手外伤断肢指再植

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Xijing Orthopaedic Hospital,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,张大伟,第一附属医院外科学教研室,手外伤及断肢（指）再植,Hand Injury and Replantation,外科学（第八版）：,662-672,手,人类进化的产物,严重的手外伤,第一节 手外伤,1.,手部应用解剖,2.,损伤原因,5,.,治疗方法,4.,检查与诊断,桡,尺,3,.,现场急救,皮肤 皮下,肌肉 肌腱,神经,血管,骨 关节,韧带,第一节 手外伤,1.,手部应用解剖,Anatomy,皮 肤,掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小,感觉灵敏：感觉神经末梢丰富,皮纹明显：切口重要标记,背侧薄：移动性大,1.,手部应用解剖,1.,手部应用解剖,手部肌腱,手外在肌,功能：屈伸手指和手腕,手内在肌,功能：协助手外在肌完成手部精细动作,屈指深肌腱,屈指浅肌腱,屈拇长肌腱,1.,手部应用解剖,屈肌腱,1.,手部应用解剖,屈指浅肌腱,1.,手部应用解剖,屈指深肌,1.,手部应用解剖,屈拇长肌,1.,手部应用解剖,蚓状,肌,1.,手部应用解剖,蚓状,肌,1.,手部应用解剖,骨间,掌侧,肌,1.,手部应用解剖,拇收肌,1.,手部应用解剖,拇短屈肌,拇短展肌,小指短屈肌,小指展肌,1.,手部应用解剖,拇,指对掌肌,小指对掌肌,展拇长肌,伸拇短肌,伸拇长肌,示指固有伸肌,伸指总肌,小指固有伸肌,骨间肌,1.,手部应用解剖,伸肌腱,1.,手部应用解剖,骨间背侧肌,尺神经,正中神经,指总神经,指神经,1.,手部应用解剖,神经,1.,手部应用解剖,神经,1.,手部应用解剖,神经,正中神经：手掌桡侧三个半手指,桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口,尺神经：尺侧一个半手指,正中,桡,尺,尺,1.,手部应用解剖,神经,感觉,正中神经,拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第,1,、,2,蚓状肌,尺神经,小鱼际肌、骨间肌、第,3,、,4,蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,1.,手部应用解剖,神经,运动,指骨：,14,块,掌骨：,5,块,腕骨：,8,块,1.,手部应用解剖,骨骼,尺动脉,桡动脉,掌深弓,掌浅弓,指总动脉,指动脉,1.,手部应用解剖,血管,1.,手部应用解剖,血管,手的功能位,手发挥最大功能的位置,腕关节背伸,20-25,0,、尺偏,拇指对掌位、掌指及指间关节微屈,2-4,指掌指关节半屈位、,30-40,0,2-4,指近侧指间关节屈曲、,60-80,0,2-4,指远侧指间关节轻微屈曲、,10-15,0,手的姿势及功能,1.,手部应用解剖,手的休息位,静止状态肌力平衡的体位,腕关节背伸,10-15,0,、轻度尺偏,掌指、指间关节半屈位,远侧指间关节轻微屈曲,手指指尖指向腕舟骨结节,1.,手部应用解剖,2.,损伤原因,Example 01,Example 02,Example 03,Example 04,损伤原因,锐器伤,钝器伤,挤压伤,火器伤,止血,指压止血,加压包扎,止血带,3,.,现场急救,止血,指压止血,加压包扎,止血带,创口包扎,局部固定,3,.,现场急救,创口部位与性质,皮肤缺损的估计,活力的判断,手部皮肤,4.,检查与诊断,皮肤活力判断,颜色和温度,毛细血管回流,皮瓣形状大小,皮瓣长宽比例,皮缘出血情况,皮瓣的方向,4.,检查与诊断,屈 指 肌 腱,屈指浅肌腱,手部肌腱,4.,检查与诊断,屈 指 肌 腱,屈指深肌腱,手部肌腱,4.,检查与诊断,伸 指 肌 腱,手部肌腱,拇长伸肌腱,4.,检查与诊断,伸 指 肌 腱,手部肌腱,示指伸肌腱,4.,检查与诊断,伸 指 肌 