体格检查是基本功

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊断学,Diagnostics,第五章 胸部,概述,历史,胸部疾病的诊断方法：问诊，体格检查，实验室检查，特殊仪器检查,体格检查是基本功,第一节 胸部的体表标志,:胸部的骨骼标志,胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上缘；上下纵隔；第5胸椎）腹上角；剑突；肋骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一节 胸部的体表标志,:胸部体表垂直线标志,前正中线，锁骨中线，胸骨线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛下角线。,第一节 胸部的体表标志,:自然陷窝和解剖区域,腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区,第一节 胸部的体表标志,:肺和胸膜的界线,左右支气管的特点,右侧：粗，短，陡直，三支,左侧：细，长，倾斜度大，两支,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线,2.肺叶和肺段,右肺：上叶：尖段，后段， 前段。,中叶：外段，内段。,下叶：背段，内基底段，前基 底段，外基底段，后基底段。,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线,2.肺叶和肺段,左肺：上叶：尖后段，前段，,上舌段，下舌段,下叶：背段，前内基段，外基底段，后基底段。,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线,：肺的界线,肺尖，肺上界，肺外侧界，肺内侧界，肺下界，叶间肺界。,第一节胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线,.胸膜,脏层胸膜：斜裂，水平裂,壁层胸膜,第二节 胸壁 胸廓 乳房,：胸壁,静脉,皮下气肿,胸壁压痛,肋间隙,第二节 胸壁 胸廓 乳房,：胸廓,正常的胸廓形态,胸廓的病理变化,扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三节 肺和胸膜,：望诊,（一）呼吸运动,（1）呼吸运动的调节：通过中枢神经和神经反射的调节（高碳酸血症，低氧血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，意识）,(2) 吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾病可改变呼吸类型。,望诊,（一）呼吸运动,（3）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸困难的体位因病因而不同,端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，肺气肿，慢支,转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病,平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，肝硬化，低血容量,望诊,（一）呼吸运动,（3）呼吸困难：引起呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状,呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状,哮喘：发作性，两次发作间无症状，伴随喘息，胸闷，咳嗽，咳痰,肺炎：逐渐起病，劳力性，伴随咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,肺水肿：突发呼吸困难，伴随呼吸加快，咳嗽，断坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,肺纤维化：进行性呼吸困难，伴随呼吸加快，干咳,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,气胸：突然发作，中重度呼吸困难，伴随突然胸痛,肺气肿：逐渐起病，重度呼吸困难，疾病进展时出现咳嗽,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,慢性支气管炎：疾病进展和感染时发生，伴随慢性咳嗽，咳痰,肥胖：劳力性,望诊,（二）呼吸频率：次分，呼吸：脉搏：,呼吸过速：,呼吸过缓：,呼吸深度的变化：,望诊,（二）呼吸频率：,呼吸深度的变化：,呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