TEG血栓弹力图临床应用

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,TEG血栓弹力图临床应用,连,续,监,测,凝,血,全,程,时间,时间,TEG,描记图及凝血过程,Time (min),Time,凝血启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解,损伤修复,TEG,为,全血检测，更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率,血凝块强度,凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测,:,血凝块强度,/,时间,TEG,为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（,PLT,、,RBC,、,WBC,）以及它们的浓度对凝血的贡献,TEG,血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为,9,秒钟,杯盖和悬垂丝附着在一起,血块使杯子和盖耦合在一起,杯盖的运动就是反应血块的强度,系统将检测到信息进行分析,基本原理,R,凝血时间,IIa,生成，纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R,延长,(min),R,缩短,(min),K,延长,(min),a,角变小,(deg),K,缩短,(min),a,角变大,(deg),MA,减低,MA,增大,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG,图形介绍,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况,TEG,是成熟的检测技术，写入教科书可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材,诊断学,人民卫生出版社 第,8,版 万学红、卢雪峰,TEG,是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG,检测的主要种类,高岭土激活,1,个普通杯,1,个,肝素酶杯,高岭土,+TF,激活,高岭土激活,1.,普通检测,2.,快速,TEG,4.,血小板图,3.,肝素酶对比,注：,r-TEG,的反应时间用,ACT,值，,86-118s,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,参数：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,参数：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,特殊价值：,MAADP, ADP,，,AA,抑制率,高岭土激活,-,基础图形,ADP+A,激活,-,ADP,图,AA,激,+A,活,-,AA,图,A,激活,-,纤维蛋白图,TEG,在心外科的应用,分析,出血原因,鉴别是否需要二次开胸,评估止血、,抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后,血制品,的使用,术中、术后早期监测患者,凝血功能,肝素,和,鱼精蛋白,的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择,患者基础凝血、纤溶评估,术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,手术时机选择,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？,停药时间？,一周？,5,天？,3,天？,是否有客观数据指导？,TEG,血小板图,10,血小板,GPIIb/IIIa,受体的激活,三种最主要的激活通路,凝血酶,ADP,TxA2,Thrombin,GPIIb/IIIa,TxA2,ADP,血小板,血小板图检测原理及性能介绍,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂,氯吡格雷 (波立维),普拉格雷 (Effient,),噻氯吡啶 (Ticlid,),AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂,阿司匹林,NSAIDs (非甾体类抗炎药),Full (ADP & AA),整体,药物作用,纤维蛋白,血小板功能,只供内部培训用,CK,ADP/AA,A,PlateletMapping,Assay,CK,基线的血小板纤维蛋白凝块强度,(,可以是,CKH, K, KH,样本,),ADP/AA,使用药物后（如,Plavix,）剩余的,.,血小板纤维蛋白凝块强度,A,体现纤维蛋白的功能,Thrombin,A,ADP/AA,MA,Thrombin,MA,A,MA,ADP/AA,Inhibition,MA(ADP/AA) 35,MA(A) 10,% Inhibition 50%,MA(Thrombin) 60,mm,血小板总功能,Finished,Reset animation,个体化抗血小板治疗,基线血小板功能（,MA,CK,),药物发挥的功效,(MA,ADP,，抑制率）,残留血小板功能,50%,被抑制的血小板功能,根据入院时的,MAADP,的值，预估停药时间,目前,2011,年,ACCF/AHA,，推荐,CABG,术前停抗血小板药物,5,天；,2012,年发表在美国“,Circulation,，,Cardiovascular interventions,”杂志的文章，由美国,sina,中心，,Gurbel,医生进行的研究,在,CABG,术前采用,TEG,指导停药天数，,研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。,同时减少了患者等待手术的时间平均为天，相比指南的,5,天减少了近,50%,。,17,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,MAADP35mm,35mmMAADP50mm,停药,5,天以上,停药,3-5,天,一天内手术,*,Copyright, 2012 Haemonetics