常低下（细胞减少症）,血细胞功能和形态异常（发育不良）,恶性克隆中可能存在细胞遗传学异常,恶性克隆细胞逐渐取代正常造血,特征,MDS,典型特征,:,骨髓中异常增高的原始细胞,外周血成熟细胞减少,发育异常的外周血细胞功能异常,细胞遗传学,细胞遗传学异常较常见,( 50,%),Dsseldorf Registry,: 1080,例,MDS,患者染色体异常的发生率,good,intermediate,poor,流行病学,危险因素,老年,男性,曾有抗癌治疗，例如化疗和,/,或放疗,环境毒素接触史，例如有机溶剂,吸烟,先天性和遗传性疾病，例如范可尼贫血,30%,为继发,MDS,大多数为治疗相关的,MDS,(t-MDS),流行病学,MDS,是一类老年性疾病,:,70,岁以上年龄组最高发,2.1-12.6/100,000,每年, 50/100,000,在,70+,年龄组,MDS,在男性中常见,男性发病率随年龄增长显著增高,M:F 40,岁,M:F 70,岁,Germing U,et al,. Haematologica 2004; 89: 905-910,不同年龄段的发病率,全球MDS患病率分布 by Trinity Report,10,Russia: 23,785,Asia Pacific: 417,090,Japan: 16,401,EU: 123,547,AF/ME: 168,550,LA: 75,555,US: 54,302,Canada: 5,997,AUS/NZ: 4,171,亚太地区占有全球一半以上MDS人口,MDS,发病率,的比较by Trinity Report,11,Region,Incidence Rate (per 100,000),Incidence Rate 95% CI,Incidence 2008,US,3.8,3.66-3.94,11,443,Europe,3.6,3.33-3.82,26,085,- G5,3.6,3.33-3.82,10,906,- Europe II,3.6,3.33-3.82,15,179,Asia Pacific,2.8,2.17-3.43,90,021,- Japan,2.8,2.17-3.43,3,578,- China,2.8,2.17-3.43,37,012,Australia / New Zealand,3.6,3.33-3.82,876,Canada / Latin America,2.9,2.91-2.99,17,544,- Canada,3.8,3.66-3.94,1,269,- LA,2.9,2.56-3.24,16,275,Africa / Middle East,2.8,2.17-3.43,36,976,提示：中国MDS的发病率约在2/100,000,亚洲MDS分布 by IPSS分期系统,The three studies from Asia reporting IPSS classification all suggest a small percent of patients in Low risk group and almost 50% of patients in Int-1 group,Comparison of studies from Japan and other Asian nations also show similar distributions for the FAB classification,12,Study Geography:,West Average:,China,Korea,Japan,Low,8%,5%,11%,26%,Int-1,48%,52%,42%,35%,Int-2,27%,30%,29%,21%,High,18%,12%,19%,8%,一项覆盖北京及上海13家top医院的调研显示：50的MDS患者为Int-2及高危患者,临床表现,MDS,可以有症状也可以无症状,症状包括,:,疲劳,碰伤,出血,皮疹,呼吸急促,心动过速,体重减轻,发热,厌食,症状大多与血细胞减少有关,表 观 遗 传 学（,epigenetics,）,1942年, 沃丁顿（）首次提出表观遗传学(epigenetics)的概念,1. 基因序列不发生改变的情况下，基因的表达水平与功能发生改变，并产生可遗传的表型。,2. 特征,: (1) 可遗传；(2) 可逆性；(3) DNA 序列本身不变,表观遗传学的现象：,DNA甲基化;,组蛋白修饰;,基因沉默等,DNA甲基化,DNA,甲基化是最早发现的基因表观修饰方式之一,DNA,甲基化主要形成,5,甲基胞嘧啶（,5-mC,）和少量的,N6-,甲基嘌呤（,N6-mA,）及,7,甲基鸟嘌呤（,7-mG,）,DNA,甲基化能引起染色质结构、,DNA,构象、,DNA,稳定性及,DNA,与蛋白质相互作用方式的改变，从而控制基因表达。,SAM,SAH,NH,2,H,N,N,O,H,Cytosine,NH,2,CH,3,N,N,O,H,5-Methyl-,Cytosine,DNA甲基转移酶,DNA,甲基化,SAM = S-adenosyl methionine; SAH = S-adenosyl homocysteine. .,DNA,的甲基化是在,DNA,甲基化转移酶（,DNMTs,）的作用下使,CpG,二核苷酸,5,端的胞嘧啶转变为,5,甲基胞嘧啶。