中西结合7年制教材类风湿性关节炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,中西结合7年制教材类风湿性关节炎,类风湿关节炎,RA是以累及周围关节为主的,多系统性炎症性,的自身免疫疾病。,其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。,主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族,在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为,0.3-1.5%,我国的发病率为,0.32-0.36%,RA,可以发生在任何年龄，但发病高峰在,35-50,岁,女性与男性患本病的比例为,2-3:1,病因,1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%； RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLADR,4,阳性。,2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关；另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。,3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。,4.免疫学异常。,发病机制,1、抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。,2、T细胞识别 辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。,3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP 和ESR增快的主要因素。,Ag,巨噬细胞,Th,细胞活化,T,细胞,B,细胞,细胞因子：,IL-1,、,IL-6,、,TNF,继续分泌：,IL-2,、,IL-3,、,IL-4,干扰素等,免疫球蛋白：,RF,、,其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎,血管炎,病理改变,关节滑膜炎,(,synovitis,),：,基本病理改变,急性期：,渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：,滑膜增生肥厚形成,绒毛,状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎,可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。,类风湿结节,是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞,中医认识,属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。,病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒湿邪。,病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注关节。,传变：若久痹不已，可内舍于脏腑，而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风湿热痹。,病性：本虚标实,病位：骨、关节、筋脉、肌肉。,关 节 表 现,二,.,临 床 表 现,晨僵,morning stiffness,痛与压痛,关节肿,关节畸形,功能障碍,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的,(,至少一小时,),的僵硬，如胶粘着样的感觉。,出现在,95,以上的患者；,持续时间与关节炎症成正比；,是疾病活动的指标之一；,主观性较强；,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位,:,手关节如,腕、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节,多呈,对称性、持续性,，但时轻时重,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,原因：,对称性,形状：梭形,关节腔积液,关节周围软组织炎症,滑膜慢性炎症后肥厚,图,关节畸形,尺侧偏斜,屈曲畸形,天鹅颈畸形,钮孔花畸形,其它畸形,原因：,1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直,2、关节周围的肌腱和韧带损伤,3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,图片,美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级,I级,照常日常生活和各项工作,级,进行一般的日常生活和某种职业，有些 活动受限,级,进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项目的活动受限,级,日常生活的自理和参与工作的能力均受限,RA的关节受累特点,1、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2、对称性,早期可为单侧受累,3、持续性,6周，因病程而异,4、晨僵,1小时,1、全身表现,发热、乏力、体重下降,2、类风湿结节,3、类风湿血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4、干燥综合征及其他表现,关节外表现,类风湿结节,(,rheumatoid nodule,),是本病较特异的皮肤表现，出现在,20-30%,患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,大小不一、质硬、无压痛、对称性分布,结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织,提示本病的活动,图片,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎,部位：,皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等,侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变,心脏受累心包炎，冠状动脉炎,神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：,3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒,贫血：,小细胞低色素性,原因：疾病本身,非甾体抗炎药引起的胃肠道出血,弗尔他（Felty）综合症：,RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。,肾脏损害：,肾淀粉样变性,实验室及其他检查,血常规：,轻至中度贫血,血沉(ESR)：,观察滑膜炎症和疾病活动性的指标,C反应蛋白(CRP)：,炎症急性期蛋白，活动标志,免疫复合物和补体：,70%出现各类免疫复合物,类风湿因子(RF)：,70%IgM型RF阳性,关节滑液检查：,正常不超过,关节X线检查：,手指、腕关节X摄片最有价值,影像学检查,X线,：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准,CT,：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想,高分辨CT,：提高CT空间分辨率，,有助于显示病变细微结构,MRI,：对滑膜炎诊断有帮助,关节病变X线检查分4期,I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀,II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）,III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变,IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。