腱,手部肌腱,小指伸肌腱,4.,检查与诊断,正中神经,尺神经,桡神经,手部神经损伤,4.,检查与诊断,正中神经损伤,大鱼际肌萎缩、对掌障碍,桡侧,3,个半指掌面感觉障碍,猿手,手部神经损伤,4.,检查与诊断,尺神经损伤,爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹,尺侧,1,个半指感觉障碍,夹纸试验阳性,手部神经损伤,爪形畸形,4.,检查与诊断,桡侧,3,个半指背侧感觉障碍,垂腕、指畸形、伸拇丧失,桡神经损伤,桡神经皮肤支配区,手部神经损伤,4.,检查与诊断,桡侧,3,个半指背侧感觉障碍,垂腕、指畸形、伸拇丧失,是高位桡神经损伤的表现，,不是手部桡神经损伤的表现,桡神经损伤,桡神经皮肤支配区,手部神经损伤,4.,检查与诊断,手指颜色（,C,）,手部温度（,T,）,毛细血管回流（,C,）,血管搏动（,P,）,Allen,试验（,A,）,超声多普勒,手部血管损伤,4.,检查与诊断,畸形,反常活动,骨擦音与骨擦感,影像学检查,手部骨关节损伤,4.,检查与诊断,目的,使开放污染的伤口转变为接近无菌,的手术切口，为修复深层组织和闭,合伤口创造条件,要点,清除伤口的异物和失活组织,由浅入深，由周围到中心,依次刷洗、冲洗、浸泡、清创,注意,抗生素代替不了彻底清创,清 创,5,.,治疗方法,Debridment,清创应尽可能在,6,8,小时之内,清创应强调无创、彻底,对于重要的组织清创应姑息,游离大骨片应尽可能保留,创面应尽可能一期闭合,手部组织清创应以毫米计算,清创原则,清 创,5,.,治疗方法,一期修复,尽可能一期修复,二期修复,污染重或时间超过,12,小时,处理顺序,骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉,神经、肌腱修复,血管修复,深部组织损伤的处理,5,.,治疗方法,直接缝合,皮肤，皮瓣移植,延期缝合,闭合伤口,5,.,治疗方法,Kleinert,法,掌侧,V,Y,皮瓣,闭合伤口,5,.,治疗方法,Kutler,法,双侧,V,Y,缝合,闭合伤口,5,.,治疗方法,指尖缺损,足趾趾端移植指尖再造,闭合伤口,5,.,治疗方法,腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损,闭合伤口,异位皮瓣,腹部皮瓣,5,.,治疗方法,早期复位、固定,闭合创口防止感染,早期功能锻炼,目的是保持和恢复关节的活动功能,手部骨折与脱位,5,.,治疗方法,末节骨折,手部骨折与脱位,5,.,治疗方法,指骨骨折,手部骨折与脱位,5,.,治疗方法,交叉克氏针固定中节指骨骨折,指骨骨折手术治疗,手部骨折与脱位,5,.,治疗方法,手部骨折与脱位,指骨基底部骨折开放复位内固定,5,.,治疗方法,手部骨折与脱位,掌骨骨折开放复位内固定,5,.,治疗方法,掌骨骨折,手部骨折与脱位,5,.,治疗方法,屈指肌腱,屈指深、浅肌腱均应修复,修复时机：开放性损伤，应一期修复，,如不能一期修复，一个月内二期修复,良好的骨支架,早期功能锻炼,肌腱损伤,5,.,治疗方法,肌腱缝合方法,改良,Kessler,缝合法,改良,Bunnell,缝合法,5,.,治疗方法,伸指肌腱,一般使用“,8”,字缝合,清创寻找远近端,正常的解剖关系,精确吻合,5,.,治疗方法,肌腱损伤术后处理,固定时间,早期保护性功能锻炼,弹性支具的应用,5,.,治疗方法,最好一期修复,修复越早，恢复越好,二期修复,神经损伤,5,.,治疗方法,神经修复方法,神经损伤,神经外膜吻合术,神经束膜吻合术,5,.,治疗方法,病例讨论,患者王,XX,，男，,24,岁，左手玻璃划伤,1,小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约,3cm,。,1.,检查？,2.,诊断？,3.,处理？,病例讨论,休息十分钟,原因与分类,2,急救要点,3,手术适应证,4,第二节 断肢（指）再植,发展历程,1,手术原则与技术要点,5,术后处理,6,世界首例十指再植？