心脏性猝死的早期检测

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏性猝死的早期检测,1,你认识他们吗？,2,3,1989年4月8日胡耀邦在出席中央政治局会议时，突发大面积急性心肌梗塞，经全力治疗，未能挽救。4月15日7时53分，胡耀邦在京逝世，终年七十三岁。,4,美国著名排球运动员,海曼,1986年1月24日，美国著名女子排球运动员弗-海曼在日本的,一场比赛中猝死时年31岁。,5,2007年6月23日晚6时23分，999接到急救电话，,随后赶到了位于昌平区玫瑰园的侯耀文家中。当,时侯耀文已经没有脉搏、心跳、呼吸和血压，经,过40分钟的抢救，最终确定为心脏性猝死。,6,目前，我们对心脏性猝死所能做的工作很大程度上仅局限于猝死后的心脏复苏，但复苏的成功率不高。,美国得益于先进的紧急事件抢救系统，院外心脏骤停者心脏复苏成功率为30左右。,而在我国，即使是在医疗卫生水平相对较高的北京地区院外心脏骤停心肺复苏成功率也不到10。,7,目前，心脏性猝死的发生机制十分复杂，也缺少一种有效、简捷的可早期识别心脏性猝死高危人群的方法。因此，为有效防止心脏性猝死的发生，除应进一步完善各国紧急事件救援系统外，对心脏性猝死的发生机制作进一步深人的研究，探寻有效、简捷的心脏性猝死危险分层方法，以便早期识别心脏性猝死的高危人群并给予干预，是当前世界范围内面临的一个亟待解决的重大课题。,8,一、心脏性猝死的定义,指因心脏原因发生不可预测的心脏停搏和心室颤动引起的突发意识丧失在1小时内的自然死亡，即突然和意想不到的暴死或顷刻死亡。,9,二、心脏性猝死的流行病学特点,10,1死亡率高 全世界每年有1900万以上的人因心脏性猝死而丧生。美国每年有30万人发生心脏性猝死。在日本，每年心脏性猝死约3万人，为交通事故死亡的三倍。,2性别差异 我国北京流行病学资料显示，心脏性猝死男性年平均发病率为10.5/10万，女性3.6/10万。男性高于女性34倍，男性及女性相比，心脏性猝死的发病年龄提前10年。,11,3地域差异 北方高于南方，城市高于农村（50.78/10万45.75/10万）。,4年龄差异 心脏性猝死有两个高峰期，一是出生后1岁左右，主要原因为婴儿猝死综合征。二是3570岁，45岁以后，每增加10岁，心脏性猝死的危险增加1倍，国内男性5560岁，女性6570岁心脏性猝死发生率最高。我国心脏性猝死随着经济的发展和生活方式的改变，逐渐增加，并且有逐渐年轻化的趋势。,12,5时间差异 温差变化大的季节为高发期，如严寒的冬季和盛夏。美国随访38年的资料显示，上午7点10点为第一高峰期，下午16点20点为第二高峰期。,6种族差异 黑人3.4/10万，高于白人的1.6/10万，黑种人不仅心脏性猝死发病率高，而且其存活率也低于白人（10.216.7）。,13,三、心脏性猝死的病因,14,1. 冠状血管病变：心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后合并心衰、心脏破裂、恶性快、慢性心律失常，梅毒性冠状动脉炎，及先天性冠状动脉畸形。约占心脏性猝死的85%以上，尤其是心肌梗死一年内者，其猝死率更高。25%冠心病以心脏性猝死为首发临床表现。特别是有下列情况者，心脏性猝死的发生率明显升高：,15,（1）冠心病持续剧烈的心绞痛连续3次舌下含化硝酸甘油不能马上缓解。,（2）新近出现的持续时间长、进行性加重有明显ST-T异常。,（3）梗塞后心绞痛者。,（4）多部位或大面积的心肌梗死伴有精神高度紧张者、或梗死后反复出现晕厥、或同时伴有心功能不全或肾、脑血管及四肢血管病变者。,16,（5）心电图：急性期多部位广泛ST段抬高或压低伴有T波交替、延长、QRS延长、QTc间期延长者，心肌梗死后心率变异性明显降低，或心肌梗死后持续QRS波群低电压，心肌梗死存活者伴有心室晚电位阳性，心梗后左心功能不全者，有宽大畸形的低振幅室性早搏或频发多源性室性早搏。,17,（6）心脏超声或心肌核素检查：有心脏增大、心肌节段性收缩异常或反向运动（室壁瘤形成），左室功能减低者(EF30%)。