病,呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；kussmaul呼吸（见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）,望诊,（三）呼吸节律：,潮式呼吸,间停呼吸：又称比奥呼吸，更为严重，预后不良,发生和的机制：呼吸中枢兴奋性降低，多见于中枢神经系统疾病,望诊,（三）呼吸节律：,抑制性呼吸,叹气样呼吸,异常呼吸类型的病因和特点,呼吸停止：呼吸消失见于心脏停搏,比奥呼吸：规律呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸，见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）,潮式呼吸：不规律呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现，见于药物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损害（脑皮质水平）,Kussmaul呼吸：呼吸深快，见于代谢性酸中毒,触诊,（一）气管位置,（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）,（三）胸廓扩张度,（四）语音震颤（触觉震颤）,发生机理：,检查方法,触诊,（四）语音震颤（触觉震颤）,影响语颤强弱的因素：发音强弱和音调高低，支气管通畅与否，肺组织的情况，胸膜腔的情况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁的距离远近,触诊,（四）触觉语颤（触觉震颤）,病理状态下语颤的变化,语颤减弱或消失的因素：肺气肿；肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿,语颤增强的因素：炎症或实变；表浅的肺巨大空洞,触诊,（五）胸膜摩擦感,发生机理,特点：吸，呼两相均可触及，吸气末更明显，如皮革相互摩擦，前胸下侧壁最易触及,叩诊,（一）叩诊方法,间接叩诊法：最普遍,直接叩诊法,叩诊注意事项,叩诊,（二）影响叩诊音的因素,1.胸壁增厚,2.胸壁骨骼大加强共鸣,3.胸腔积液,4.肺内含气量，肺泡的张力弹性,叩诊,（三）叩诊音的分类：清音，过清音，鼓音，浊音，实音,（四）正常叩诊音,1.正常胸部叩诊音：清音但有差异。,叩诊,（四）正常叩诊音,2.肺界的叩诊,（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界,3.肺下界的移动范围：叩诊方法；正常6-8cm；移动度减弱意义,4.侧卧位的胸部叩诊音,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音,浊音或实音,（1）肺组织含气量减少的病变,（2）肺内形成无气组织,（3）胸膜腔的病变,（4）胸壁疾病,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音,2.过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿,3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸,4.空翁音：巨大空洞，张力性气胸,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音,.浊鼓音：,中等量胸腔积液的叩诊音变化,听诊,听诊的方法,（一）正常呼吸音：,气管呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音,听诊,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音：,（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，进入肺泡内的空气量减少，肺组织弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受限，呼吸中枢功能障碍，空气流通障碍,听诊,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音：,（）减弱或消失：原因：,胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病,听诊,（二）异常呼吸音,异常肺泡呼吸音,（）肺泡呼吸音增强,双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度增加,一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿,听诊,（二）异常呼吸音,异常肺泡呼吸音,(3)呼气延长,下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄,肺组织弹性减弱,听诊,（二）异常呼吸音,异常肺泡呼吸音,(4)断续性呼吸音,(5)粗糙性呼吸音,听诊,（二）异常呼吸音,2.