这种,DNA,修饰方式并没有改变基因序列，但是它调控了基因的表达,DNA 甲基转移酶,1) DNM T1, 持续性DNA 甲基转移酶 作用于仅有一条链甲基化的DNA 双链, 使其完全甲基化, 可参与DNA 复制双链中的新合成链的甲基化,DNM T1 可能直接与HDAC (组蛋白去乙酰基转移酶) 联合作用阻断转录,2)DNM T3a、DNM T3b 从头甲基转移酶, 它们可甲基化CpG, 使其半甲基化, 继而全甲基化。从头甲基转移酶可能参与细胞生长分化调控, 其中DNM T3b在肿瘤基因甲基化中起重要作用。,DNA甲基转移酶作用机理,CG CG CG,GC GC GC,CH3 CH3 CH3,DNMT1,CG CG CG,GC GC GC,CH3 CH3 CH3,CH3 CH3 CH3,CG CG CG,GC GC GC,CG CG CG,GC GC GC,CH3 CH3 CH3,CG CG CG,GC GC GC,CH3 CH3 CH3,CH3 CH3 CH3,DNMT3a,DNMT3b,全甲基化DNA,半甲基化DNA,CpG Islands,1)在基因组的某些区域中，CpG序列密度很高，可以达均值的5倍以上，成为鸟嘌呤和胞嘧啶的富集区，形成所谓的CpG岛,2) CpG岛通常位于基因的启动子区或是第一个外显子区.,3)健康人中，CpG岛中的CpG位点通常是处于非甲基化状态，而在CpG岛外的CpG位点则通常是甲基化的,DNA甲基化与MDS,甲基化状态的改变是MDS的一个重要特征,包括：,基因组整体甲基化水平降低；,CpG,岛局部甲基化水平的异常升高；,从而导致的不稳定,(,如染色体的不稳定、可移动遗传因子的激活、原癌基因的表达,),和抑癌基因的不表达。,Common Genes Hypermethylated in Advanced MDS,Hyper-MethylatedGene Gene Function MDS (%),CalcitoninCa+ bone resorption 40,80,p15,INK4b,Cyclin-dep kinase inhibitor 20,79,p16,INK4b,Cyclin-depe kinase inhibitor 10,ZO-1 Closed a small ring protein 10,FHIT Open reading frame 10,Adapted from Claus R. and M. Lubbert. Oncogene. 2003;22:6489-96.,p15,INK4b,定位于染色体9P21位点附近,编码细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子（CDKI） ，控制细胞周期过程。,P15的失活，引起G1期缩短，细胞周期加速，特别是DNA在没有修复前过早的进入S期。故P15及其产物是抑制细胞生长的重要途径，特别是负向调节造血细胞增生和阻止其恶性转化中起到重要作用。,P15,INK4b,作用机理,CD-CDK4/6,（细胞周期蛋白依赖激酶复合物）,RB蛋白,（视网膜母细胞瘤蛋白）,磷酸化,促进,P15基因,CDK1,(细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子),STOP,Association Between Survival and p15 Methylation Status in MDS,Quesnel, et al.,Blood.,1998;91:2985.,Methylated,Unmethylated,2010年第二版 NCCN指南关于MDS的治疗,目录,原发MDS分型系统,治疗,低危 中危-1的治疗,中危-2 高危的治疗,原发MDS分型系统,MDS的FAB分类,FAB分型,外周血原始细胞%,骨髓原始细胞%,难治性贫血（RA）,1,5,环形铁粒幼细胞性 难治性贫血伴（RARS）,1,5,难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）,=5,2130,慢性粒-单核细胞白血病(CMML)（单核细胞1,000/ mcl 血）,5,520,原发MDS分型系统2008 WHO分型,分 类,外周血,骨 