Corporation,2012,年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南,2012,心胸外科抗血小板患者接受心脏,/,非心脏手术指南最新进展,IIa,IIb,床旁评估围手术期,血小板功能,对于,减少血制品,的输入可能是有用的（证据级别,B,）,双重抗血小板治疗的患者，根据,血小板功能抑制,测试来,选择手术延迟时间,，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理,案例,1,基线,氯吡咯雷,抑制率,89.5%,血小板图结果提示患者术后出血风险大,如果可能的话最好延迟手术,Kaolin,A,ADP,血小板图结果显示较低抑制率,患者出血风险较低,如果延迟手术可能增加血栓风险,建议尽早手术,案例,2,基线,氯吡咯雷,抑制率,29.4%,TEG,在心外科的应用,分析,出血原因,鉴别是否需要,二次开胸,评估止血、,抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后,血制品,的使用,术中、术后早期监测患者,凝血功能,肝素,和,鱼精蛋白,的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择,患者基础凝血、纤溶评估,术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,多项指南推荐使用,TEG,指导临床用血,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南,-2007,年,凝血功能包括血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,以及血小板功能评估、血栓弹性图（,TEG,）、纤维蛋白原水平等以指导输血。,欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南,-2008,TEG,用于指导术后输血,研究证实采用,TEG,算法，可以减少血制品的使用,英国输血及麻醉师大出血管理指南,-2010,处理大出血患者，如有条件可以进行,TEG,检测,如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行,TEG,检测，以其结果为基础指导血制品的使用,对于纤溶亢进可以使用,TEG,进行检测,多项指南推荐使用,TEG,指导临床用血,美国红十字会输血指南,-2010,TEG,，,ACT,等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,美国心脏病协会（,ACCF/AHA),心外科手术指南,-2011,围术期出血、输血管理,IA:,输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是,TEG,指导输血,的文献）,肝素酶对比检测,-,可明确患者体内肝素残留,/,过量,/,反跳，对判断出血原因意义显著,绿色,=,高岭土,+,肝素酶,(KH),黑色,=,高岭土,(K),R,时间,KH,=,K,提示血样本中没有肝素存在,R,时间,KH,10min,(,低凝,),，,R-,R,2min,提示有肝素存在,TEG,在心外科的应用,分析,出血原因,鉴别是否需要,二次开胸,评估止血、,抗血小板药物治疗效果,指导术中和术后,血制品,的使用,术中、术后早期监测患者,凝血功能,肝素,和,鱼精蛋白,的使用调整,服用抗血小板药物患者手术时机选择,患者基础凝血、纤溶评估,术前准备（特殊疾病）,术前,术中,术后,表,1.,基于,TEG,的目标导性止血复苏,(Copenhagen),Johansson: TRANSFUSION: March 1, 2013,TEG,参数,正常值范围,检测值,凝血状态,治疗措施,R,3- 8 min,10-14 min,凝血因子,FFP 10-20 ml/kg,14 min,凝血因子,FFP 30 ml/kg,Angle,55 -78,o,52,o,纤维蛋白原,FFP 20-30 ml/kg,Functional fibrinogen MA,14-24 mm,14 mm,纤维蛋白原,FFP 20-30 ml/kg or cryoprecipitate,(3-5 ml/kg) or fibrinogen concentrate (1-2 g),Kaolin TEG MA*,51-69 mm,45-49 mm,血小板,1 unit of PC or 5 ml/kg,8%,原发性纤溶亢进,Tranexamic acid (adults 1-2 g),8% + angle and/or MA,继发性纤溶亢进,Tranexamic acid contraindicated,R in kaolin heparinase TEG, 3 min difference,肝素化,Protamine sulfate (adults 50-100 mg) or FFP 10-20 ml/kg,*,In patients with normal functional fibrinogen MA,术后抗血小板治疗,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗,-,“,One size fits all”.,未能对患者进行风险分层,无法判断患者的用药疗效,新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,氯吡格雷（波立维,/,泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544,位患者对氯吡格雷的不同反应性,只供内部培训用,美国,FDA,关于抗血小板药物的黑框警告,您在吃的抗血小板药物真的有效果吗？,美国,FDA,对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告：,存在药物无效或低效；,警惕出血风险,抗血小板药物疗效监测势在必行！,Journal of the American College of Cardiology,(,2013,),Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding,治疗后血小板对,ADP,的反应活性与缺血和出血事件的相关性,-,专家共识,/,最新进展,(2013),专家共识,-,抗血小板药物 “治疗窗”,TEG MAADP,TEG血小板图检测结果解读,用药效果,TxA,2,受体抑制：阿司匹林 等,ADP,受体抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等,AA,抑制率,%,1-2,ADP,抑制率,%,1-2,MAADP,值,3,药物高反应性,（出血风险）,90%,90%,31mm,药效较好,50% - 90%,30% - 90%,3147 mm,药物低反应性,（血栓风险）,50%,30%,47mm,Sources:,1,、,J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666,2,、,Heart. 2012;98:706e711,3,、,Gurbel PA et al.,AHJ.,2010;160:346-354.,小结,术前：,判断患者的基础凝血状况；,停药时间的选择,术中：,诊断病人出血原因，,指导血制品种类的使用，有无肝素残留,术后：,抗血小板治疗-MAADP “治疗窗”：31mm-47mm,药效较好抑制率范围：AA 50%-90%,ADP 30%-90%,案例,3,- PCI,急性心梗入院，,PCI,术后常规剂量双联抗血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓,。,二次入院时，加测血栓弹力图,无论,ADP,抑制率还是,AA,抑制率均,47mm,THANK YOU,