,（7）冠状动脉造影：广泛严重冠状动脉狭窄、钙化的冠心病，如冠状动脉左主干或左主干等同病变、或多支病变，尤其伴有心、脑、肾功能不全者。,18,2. 心肌病变 各种心肌炎、肥厚性梗阻性心肌病、扩张性心肌病、克山病、心肌淀粉样变、心肌结节病。,3. 心电活动紊乱 原发性QT间期延长综合征；WPW综合征；Brugada综合征；SSS综合征；房室传导阻滞；酸碱平衡紊乱如酸中毒、高血钙、高血钾、低血镁及低血钾；药物导致的心律失常等。,19,4. 心脏瓣膜疾病 主动脉、二尖瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣脱垂等。,5. 主动脉疾病 主动脉夹层、主动脉瘤破裂、先天性主动脉病等。,6. 肺源性疾病 肺心病、原发性肺动脉高压、肺动脉栓塞、肺梗死等。,7. 其他 先天性心脏病、心肌桥、左房粘液瘤等。,20,四、心脏性猝死的诱因,21,1. 半数以上无明显诱因。,2. 外界诱因：过度劳累、精神刺激、情绪异常活动如忧郁、悲伤、恐惧、愤怒、狂喜、饱餐、酗酒、过度吸烟、严寒、酷热等。,3. 内在诱因：严重心功能不全、进行性或不稳定型心绞痛，严重低血钾、低血镁症，某些抗心律失常药物应用等。,22,五、心脏性猝死的临床表现,23,猝死发生前可无任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和/或情绪波动，有些出现心前区闷痛，并可伴有呼吸困难、心悸、极度疲乏感，或表现为急性心肌梗死伴有室性早搏。,24,猝死发生时：,心脏停跳10秒，出现晕厥；,15秒，出现昏迷和抽搐；,45秒，出现瞳孔散大，对光反射消失；,12分钟，瞳孔固定，心音消失，血压侧不到，脉搏不能触及，皮肤出现发绀。,25,死前有些病人可发出异常鼾声，但有些可在睡眠中安静死去。如及时进行心电图检查，可出现以下三种表现：,室颤（或扑动）波型。,心室停搏，心电图直线或仅有心房波。,心电机械分离，心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩。,26,心脏性猝死分4个期,27,1. 前驱期：多数人在数月或数天内出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。,28,2. 终末事件期：指心血管状态发生急剧变化到心脏骤停发生前约1小时不等，典型的表现包括严重胸痛，呼吸困难、突发心悸或眩晕等。,29,3. 心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，由于尿道和肛门括约肌松弛，可出现二便失禁。,30,4. 生物学死亡：心脏骤停发生后，大部分患者在46分钟之内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。,31,六、心脏骤停的诊断,32,心脏骤停的诊断，可根据以下几项临床表现：,突然发作昏厥或抽搐。,先出现喘息样呼吸困难伴发绀，随后呼吸停止。,大动脉搏动消失，,心音消失。,瞳孔散大。,33,七、心脏性猝死的高危因素,34,危险因素包括：,不可改变的危险因素：高龄、男性、早发的心脑血管病家族史。,可改变的危险因素：中年以上男性或老年人有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、心电图左室肥大等危险因素。,35,1已患心脏病特别是冠心病者。,2吸烟 大量吸烟可诱发冠脉痉挛，长期吸烟可损伤冠脉内皮细胞产生粥样硬化斑块。,3高血压 长期高血压引起全身中小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管壁增厚和管腔狭窄，导致心、脑、肾组织缺血，60的病人合并冠心病。临床观察表明，左室肥大是心脏性猝死的独立危险因素。另外，血压波动大是引起脑出血和缺血性脑血管病的重要诱因。从研究发现，如果我们每天低盐6g,BP将降低2-8 mmHg.体重每降低5公斤，BP降低5-20mmHg。