异常支气管呼吸音：或称管样呼吸音,（）肺组织实变：大叶性肺炎,（）肺内大空腔：肺脓肿和空洞性肺结核,（）压迫性肺不张：胸腔积液,听诊,（二）异常呼吸音,3.异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎初期或胸腔积液上方,听诊,罗音： Rale 附加音，有干湿罗音,1.湿罗音: Moist Rale,(1)产生机理：气流通过有稀薄分泌物的支气管，气流通过有液体的空洞,(2),种类：小；中；大水泡音和捻发音,听诊,1.湿罗音,(3)特征：出现于吸气时，吸气末更明显；中小水泡音同时存在；部位较恒定；咳嗽以后减轻或消失,(4)临床意义：广泛；肺底；局限湿罗音的不同意义,听诊,2.干罗音 Rhonchi,(1)产生机理：空气通过狭窄的支气管腔，气流发生湍流形成,(2)种类：高调和低调干罗音,(3)特征：吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚；部位和强度易变,听诊,2.干罗音,(4)临床意义：,干罗音遍布全肺野：弥漫性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘,局部固定的干罗音：局部炎症，肿瘤，疤痕引起支气管腔狭窄,听诊,语音共振,产生机理和检查方法及临床意义与触觉语颤相同,胸膜摩擦音,特点；发生部位；临床意义,.,第四节 呼吸系统常见疾病的症状和体征,大叶性肺炎,Lobar,Pneumonia,大叶性肺炎,大叶性分布，病原：肺炎链球菌,病理,：充血期；（红色肝变期，灰色肝变期）实变期；消散期,症状,：好发于青壮年，诱因为疲劳受凉，起病急，寒战高热胸痛，咳嗽咳铁锈色痰，呼吸加快,大叶性肺炎,体征,望诊：急性病容，气急，紫绀，口唇疱疹，患侧呼吸运动减弱,触诊：语音震颤增强,叩诊：浊音或实音,听诊：听到支气管呼吸音，语音共振增强，胸膜摩擦音，湿性罗音,慢性支气管炎并发肺气肿,Chronic Bronchitis,And,Chronic Obstructive Emphysema,慢性支气管炎并发肺气肿,症状,：咳，痰，喘,体征,：早期不明显，后期肺气肿体征,望诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱,触诊：触觉语颤减弱,叩诊：过清音,听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，干湿性罗音,支气管哮喘,Bronchial Asthma,支气管哮喘,症状,：幼年或青年发病，大多有诱因，先有过敏性鼻炎症状，胸闷，呼气性呼吸困难,体征,：,望诊：呼气性呼吸困难，端坐，大汗，紫绀，胸廓饱满,触诊：触觉语颤减弱,叩诊：过清音,听诊：布满哮鸣音，呼气延长,胸腔积液,Pleural Effusion,胸腔积液,症状,：少量胸水气急不明显，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛减轻但呼吸困难加重，端坐呼吸，紫绀,体征,：,望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱,触诊：气管移向健侧，语颤减弱,叩诊：浊音或实音,听诊：呼吸音减弱，语音共振减弱，积液上方听到支气管呼吸音，干性胸膜炎阶段，听到胸膜摩擦音,气胸,Pneumothorax,气胸,症状,：突然胸痛，进行性呼吸困难，少量气胸，症状不明显，张力性气胸，有生命危险,体征,：,望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱,触诊：气管移向健侧，语颤减弱,叩诊：鼓音,听诊：呼吸音消失,肺功能检查,概述,呼吸的生理功能：气体交换,肺的呼吸功能：有通气和换气两个环节,肺功能检查的内容：肺容积，通气和换气，血流，呼吸动力等,概述,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。,概述,可用于呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。,非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD的鉴别,肺功能检测的内容,肺通气静息通气量（V,E,），用力肺活量（FVC），最大通气量（MVV）,肺容量肺活量（VC）、FRC、 RV、TLC、残气/肺总量（RV/TLC）,肺换气肺一氧化碳弥散量（D,L,CO）、V/Q等,呼吸动力功能测定气道阻力（Raw），呼吸肌力、C,L,等,肺容积,肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O,2,和CO,2,分压，降低换气效率。