髓,难治性血细胞减少伴有单系增生异常（RCUD）,一系或两系血细胞减少,一系细胞增生异常10%，原始细胞5%,环形铁粒幼细胞性贫血（RARS）,贫血，无原始细胞,只有红系发育异常，原始细胞5%，铁粒幼细胞15%,难治性血细胞减少伴有多系增生异常（RCMD）,j,血细胞减少，单核细胞10%，原始细胞5%，铁粒幼细胞15%,难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-1）,血细胞减少，原始细胞2%4%，单核细胞110,9,/L,单系或多系增生异常，无Auer小体，原始细胞5%9%,难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-2）,血细胞减少，原始细胞5%19%，单核细胞1109/L,单系或多系增生异常，有或无Auer小体，原始细胞10%19%,MDS未能分类（MDS-U）,血细胞减少,单系或无增生异常，但有典型的MDS的细胞遗传学异常，原始细胞5%,MDS伴孤立的del（5q）,贫血，血小板正常或增加,只有红系增生异常，原始细胞110,9,/l,原始细胞5%,1系的病态造血,原始细胞110,9,/l,原始细胞5%-19%或者有Auer小体,1系的病态造血,原始细胞10%-19%或者有Auer小体,不典型的慢性髓细胞白血病，Bcr-Abl阴性,白细胞1310,9,/l，中性粒细胞前体细胞10%,原始细胞20%,细胞计数高，原始细胞110,9,/l,原始细胞110,9,/l,原始细胞20%,MDS/MPN，未分类型,既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点，但是不符合MDS或者MPN,既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点,初发MDS的分型系统 IPSS,存活及AML演变,分 值,预后因素,0,0.5,10,1.5,20,骨髓原始细胞数%,r,5,510,-,1120,2130,核型,s,好,中等,差,细胞减少的系列,t,0/1,2/3,初发MDS的分型系统 IPSS,危险类型,IPSS分型%,积分,不治疗,中位生存期（年）,不治疗,25%转化为急性白血病的时间(年),低(33),0,5.7,9.4,中危-1(38),0.5-1.0,3.5,3.3,中危-2(22),1.5-2.0,1.1,1.1,高危(7),2.5,0.4,0.2,IPSS 危险度* 分类患者分布,Study Geography:,West Average:,China,Korea,Japan,Low,8%,5%,11%,26%,Int-1,48%,52%,42%,35%,Int-2,27%,30%,29%,21%,High,18%,12%,19%,8%,Treatment,LOW,INT-1,Treatment,INT-2, HIGH,国内MDS的治疗现状,国内关于MDS治疗的专家意见,MDS 患者选择治疗方案的基本原则是个体化：,对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，治疗目标则应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量；,对于有明确白血病基本表征的患者，治疗目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。,在给一个确诊的MDS 患者作治疗决策时，主要考虑以下3 点：,患者的国际预后积分系统 (IPSS) 危度分组,患者的年龄,患者的体能状况,儿童MDS 的治疗,1 绝大部分儿童MDS 应将SCT 作为首选治疗。,7 号染色单体或复杂染色体核型异常RC患儿，如有HLA 匹配的同胞供体或无关供体，应在确诊后尽早进行SCT，其他RC患儿如有HLA 匹配的同胞供体也应在确诊后尽早进行SCT。对晚期MDS应在确诊后尽早进行HLA完全匹配的同胞供体和无关供体或1个位点不合的无关供体SCT。如果疾病进展可考虑单倍体SCT。现有资料表明这些患者在移植前是否接受强化疗及骨髓原始粒细胞的比例对患者移植后生存率和复发率并无影响。,2 药物治疗，如免疫抑制药 (环孢霉素、ATG)和DNA 甲基化酶抑制药 (5-AC 和DAC)，除有ATG治疗儿童MDS 的小系列报道外，其他药物极少有用于儿童MDS 的治疗。,支持治疗,（输血,抗生素,维生素类等）,骨髓移植,化疗,（小剂量Ara-c,三尖杉脂碱 ）,诱导分化治疗,（维甲酸,亚砷酸 ）,免疫治疗,（ATG,CsA ）,细胞因子治疗,（Epo、,GM-CSF、G-CSF、,IL-11）,激素治疗,（安特尔,康立龙,达那唑）,目前国内用药现状,国内常用药,另外还有：,沙利度胺,罗盖全,胸腺五肽,小剂量激素类（泼尼松 美卓乐 ）,免疫球蛋白,常用中药制剂,益血生胶囊,多糖蛋白片,参归养血片,复方皂矾丸,再造生血片,知柏地黄丸,三七片,云南白药,去甲基化药物地西他滨治疗MDS 经验与体会,MDS抗甲基化治疗,甲基化的频率随着MDS疾病的进展而增加。,去甲基化药物在体内和体外均能通过抑制DNA甲基转移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢复正常去甲基化状态，重新激活那些由于DNA过度甲基化而失活的基因，使细胞恢复正常终末分化、衰老或凋亡。