限白酒50ml，血压降低2-4mmHg。每天运动18-25分钟，血压降低4-9mmHg。,36,4. 高血糖或糖尿病 破坏血管内皮细胞，引起动脉粥样硬化和微血管病变。,5. 高脂血症 是引起动脉粥样硬化的直接原因，尤其是胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高和高密度脂蛋白胆固醇降低是冠心病和猝死发生的高危因素。,6. 过度肥胖 常及2型糖尿病、高血压、血脂异常并存，是心血管病的高危因素并可加重心脏负荷。,37,7. 营养失衡 高饱和脂肪酸和胆固醇饮食。,8. 高度精神紧张、思想负担重、压力大。,9. 早发的心血管疾病家族史。,10.长期缺乏运动的人群。,38,八、心脏性猝死夜间死亡的发病机制,39,夜间睡眠中死亡多见于有明显器质性心脏病的病人或高龄老年人，对这类病人有三个猝死高峰期：,40,1晚上1112点，白天情绪不好或劳累，睡觉做梦时，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，脑电波显示波增多，为快速动眼期，是心脏性猝死的高发期。其死因多为心肌缺血引起的电紊乱如室颤，也叫“电杀”。,41,2凌晨24点，深睡中脑电图显示慢波增多，迷走神经高度兴奋，少数病人(约占57)出现高度房室传导阻滞或窦性停搏而死亡。,42,3早上68点，体内肾上腺皮质激素分泌高峰期，心血管对儿茶酚胺的敏感性增高，和交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，纤维溶解能力下降，血小板聚集增加；冠脉张力增加，易诱发冠状动脉痉挛；斑块易破裂，心肌易诱发缺血，诱致心律失常。,43,九、早期检测对心脏性猝死的防治的意义,44,心脏性猝死不可怕，只要早期检测，早发现高危病人，及时进行有效的干预，绝大多数的心脏性猝死可以避免。,45,有心脏病的病人，应定期检查，估价病情的进展，进行有效的治疗。同时避免诱因的发生，是预防心脏性猝死的有效措施。如有重度冠心病发作的病人，应进行冠脉造影检查，明确病变的性质和程度，选择药物治疗、支架植入或心脏搭桥术治疗。,46,对24小时心电图检测出有长时间停搏的头晕病人，应给予永久性起搏器植入；,对于药物治疗无效的恶性心律失常如室速、室颤发作的病人，应尽早植入自动复律除颤器。,这些都是预防心脏性猝死的有效措施。,47,十、需做心脏性猝死的早期检测的人群,48,平时或活动时有胸闷、憋气、心悸、头晕的病人。,有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、早发的心血管病家族史等危险因素的人群。,平时确诊有心脏病者，除必须按时服药外，还需定期检查。,49,十一、心脏性猝死的 早期检测手段,50,1. 普通心电图和心电图运动负荷试验 特别是对活动时有心绞痛症状，但安静状态下心电图是正常的病人，一定要建议做心电图运动负荷试验，确诊活动时有无严重心肌缺血所致。,2. 心脏超声检查 心脏大、射血分数40是心脏性猝死的高危人群，应特别引起重视。,3. 24小时动态心电图 可检测出24小时不同状态下出现缓慢的或快速的心律失常及心肌缺血总负荷的大小，来判断心脏性猝死发生的可能性。,51,4. 食道心房调搏 来检测窦房结的起搏功能和房室结的传导功能，是检测缓慢心律失常所致心脏停搏的有效手段。,5. 大动脉僵硬度检查 是检查大动脉的弹性、四肢同步血压和四肢同步血流状态，早期筛选动脉粥样硬化，进行早期预防的有效方法之一。,52,十二、关于心脏性猝死检测的“金指标”,53,1. 冠脉造影,能显示冠状动脉狭窄的性质和程度，来决定是否进行冠脉支架、冠脉搭桥、或药物治疗的手段，主要对象是有普通心电图或心电图运动负荷试验显示有明显缺血而药物治疗效果不佳的病人。,54,2.,心脏电生理检查,能诱发或终止快速性心律失常，和检测房室结和窦房结的功能，决定是否植入永久起搏器或,ICD,的金指标。主要对象是有心悸、头晕、,24,小时有严重的快速或缓慢心律失常，药物治疗无效的病人。,55,