,肺容积 Lung Volume,概念:安静状态下测定一次呼吸的容积变化,组成,(1)潮气量 Tidal Volume VT,(2)补呼气量 Expiratory reserve volume, ERV,(3)补吸气量 IRV,(4)深吸气量 Inspiratory Capacity IC,(5)肺活量 Vital Capacity VC,肺容积 Lung Volume,组成,(6),功能残气量 Function Residual Capacity FRC,(7),残气量 Residual Volume RV,(8)肺总量 Total Lung Capacity TLC,肺容积及其组成,肺活量,潮气量+补吸气量+补呼气量,VC实/VC预%80%,VC实/VC预%80%,为异常,6079 轻度降低,4059 中度降低,40肺气肿,肺总量,肺活量+残气,减少的意义：肺纤维化，肺炎，肺肿瘤，肺不张，胸水，气胸,增加的意义：肺气肿,通气功能,通气功能是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过,气体交换的肺泡气,。,常用的肺通气功能测定项目：,静息通气量（V,E,），,最大通气量（MVV或MBC）、,用力肺活量时间曲线（FVC-t曲线）,最大呼气中段流量,每分钟静息通气量 VE,潮气量*频率=升/分,10L 通气过度，可以引起呼吸性硷中毒；80%,实测值/预计值80为异常,6079 轻度降低,4059 中度降低,95%,70%pred，手术是安全的；6950，可以考虑；4930，尽量避免；30%，手术的禁忌症,最大通气量,用力肺活量（FVC）,FEV1：一秒钟用力呼气容积,FEV1/FVC：简称一秒率,FEV1/FEV1pred：较FEV1/FVC更能反应气道阻塞程度,（1）用力肺活量 FVC,深吸气肺总量用力快速呼气残气位所能呼出的全部气量,时间作横坐标，呼出气体量作纵坐标描记出用力肺活量图，从曲线上可以计算第1,2,3秒呼出的气体量和占用力肺活量的百分比，正常人分别为83%，96%，99%，基本在前3秒全部呼出,（2）第一秒用力呼气容积（FEV,1,）,深吸气到肺总量位后用力快速呼气，第一秒钟内呼出的气体量。,临床常用一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV,1,%）又称一秒率或一秒钟用力呼气容积实测值/预计值比值（FEV,1,实/预%）来评价气道有无阻塞和阻塞程度。,（3）最大呼气流量（PEF、又称峰流速）,深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。反映呼吸肌的力量和气道有无阻塞,（4）最大呼气中段流量MMEF,根据用力肺活量曲线计算用力呼出25,%,75,%,的平均流量,可以评价早期小气道阻塞。,临床意义：,(1) FEV,1 ：,降低见于大小气道阻塞，,FEV,1,/FVC%,70%肯定有气道阻塞。,可用于判断气道阻塞是否具有,可逆性。,用于评价支气管解痉药疗效。,是气道反应性测定（激发试验、,舒张试验）中常用的反应指标。,临床意义：,FEV,1,/FVC%,与FEV,1,实/预%综合判断用于COPD诊断及分度。,FEV,1,与FEV,1,实/预%用于判定手术的安全性,(2),PEF、V,75,降低反映大气道,气流受阻或呼吸肌力减弱。,（2）PEF临床意义：,可作为支气管激发试验的反应指标（用于筛查）,诊断支气管哮喘，24小时PEF波动率：,正常,20%， COPD,20% 。,哮喘病情严重度分级和疗效判断。,PEF波动率,3,0%为重度,可作为哮喘发作与否的判断指标及指导哮喘,治疗的参考。,判断大气道阻塞性病变及程度。,临床意义：,(3)MMEF、V,50,、V,25,降低反映小气道气流受阻，COPD早期病变主要累及小气道，肺,功检查对早期小气道病变的,诊断是胸部X线及胸部物理,检查所不及的。,临床意义,(4) FVC降低见于限制性通气障碍、呼吸肌力减弱、重度COPD。,肺泡通气量 VA,=每分钟静息通气量-死腔通气,=（潮气量-死腔量）*频率,肺泡通气量,解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔,临床意义（1）每分钟静息通气量减少或死腔量增加都可以造成肺泡通气量不足,(2）每分钟静息通气量不变，浅快呼吸的死腔比深慢呼吸大,换气功能（内呼吸）,通气量和血流量,吸入气体的分布,通气/血流,弥散,换气功能,通气/血流 V/Q,有效气体交换条件：通气和血流相匹配,正常情况下：V为4升，Q为 5升,V/Q=0.8,3. 