,世界首例十指完全离断再植成活,第四军医大学西京医院骨科,第二节 断肢（指）再植,第二节 断肢（指）再植,王甫涛：女,1986,年,1,月,27,日，双手十指被切纸机切断,第二节 断肢（指）再植,10,名医生,27,小时,18,条动脉,25,条静脉,20,根指神经,第二节 断肢（指）再植,术后,2,个月功能完全恢复,我国是,10,指离断再植成活例数最多的国家,60,年代,首例断肢和断指再植成功,80,年代,首例十指离断再植成活,90,年代,提出功能康复链,21,世纪初,成活,=,功能外观,第二节 断肢（指）再植,History and Development,1.,历史进程,离断程度,不完全,部分肌腱相连,相连皮肤,1,：,2,；尽可能多吻合静脉,张力适中，血管缺损，行小静脉移植修复,血管对位准确，避免扭曲或受压,无创操作技术,5,.,手术原则,4,.,手术原则,（1）,血管显微吻合常用方法,5,.,手术原则,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,（8）,（9）,（10）,（11）,（12）,（13）,12,6,3,9,血管合后常见情况处理,吻合口漏血,针距不均匀或针距过大,血管错接,缝穿对侧血管壁,拆除重缝,血管痉挛,罂粟碱、温盐水湿敷,血管栓塞,及时探查，切除重新吻合,5,.,手术原则,良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，神经力争一期修复,如有条件，尽可能修复,2,条指神经,次要功能神经修复重要功能神经,神经外膜缝合法,反向进针法,9-0,无创伤丝线吻合,4-6,针,指神经修复,5,.,手术原则,Nerve Repair,皮肤缝合及包扎,皮肤做环形疏松缝合， 进针勿过深，,以免损伤血管,手包扎于功能位,敷料包扎勿过紧或过松,禁止环形包扎或并指包扎,患指端外露，以观察血运,5,.,手术原则,按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。,如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。,多指断指再植的顺序,5,.,手术原则,一般处理,1,术后治疗,2,全身观察,3,局部观察,4,康复治疗,5,6,.,术后处理,病房要求 舒适、安静、室温、烤灯灯,体位放置 绝对卧床,5,7,天，略高于心脏平面利于回流,禁烟,预防性应用破伤风,心理治疗,一般处理,6,.,术后处理,General Aftertreatment,三抗治疗,抗凝、解痉、抗感染,对症治疗 补充电介质，维持酸碱平衡，,及时使用镇痛药,辅助治疗 补充能量和电介质，,进食易于消化的食物,有条件可以使用高压氧,术后治疗,6,.,术后处理,血容量不足,导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败,急性肾功能衰竭,术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致患者死亡的主要原因。预防措施是及早补充血容量，彻底清创，严格掌握再植适应症,毒血症,高位和缺血时间较长的断肢指再植术后易出现全身反应,全身观察,6,.,术后处理,血运观察指标,皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润,皮肤温度：指温低于健指,3-4 ,，表明血运障碍,毛细血管充盈试验,指腹张力,指端小切口出血试验,局部观察,6,.,术后处理,血运观察指标和血管危象处理,动静脉危象的鉴别,皮色 皮温 张力 出血 充盈反应,动脉,苍白 低 低 少或不出 阴性,静脉,暗紫 低 高 多呈暗紫色 阳性,6,.,术后处理,血管痉挛,动脉痉挛多术后,24,小时,温度因素 寒冷引起血管收缩,疼痛和机械因素 止痛，制动,血容量不足,血管受压 包扎过紧,吸烟,以上经处理,30,分钟无缓解，应行手术探查,血管危象的处理,6,.,术后处理,离断指体的外观和,X,线片显示软组织严重挫伤，指骨纵形骨折，给再植成活增加了很大的难度,术后一周，断指再植成活，无疑给这个,24,岁的年轻人的生活带来了很大的改变,杨,X,，建筑工人，左手拇指旋转撕脱伤。拇指撕脱性离断伤是难度较大的一种断指再植，但也是比较有成就的断指再植。,术后半年随访,再植成活,右手小指指尖离断,患者是,26,基地的年轻工程师，参与了神六上天的通讯保障工作,6,.,术后处理,小腿离断再植,病例讨论,患者李,XX,，右手示指中节远端完全离断，伤后,5,小时来院。查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约,3cm,。,1,？适应症,2,？手术要点,术后第二天出现患指颜色青紫、温度低、张力高、充盈反应快,1,？血管危象？,2,？鉴别,谢 谢！,