,STOP,Fully methylated DNA,Silencing,DNAreplication,Mtase,DAC,STOP,Maintained,Silencing,Fully methylated DNA,Unmethylated DNA,Reactivated GeneExpression,Hemi-methylated DNA,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,Differentiation - Apoptosis - Senescence - Enhanced Immune Response,Mechanism of Epigenetic Therapy,Courtesy of Issa, JP,抗甲基化治疗新药,地西他滨,(Decitabine),阿扎胞苷,（Azacitidine）,Decitabine Phase 3 Study Design,Open-label, 1:1 randomized, multi-center study in the US and Canada,Eligible Patients,(n = 170),Decitabine + Supportive Care* (n = 89),RANDOMIZED,Supportive Care*,(n = 81),Stratification,IPSS Classification,Prior Chemotherapy,Study Center,Study D-0007,*Antibiotics, Growth Factors and/or Transfusions,Saba HI, et al.,J Clin Oncol.,2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.,.,Response* to Decitabine (ITT),IWG Response Rate,Decitabine (n = 89),Supportive Care(n = 81),Overall Response Rate (CR+PR),Complete response (CR)Partial response (PR)Hematologic improvement (HI),15 (17%)*8 (9%)7 (8%)12 (13%),0 (0%)0 (0%)0 (0%)6 (7%),*,P,-value .001 from two-sided Fishers Exact Test,Study D-0007,*Cheson BD,Blood.,2000 96:3671-3674.,Saba HI, et al.,J Clin Oncol.,2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.,Median Time to AML or Death,MDS Group,DecitabineMonths (range),Supportive Care Months (range),Log-rank,P,-value,All patients,12.1 (0.3,+,22.3),n = 89,7.8 (0.3,21.0,+,),n = 81,.160,Treatment nave,12.3 (0.3,+,20.1,+,),n = 69,7.3 (0.3,21.0,+,),n = 65,.082,Int-2 / High risk,12.0 (0.4,+,22.3),n = 61,6.8 (0.3,21.0,+,),n = 57,.028,High risk,9.3 (0.4,+,19.9),n = 23,2.8 (0.3,13.5),n = 21,.010,Study D-0007,+Censored Data,Saba HI, et al.,J Clin Oncol.,2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.,Time to AML or Death All Patients (n = 170),2-sided log-rank test for homogeneity of survival distributions,P,= .160,Saba HI, et al.,J Clin Oncol.,2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.,Decitabine (n = 89),Supportive Care (n = 81),0,20,40,60,80,100,0,100,200,300,400,500,600,700,Survival (days) without AML,Percent alive without AML,Time to AML or Death Int-2 & High Risk Patients (n = 118),2-sided log-rank test for homogeneity of survival distributions,P,= .028,Decitabine (n = 61),Supportive Care (n = 57),Saba HI and Wijermans PW Sem in Hematol. 