,诊断及鉴别诊断,参照美国风湿病学会（ARA）1987年修订的诊断标准,1987,年,ARA,修订的,RA,诊断标准,1,、,晨僵,:,至少,1,小时,(6,周,),2,、多关节炎,:,全身关节区中,3,个同时肿胀或积液,(6,周,),3,、手关节炎,:,腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀,(6,周,),4,、对称性关节炎,(6,周,),5,、皮下结节,6,、,X,线,:,手和腕关节的,X,线改变,7,、类风湿因子,:,类风湿因子阳性,(,该滴度在正常 的阳性,率,5%),。,* 具备,4,条或,4,条以上,诊断的敏感性,94%,，特异性,89%,鉴别诊断,1、风湿性关节炎：,（1）多见于青少年；,（2）关节侵犯多是大关节，游走性红肿热痛，很少出现关节畸形；,（3）还表现在发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等；,（4）抗链球菌溶血素“O”滴度的升高、RF阴性；,（5）X线检查无骨侵蚀,。,2、骨性关节炎：,（1）多发生在老年人，可有关节肿胀和疼痛，疼痛活动时加重，休息时缓解；,（2）有时出现晨僵，一般不超过30min;,（3）多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱。手关节侵犯时多发生在远端指间关节；,（4）血沉正常，类风湿因子阴性；,（5）X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨和囊性变。,3、强直性脊柱炎：,（1）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周围关节。过去认为本病是类风湿关节炎的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与类风湿关节炎有许多不同点，是一个独立的疾病。,（2）有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，90%95%的患者HLAB27阳性。,（3）血清RF阴性。,（4）类风湿结节少见。,（5）主要侵犯骶髂关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变。,（6）手足关节极少受累。,（7）如四肢关节受累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。,4、系统性红斑狼疮：,（,1）早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎可导致肌腱移位造成手关节畸形，酷似类风湿关节炎，很难与RA鉴别；,（2）系统性红斑狼疮多为女性；,（3）有面部红斑及内脏损害；,（4）有蛋白尿；,（5）抗核抗体和抗dsDNA抗体阳性，血清补体降低；,（6）关节X线检查一般无关节侵蚀性改变。,5、痛风性关节炎：,表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，僵硬及畸形，高尿酸，痛风石。,RA,活动性判断,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉,或,反应蛋白,疲劳的严重性,减轻或消除患者的症状,控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,三,.,治 疗,(一、中医治疗),活动期：,多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。,1.风寒湿阻型,证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧,治法：疏风散寒、祛湿通络,方剂：蠲痹汤加减,2.湿热痹阻型,证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限,治法：清热通络、祛风胜湿,方剂：大秦艽汤加减,缓解期：,多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪,1、痰瘀互结型,证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，,治法：活血化瘀，祛痰通络。,方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。,2、肾虚寒凝型,证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠时加重。,治法：祛风散寒，除湿补肾,方剂：独活寄生汤加减,3、肝肾阴虚型,证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。,治法：滋阴清热,方剂：左归丸加减,4、气血亏虚型：,证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难,治法：补益气血，祛邪通络,方剂：黄芪桂技五物汤加减,（二）、中成药及外治法,中成药 各种冲剂，中成药等。,外治法 贴敷、外敷、外搽、熏洗等疗法。,（三）、西医疗法,一般性治疗,1.卧床休息（急性期或发作期）；,2.关节功能锻炼（恢复期或平稳期）；,3.物理治疗（平稳期）,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,药物治疗,外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药,（,NSAIDs,）,缓解病情抗风湿药（,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎,不并用,2种抗炎药,2-4周无效换另类药品,活动性溃疡禁用,心血管肝肾病慎用,个体化原则,缓解病情抗风湿药,DMARD,S,柳氮磺胺吡啶（,SSZ,）,2-3g/,日,氨甲喋呤（,MTX,） 周,羟氯喹（,HCQ,） 日,爱若华（,Lef,）,10-20mg/,日,青霉胺（,Pen,） 日,金诺芬（瑞得）,6mg/,日,环胞霉素,A,（,CysA,）,50-100mg/,日,帕夫林,1.8 g/,日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，,应尽早联合使用。,糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；,仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药；,症状控制后要迅速减量；,植物药,雷公藤,青藤碱,白芍总甙 （帕夫林）,外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预防,加强对病人的健康教育，本病是终身性疾病，须与医生配合并积极治疗。,急性关节炎时注意休息，减少活动。,慢性期尤其是缓解期时，主动进行适当的锻炼，保持关节功能，同是也防止肌肉萎缩。,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,Thank you！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,