含义多种原因引起病理类型不同的原发于肾小球的一组免

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,【概言】,简称：慢性肾炎,含义,：,多种原因引起病理类型不同的原发于肾小球的一组免疫性炎症疾病。,临床特点,：,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,不同程度的肾功能减退,病程长，缓慢进展到慢性肾衰。,病理类型及病变阶段的不同，临床表现各异。,慢性肾小球肾炎,1,病理类型,：,IgA,肾病亚太地区最常见,。,发病情况,：,多见于青、中年，男多于女。,2,【病因病理】,一、病因,少数由急性肾炎发展所致,（直接迁延或临床痊愈若干年后再发）,多数不清楚,。可能与某些病毒、细菌和寄生虫感染有关，少数与链球菌有关。,3,二、发病机制,免疫介导性炎症疾病。,（一）免疫反应,1,.,体液免疫 循环免疫复合物,原位免疫复合物,2细胞免疫,4,（二）炎症反应,1炎症细胞,单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。,2炎症介质,补体、凝血因子、中性蛋白酶、血管活性胺细胞因子、生物活性肽、生物活性酯、活性氧和活性氮等。,（三）非免疫机制的作用,高灌注、高跨膜压、高滤过的“三高”；高血压；大量蛋白尿和高脂血症等。,5,补体、凝血因子,中性蛋白酶、血管活性胺,细胞因子、生物活性肽,生物活性酯,活性氧、活性氮等,病原微生物,机体易感性,抗体,循环免疫复合物,沉积肾小球,炎症细胞,炎症介质,激活,肾炎,单核-吞噬细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,血小板,肾小球固有细胞,6,三、病理,病理,：细胞增生、炎性渗出、变性坏死等。,早期病理,：,晚期,：肾小球硬化、肾小囊缺血性改变、小血管硬化，肾小管萎缩，间质灶性纤维化，固缩肾。,IgA,肾病,非,IgA,系膜增生,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,7,【临床表现】,缓慢、隐袭，时轻时重、迁延，渐进性发展。,1水肿,主要症状，眼睑及踝部，浆膜腔积液。机制：球,-,管功能失衡；长期蛋白尿，血浆胶体渗透压下降。,2高血压,50%以上的患者，持续性中等。肾性高血压。症状、损害。机制：钠、水潴留；肾素-血管紧张素。,3,.,尿改变,蛋白尿,：必有，量多；,血尿,，镜下血尿多见。管型尿。,4贫血,苍白、头昏、耳鸣、食欲减退、疲乏失眠等。机制：,促红细胞生成素（,EPO,）,减少和蛋白质丢失。,8,除上述慢性肾炎一般表现外，有的表现：,肾病综合征,：以大量蛋白尿为突出，,尿蛋白,3.5,g/d；,血浆白蛋白,30,g/L；,血脂升高，血胆固醇常高于6.5,mmol/L；,水肿。,高血压型,：持续性中度以上高血压为突出，特别是舒张压持续升高，心血管并发症多，常伴有慢性肾炎眼底改变，肾功能恶化快。,急性发作型,：因感染、劳累等诱因作用，数日内病情加重，经及时对症治疗常可缓解，但亦有因此肾功能急剧恶化，进入尿毒症者。,多数慢性渐进性损害，,进展快慢主要与病理类型相关。,9,【实验室和其他检查】,一,、尿常规检查,尿蛋白：蛋白尿。 血尿：无痛全程血尿。, 管型：红细胞管型及粗、细颗粒管型。,白细胞。,二、尿蛋白电泳：,中分子、高分子蛋白尿（肾小球性蛋白尿，多为非选择性蛋白尿）或混合性蛋白尿（肾小球和肾小管性蛋白尿）。,提示肾小球或整个肾单位受损。,三、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（,MCV,）,10,四、肾功能检查,内生肌酐清除率低，血尿素氮和肌酐升高。至晚期，肾小管功能障碍。,五、肾穿刺,六、肾脏超声,11,七、其他检查,1尿,C,3,，尿,Ig,阳性提示为非选择性蛋白尿,2 尿,FDP,（纤维蛋白降解产物）测定,原发性肾小球疾病尿中出现,FDP,并有进行性升高，说明肾脏病变在进行性发展，预后较差；同时提示肾小球内有局部凝血等变化，是抗凝治疗的指征。,FDP,阳性还可见于,DIC,、原发性纤溶性疾病及肾肿瘤。