病理情况下：(1)肺栓塞:死腔增加,(2)肺不张,肺实变:肺内静动脉分流增加,4.通气/血流 失调是肺部疾病产生缺氧的主要原因,弥散功能（Dlco）,弥散过程：1、肺泡内气体弥散；2、气体通过肺泡毛细血管膜的弥散；3、气体与血红蛋白结合,影响因素：肺泡膜面积、厚度、膜两侧气体分压差、气体分子量、气体在介质中的溶解度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合能力,弥散功能临床意义,Dlco增加：无需特别关注,Dlco下降：,1、弥散面积减少：如肺气肿,2、肺泡毛细血管膜增厚：如肺间质纤维化，充血性心衰，结节病,Dlco损害程度的评估,Dlco 80pred 正常,6080pred 轻度损害,4060pred 中度损害,40pred 重度损害,小气道功能检查,最大呼气流量容积曲线（MEFV),Vmax50、Vmax25实测值/预计值70%,流量容积曲线的解读,1、检测结果是否合乎要求,2、提供限制性或阻塞性疾病的,诊断线索,阻塞性疾病：杓挖状,限制性疾病：女巫帽状,慢阻肺的V-V曲线特点,最大流速和各阶断流速均下降,下降支突向横坐标，病情越重弯曲越明显,严重时肺活量减少,阻塞性疾病：杓挖状,限制性肺病曲线特点,肺活量小,曲线高耸，下降支倾斜度大,限制性疾病：女巫帽状,动脉血气分析Blood Gas Analysis,包括O,2,CO,2,分压,PH值等,能更直接地反映肺通气和换气功能,评价肺功能损害的性质,通气功能障碍分型,阻塞性通气功能障碍：指气道阻塞或肺弹性回缩力下降引起气流受限，常见疾病为慢性阻塞性肺病,限制性通气功能障碍：指肺组织受损，胸廓或肺扩张受限而引起的通气功能障碍，常见疾病为肺间质病变、肿瘤、胸膜胸廓病变、肺切除,混合性通气功能障碍,通气功能障碍的肺功能变化,肺容量指标,阻塞性,限制性,混合性,VC,N或,FRC,不一定,TLC,N或,不一定,RV/TLC,N或,不一定,通气功能障碍的肺功能变化,肺容量指标,阻塞性,限制性,混合性,FVC,N或,FEV1,FEV1/FVC,N或,MMEF,MVV,阻塞性通气功能障碍分级,分级,FEV1/FVC,FEV1/FEV1pred,轻度,70%,%,中度,70%,% and %,重度,70, and,极重,70, ,限制性通气功能障碍分级,轻度 60,VC/pred80%,中度 40,VC/pred60%,重度 VC/pred15%且绝对值200ml,支气管舒张试验判断标准,改善率15且绝对值200ml为阳性，阳性意义：气道阻塞可逆，支持哮喘诊断,1524 轻度可逆,2540 中度可逆,40 高度可逆,前提：FEV1增加大于200ml,数据分析法,第一步：FVC的解读：,1. FVC正常：排除明显的限制性通气功能障碍。,2. FVC降低：阻塞性或限制性均有可能,第二步：FEV1的解读：,FEV1正常：除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。,FEV1降低：阻塞性或限制性均可能，需对FEV1/FVC进行分析。如能检测TLC，则TLC增高：阻塞性；TLC降低：限制性。,第三步：FEV1/FVC的解读：,FEV1/FVC15，且绝对值200ml：,气道阻塞有可逆性,第六步：Dlco的解读：,Dlco降低：限制性肺疾病的特征性改变。部分慢支、哮喘、心衰也可出现。孤立的Dlco降低提示肺血管疾病的可能性大。,Dlco增高：部分哮喘、过度肥胖、红细胞增多症。,病例 1,男，71岁，体重88kg，身高175cm,预计值,实测值,实测/预计,动态肺容积,FVC(L),4.29,1.94,45,FEV1(L),3.29,1.03,31,FEV1/FVC,77,53,FEF,25-75,(L/s),2.8,0.4,15,MVV(L/min),125,51,41,静态肺容积,TLC(L),6.61,9.37,142,RV/TLC(%),35,75,214,Dlco,25,10,40,病例2,男，30岁，体重68kg，身高186cm,预计值,实测值,实测/预计,动态肺容积,FVC(L),6.01,1.12,19,FEV1(L),4.89,1.04,21,FEV1/FVC,81,93,FEF,25-75,(L/s),4.6,2.2,48,MVV(L/min),190,81,43,静态肺容积,TLC(L),7.45,2.09,28,RV/TLC(%),19,44,232,Dlco,35,9,26,外科手术前肺功能检查,术前肺功能检测指征,患者,肺功能不全,吸烟,最近发生过呼吸道感染,老年,肥胖,胸廓畸形,神经肌肉性疾病,手术,胸部或上腹部手术,肺切除,麻醉时间延长,术前风险评价,检测项目,危险,高危,FVC,50预计值,1.5L,FEV1,2.0L或50预计值,1.0L,MVV, 50预计值,PaCO2,45mmHg,谢 谢,