急性左心衰的病因﹑表现与治疗------急性心力衰竭诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性左心衰的病因,表现与治疗,-,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010,1,急性心衰的临床工作仍存在以下问题,1、,前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；,2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,2,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年,概述,急性心力衰竭的诊断流程,急性心力衰竭的治疗流程,不同基础疾病引起的急性心力衰竭,急性心力衰竭合并心律失常,3,急性心衰的流行病学,1、,美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。,2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，3年和5年病死率分别高达30和60。,3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,4,急性心衰的流行病学,4、,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁；,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。,在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能以级居多(42.543.7)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,5,定义,病因:,急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;,病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;,临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,6,急性左心衰竭的常见病因,1,慢性心衰急性加重,2急性心肌坏死和(或)损伤：,(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；,(2)急性重症心肌炎；,(3)围生期心肌病；,(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,7,急性左心衰竭的常见病因,3,急性血流动力学障碍：,(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；,(2)高血压危象；,(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,(4)主动脉夹层；,(5)心包压塞；,(6),急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),8,急性左心衰竭的血流动力学障碍,1、,心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。,2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,9,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年,概述,急性心力衰竭的诊断流程,急性心力衰竭的治疗流程,不同基础疾病引起的急性心力 衰竭,急性心力衰竭合并心律失常,10,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现,诱发因素,急性左心衰竭早期表现,急性肺水肿,心,源,性休克,11,基础心血管疾病的病史和表现,多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因,老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;,年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎,12,诱发因素,1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性;,2.心脏容量超负荷;,3.严重感染,尤其肺炎与败血症;,4.严重颅脑损伤, 大手术与应激;,5.心律失常;,6.心肌缺血;,7.负性肌力药物应用;,8.高心排血量综合征(甲亢,贫血);,9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤;,13,急性左心衰竭早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快,高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难,体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.,14,急性肺水肿,肺循环压力升高肺充血可引起;,严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;,咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;,听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音;,15,心源性休克,CO下降外周脏器组织灌注不足引起:,持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上;,组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, PCWP, CI;低氧血症与代谢性酸中毒;,16,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、,心电图 Q波,2、胸部x线检查 心影可以不大,3、超声心动图 EF可以正常,4、动脉血气分析 呼吸衰竭 酸中毒,5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死,6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,17,B 型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）,急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭,心衰诊断和鉴别诊断：,阴性预测值:BNP,100ng/L或NT-proBNP 400ng/L,阳性预测值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L,评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,心衰标志物 BNP,18,急性左心衰竭严重程度分级,主要有Killip法(表1);,Forrester法(表2);,和临床程度分级(表3)三种,19,Killip,法分级,20,Forrester,法分级,21,临床程度分级,22,急性左心衰竭的诊断流程,23,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年,概述,急性心力衰竭的诊断流程,急性心力衰竭的治疗流程,不同基础疾病引起的,急性心力衰竭,急性心力衰竭合并心律失常,24,急,性心衰的治疗目标,1,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；,2缓解各种严重症状：,利尿缓解,呼吸困难；,3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,保护重要脏器功能；,4降低死亡危险，改善近期和远期预后。,25,急性心衰处理流程,26,急性左心衰竭的一般处理,1、,体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；,2、吸氧；,3、饮食 少食多餐；,4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足，出量入量500,1000ml/d。,27,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂:吗啡(,a类，C级),2.支气管解痉剂,(,a类，C级),3.,利尿剂(I类，B级),4.血管扩张剂,5.正性肌力药物,28,利尿剂,机制：降低心脏前负荷,合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础,（1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留,（2）能更快的缓解心衰症状,29,血管扩张剂,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。,收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；,收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；,收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。,30,血管扩张剂,31,rhBNP(新活素),属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。,血管扩张剂,32,下列情况下禁用血管扩张药物,1.收缩压180120mmHg，X线胸片肺水肿。,应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h内使血压渐降至正常。,考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,48,心脏瓣膜病所致急性心衰,任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜病变所致的器质性损害,内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症状,早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的唯一途径,49,急性重症心肌炎所致的急性心衰,多有病毒所致,可引起广泛心肌损害,死因多为泵衰竭和严重心律失常,1. 积极纠正心衰:氧疗和人工辅助通气,严重肺水肿和心源性休克者在血流动力学检测下应用血管活性药物;,2. 糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律失常,心源性休克,心脏扩大伴心衰患者;,3. 非药物治疗:临时起博器应用,心室辅助装置,血液净化疗法;,4. 其他:干扰素,黄芪,VC,抗生素.,50,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年,概述,急性心力衰竭的诊断流程,急性心力衰竭的治疗流程,不同基础疾病引起的急性心力衰竭,急性心力衰竭合并心律失常,51,急性心力衰竭合并心律失常,有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房性心动过速伴AVB。,无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。,52,急性心力衰竭合并心律失常,心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类、C级)；,如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、C级)；,急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级);如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I类、B级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。,急性心衰中房颤一般不选用,受体阻滞剂减慢心率。,53,急性心力衰竭合并心律失常,频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)后静脉滴注1mgmin x6 h，继以0.5 mgmin18 h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。,54,急性心力衰竭合并心律失常,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。,55,总结,急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性治疗，预后不佳。,56,谢谢！,57,