2005;42(3 Suppl 2): S23-31,0,20,40,60,80,100,0,100,200,300,400,500,600,700,Survival (days) without AML,Percent alive without AML,Time to AML or DeathHigh Risk Patients (n = 44),Study D-0007,Decitabine (n = 23),Supportive Care (n = 21),Saba HI and Wijermans PW,Sem in Hematol,. 2005;42(3 Suppl 2): S23-31,0,20,40,60,80,100,0,100,200,300,400,500,600,700,Survival (days) without AML,Percent alive without AML,Phase 3 Adverse Events Grades 3 & 4,Decitabine,n = 83 (%),Supportive Care,n = 81 (%),MedDRA Preferred Term,Grade 3,Grade 4,Grade 3,Grade 4,Blood and lymphatic system disorders,中性粒细胞教减少,8 (10),64 (77),20 (25),20 (25),血小板减少,18 (22),52 (63),22 (27),13 (16),贫血,9 (11),1 (1),11 (14),1 (1),发热性中性粒细胞减少,14 (17),5 (6),3 (4),0 (0),白细胞减少,7 (8),12 (14),4 (5),2 (2),Gastrointestinal disorders,恶心,1 (1),0 (0),3 (4),0 (0),便秘,2 (2),0 (0),1 (1),0 (0),腹泻,0 (0),0 (0),1 (1),1 (1),腹痛,2 (2),0 (0),3 (4),0 (0),口腔黏膜瘀斑,2 (2),0 (0),1 (1),0 (0),Study D-0007,Saba HI, et al.,J Clin Oncol.,2005;23(suppl 16S):570s.Abstract 6543,适应症,地西他滨适用于IPSS评分系统中中危-2和高危的初治，复治MDS患者，包括原发性和继发性的MDS，按照FAB分型所有的亚型：RA，RARS, RAEB，RAEB-t, CMML.,2006年，美国FDA批准了地西他滨注射液的上市申请。,副作用：主要表现为骨髓抑制。,AZA-001 phase III study,AZA 75 mg/m,2,/d x 7 d q28 d,(n=179),CCR,(n=179),Randomization,Best Supportive Care (BSC) only,Low Dose,Ara,-C (LDAC, 20 mg/m,2,/d x 14 d q4-6 weeks,),Std Chemo (7 + 3),Central Path Review,CCR Selection,358 pts with higher risk MDS (RAEB, RAEB-T,CMML),IPSS int2 or high,Fenaux. Blood 110:abst 817, 2007,Median age 69 yrs,IPSS: high 47%, int-2 40%, NC 13%,AZA median 9 cycles,median FU 21mo,Overall Survival Azacitidine vs CCR,Fenaux. Blood 110:abst 817, 2007,适应症,2004年5月，阿扎胞苷（商品名：维达扎）由Pharmion公司开发上市成为首个获得FDA批准的表观遗传药物。尤适应于中危2型或高危疾病的MDS患者 。,用于乳腺癌、肠癌、黑色素瘤等有一定疗效。,Decitabine vs. Azacitidine,Azacitidine和Decitabine均为胞嘧啶甲基化的有效抑制物。可与DNA结合，抑制DNMT（DNA甲基转移酶）的活性，随着细胞分裂次数的增加，DNA甲基化程度进行性的降低，使因高度甲基化而失活的基因表达上调。,63,Decitabine vs. Azacitidine,Decitabine 拥有更快的起效时间和更高的MDS克隆细胞清除率。,Decitabine可能拥有更高的CR 。,两者的比较研究还在进行中。,去甲基化药物无效,目前认为：一旦出现下述情况即认为属“去甲基化药物无效”，包括：缺乏CR、PR及血液学改善或直接进展至AML，尤其是外周血细胞计数的失调控（增殖）或阻止继续治疗的过度毒性。判断治疗失败之前的最小疗程数为4-6个。,小结,1 染色体分析对地西他滨治疗的选择有重要帮助，或地西他滨能够改善骨髓染色体核型。,2 地西他滨治疗后中性粒细胞减少引起的感染必须重视和积极预防。,3 国内或省内应该开展地西他滨治疗MDS长期生存研究。,谢谢大家！,