,12,3.,尿,2,微球蛋白（,2,-MG,）,0.2mg/L,或 ,370,g/24h,尿中增高：肾小管重吸收功能受损,血清及尿中增高：肾小球和肾小管功能,均受损,4.,尿溶菌酶,血清,420mg/L,尿液,0,2mg/L,尿中增高，提示肾小管重吸收功能受损,13,【诊断和鉴别诊断】,一、诊断,凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，在除外继发性肾小球疾病及遗传性肾炎后，可诊断为慢性肾炎。同时应对肾功能作出判断，以利治疗和估计预后。诊断疑难时应作肾活体组织检查。,病史不到一年，符合以下之一，应早期考虑：,（1）,感染后15,d，,出现急性肾炎综合征表现，血清,C3,不降低或持续降低（超过8周）；,（2）,仅有轻、中度水肿，尿蛋白定量常1,g/d（,以白蛋白为主）。,14,二、鉴别诊断,1,.,隐匿性肾小球疾病,无症状性蛋白尿和（或）血尿。无水肿、高血压和肾功能减退。,2,.,急性肾小球肾炎,感染后13周发病；血清补体,C,3,降低在8周内恢复正常；多无贫血、低蛋白血症及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短期内恢复（自愈倾向）；,B,超检查双肾大小正常。,3,.,原发性高血压肾损害,年龄较大，高血压病史在前；尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿和管型）；肾小管损害早于肾小球（尿浓缩功能减退、夜尿增多）；常伴有其他靶器官心、脑受损的表现；肾活检。,15,4微小病变性肾病,儿童及青少年；无明显的高血压及血尿，多为,选择性蛋白尿,，肾功能多正常；,对激素及免疫抑制剂疗效较好；肾活检可协助诊断。,5,慢性肾盂肾炎,多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿培养阳性；,X,线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不等；以肾小管损害为主。,6继发性肾小球疾病,如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变及遗传性肾炎等。,依据相应的系统表现及特异性实验室检查，易鉴别 。,16,【治疗】,无特效药物，主要有饮食治疗、预防感染、避免使用肾毒药物及对症治疗。防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重并发症为主要目的。一般不主张使用激素和细胞毒药物。,一、饮食治疗,优质,低蛋白、低磷,、高能量及适量维生素及微量元素饮食。每日蛋白质0.50.8,g/kg。,高血压患者应适当限盐（每日3,g）。,避免劳累 。,二、积极控制高血压和保护肾功能,原则,：力争把血压控制在理想水平；选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。顽固性高血压可选用不同降压药物联合应用。,17,1低盐,。,2 利尿,：氢氯噻嗪、呋噻米。,钠水潴留容量依赖性高血压,3对肾素依赖性高血压,：首选血管紧张素转换酶抑制剂，如,贝那普利,（洛汀新）；或血管紧张素受体拮抗剂，如,氯沙坦,（科素亚）；也可选用,受体阻滞剂，如,阿替洛尔、倍他乐克,。,4 钙离子拮抗剂,：氨氯地平（络活喜） 。,5,受体阻滞剂,：哌唑嗪。,18,三、抗凝和抑制血小板聚集药物,尿,FDP,持续阳性和（或）血浆白蛋白浓度,20,g/L（,提示高凝状态），病理类型属系膜毛细血管性肾炎可使用抗凝药和抗血小板药。,低分子肝素，,如速碧凝，皮下注射,0.4ml,，,12h1,次；,双嘧达莫,100,mg，,每日34次；,阿司匹林,40300,mg/d,口服。,四、其他,严防感染，避免使用对肾脏有损害的药物。纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。,金水宝胶囊、黄葵胶囊。,19,【预防】,适当锻炼身体，增强对寒冷、潮湿及感染的抵抗力，增加营养，提高免疫力，积极治疗慢性病，彻底清除体内慢性病灶，严防各种感染。,20,