H型高血压诊疗常规

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,H型高血压诊疗常规,授课目标,说出高血压的危险分层,描述高血压常用药物作用、注意事项,说出高血压急症的处理,说出主动脉夹层的临床表现及观察要点,“,H型,”,高血压-我国脑卒中防治新策略,H型高血压的定义,世界卫生组织,CDC疾控分类目录认为健康人空腹同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。,心血管主要危险因素相对危险度比较,*,“,五高,”,心脑血管相对危险度比较,患H型高血压的原因,引起HCY升高的原因主要有：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。,机制,Hcy引起原发性高血压的升高的机制可能为：,血清Hcy通过损害血管机制，加重对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁弹性；,促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中层平滑肌数量增加，顺应性下降；,Hcy通过产生一系列活性氧中间产物（超氧化物、过氧化氢、羟基）使一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生松弛因子(EDRF)产生减少而影响血管运动调解；,Hcy可促进血管平滑肌细胞内钙离子聚集，造成血管收缩。,另外Hcy可诱发凝血酶产生及血小板凝聚,等促发动脉粥样硬化性血栓形成，导致心肌梗死、脑梗死的发生。,H型高血压有哪些危害？,研究表明，H型高血压患者发生脑卒中的风险比单纯高血压患者高5倍，比正常人高25-30倍。血浆同型半胱氨酸（Hcy）每升高5mol/L，脑卒中的风险增加59%,缺血性心脏病的风险增加32%；Hcy每降低3mol/L，脑卒中的风险降低24%,缺血性心脏病的风险降低16%。说明血浆Hcy水平越高，发生脑卒中的风险越大。,（1）遗传因素：N-亚甲基四氢叶酸还原酶和蛋氨酸合成酶的遗传缺陷，可导致酶活性下降，引起Hcy代谢障碍，血浆Hcy浓度升高。,（2）饮食习惯：饮酒、吸烟、大量饮用咖啡可影响维生素及叶酸吸收，引起血浆Hcy浓度升高；高动物蛋白、低植物蛋白饮食可导致蛋氨酸摄入过多，也可引起血浆Hcy浓度升高。,（3）年龄：血浆Hcy浓度随年龄增长而增高。因此，老年人更应关注血浆Hcy水平。,（4）药物：长期服用维生素C、苯妥英钠、雌激素、磺胺制剂、苯巴比妥等药物也可使血浆Hcy浓度升高。,引起同型半胱氨酸升高的原因有哪些？,H型高血压专害中国人,H型高血压专害中国人,在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。,心脑血管危险因素的中美比较,对比观察,美国,中国,高血压,28%,19%,高胆固醇血症,36%,3%,糖尿病,7%,4%,血浆Hcy水平,约8-12,mol/L,约15,mol/L,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系*,中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究,Hcy水平,发生概率,心血管事件,脑血管事件,心血管事件死亡,脑血管事件死亡,Hcy研究回顾,二、H型高血压的防治,H型高血压的饮食预防,在H型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：,一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。,二是指每日250克左右碳水化合物。此量相当于主食6两，调控血糖、血脂及体重。,三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：1两瘦肉，2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2两鸡鸭，2两鱼虾。,四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。,五是指每日500克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。,中国高血压合并高Hcy发生率,*,Hcy研究回顾,诊断标准实验室检查项目,诊断参考：,中国绝大多数成年人检测值分布范围在515mol/L，平均值为10mol/L,WHO ICD11,高同型半胱氨酸血症诊断标准：,血浆HCY10mol/L,依叶 唯一治疗hcy升高的基础降压药,依叶,四周即可有效降低血浆Hcy水平,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,二、H型高血压的防治,心血管危险绝对水平分类,低危:男性55岁,女性65岁 1级高血压 无其他危险隐私存在,中危:高血压2级或1-2级 同时有1-2个危险因素,高危:高血压1-2级 3个或3个以上危险因素 兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他危险因素,极高危:高血压3级同时有1个以上危险因素或靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏疾病,预后,高血压的严重程度,并发症的严重程度,年龄愈大预后愈差,不遵从医嘱预后差,非药物治疗,戒烟,戒酒或限制饮酒,减轻体重和控制体重,合理膳食,增加体力活动,减轻精神压力保持心理平衡,药物治疗,利尿剂(主要是噻嗪类),钙拮抗剂(CCB),受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素,受体拮抗剂(ARB),利尿剂,氢氯噻嗪(DHCT),呋塞米（速尿）,吲达帕胺(钠催离),氨苯蝶啶(螺内酯),注意事项,适量补钾,多吃水果和富含钾的绿色蔬菜,糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用,伴高脂血症应慎用,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他洛克）,拉贝洛尔（柳氨卞心定）,注意事项,副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良,影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症,心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用,胰岛素依赖性糖尿病慎用,撤药综合征,钙拮抗剂,非洛地平（波依定）,硝苯地平（拜新同）,氨氯地平（安内贞）,地尔硫卓缓释片（合贝爽）,维拉帕米（异搏定）,乌拉地尔（压宁定）,注意事项,不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿,硝苯地平 反射性心率加快,维拉帕米 负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),卡托普利（开搏通）,依那普利（依那林）,贝那普利（洛丁新）,培哚普利（雅士达）,福辛普利（蒙诺）,咪达普利（达爽）,注意事项,最常见副作用：持续性干咳 多见于用药早期,其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍,肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用,血管紧张素,受体拮抗剂(ARB),繲沙坦（代文）,注意事项,不良反应轻微而短暂,头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛,降压药物的联合应用,比较容易达到预定的血压水平,减少单药剂量，提高患者的耐药性和依从性,使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应,以利尿剂为基础的联合用药,利尿剂ACEI或ARB,利尿剂受体阻滞剂,利尿剂CCB,以CCB为基础的联合用药,CCB+ACEI,CCB+受体阻滞剂,高血压急症,恶性高血压,高血压脑病,高血压危象,高血压急症的护理,绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪,保持呼吸道通畅，吸氧45L/min,建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药,密切观察病情变化，510分钟测血压一次,提供保护性护理,药物,硝普钠,硝酸甘油,急性主动脉夹层定义,(Acute aorta dissection),急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,外膜,内膜,中膜,急性主动脉夹层分类,DeBakey分类：,型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉,型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨,下动脉开口近端）,型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延,伸至腹主动脉,Daily和Miller的,Stanford,分类：,A型：凡升主动脉受侵犯者（包括和型）,B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）,主动脉夹层分型,Debakey分型,Stanford分型,|_|,A B,主动脉夹层临床分期,依据病程：,病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3,病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3,特异性检查,B超检查,CT检查,CTA检查,MRI检查,主动脉DSA造影,患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样 收治,患者入院后持续胸痛不能缓解，,急性主动脉夹层临床表现（一）,90%的患者突发剧烈胸痛,护理措施,限制活动，平卧位休息，持续给氧,镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等,观察疼痛的部位，性质，程度,疼痛强度比部位更具有特征性,疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位,疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大,疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂,急性主动脉夹层临床表现(二),高血压伴“休克”外貌,患者于十年前发现高血压，最高达180/120,mmHg,，自服降压药，血压控制不理想,患者入院时面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷,血压右上肢170/100,mmHg,左上肢110/50mmHg,脉搏100次/分,有血管破裂的危险,嘱患者绝对卧床休息,心电、血压、血氧饱和度监测,使用药物，严格控制心率，血压,指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情绪活动,进清淡、易消化饮食,保持大便通畅，忌排便时用力,治疗方法,内科治疗,介入治疗,外科手术治疗,目标值：,血压110-120/60-70,mmHg,心率60-70bpm,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,