中西医结合-功能失调性子宫出血

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述,功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制,丘脑下垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查全身及内外生殖器官无器质性病变者。,其主要表现为月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，经期延长。,功血可分为,无排卵型功血,和,排卵型功血,，其中以前者最为多见。,一、无排卵型功血,无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。,青春期患者常因排卵机制未完善，出现排卵障碍，而更年期妇女则因卵巢功能衰退而无排卵。,无排卵型功血,中医病因病机,本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行。,常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等。,无排卵型功血,中医病因病机,血热,热伤冲任，迫血妄行,虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤。,实热：素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪；或过服辛辣助阳之品，酿成实火。,肾虚,先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。,中医病因病机,脾虚,忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，,血瘀,七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。,综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。,无排卵型功血,无排卵型功血,西医病因及发病机制,精神紧张,剧烈运动,生活条件改变,气候改变,饮食影响,全身性疾病,大脑皮层,中枢神经系统,干扰,下丘脑,垂体,卵巢轴,卵巢功能失调,子宫内膜,周期性变,化受干扰,只分泌雌激素，,无孕激素分泌,子宫内膜不断增生，无分泌期改变,雌激素水平波动,子宫内膜剥脱出血,雌激素水平低下,子宫内膜无法修复，出血不断,营养不良,贫血,代谢紊乱,影响激素的,合成、转运,影响对靶器,官的效应,月经失调,无排卵型功血,西医病理,无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但,两者的发病机制不完全相同,。,青春期，,下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，,尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，,此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。,围绝经期妇女，,由于,卵巢功能衰退,，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。,无排卵型功血,病理,子宫内膜的病理变化,根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子官内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。,子宫内膜增长过长,简单型增生过长即腺囊型增生过长。,复杂型增生过长即腺瘤型增生过长。,不典型增生过长即癌前期病变，10%15%可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。,增生期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,简单型增生过长：,子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。,复杂型增生过长,腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。,腺体数目增多，腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。核分裂象增多。有时与早期癌极不易别,。,不典型增生过长,无排卵型功血,临床表现,一,、,症状：,临床上最常见的症状是,子宫不规则出血,。,特点：,月经周期紊乱,，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、,体征：,出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。,三、,妇检：,妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。,无排卵型功血,实验室和其他检查,诊断性刮宫,刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。,刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。,刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。,诊断性刮宫手术示范,无排卵型功血,实验室和其他检查,宫腔镜,宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。,宫腔镜下所见,无排卵型功血,实验室和其他检查,基础体温测定,基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。,无排卵型功血,实验室和其他检查,宫颈粘液结晶检查,经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。,阴道脱落细胞涂片检查,涂片一般表现为中、高度雌激素影响。,激素测定,为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。,无排卵型功血,诊断与鉴别诊断-,诊断,主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。,详细询问病史 :了解,异常子宫出血的几种类型：,月经过多周期规则，但经量过多（80ml）或经期延长（7日）；,月经频发周期规则，但短于21日；,子宫不规则出血周期不规则，经期长而经量不太多；,子宫不规则过多出血周期不规则，血量过多。,无排卵型功血,鉴别诊断,（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。,（二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。,（三）生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。,（四）生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。,（五）性激素类药物使用不当。,无排卵型功血,鉴别诊断,妊娠试验,子宫情况,腹痛情况,刮宫情况,功血,阴性,正常,隐痛,或无,增生期内膜,异位妊娠,阳性,子宫及附件区包块触痛明显,隐痛,或剧痛,蜕膜,葡萄胎,或绒癌,阳性,子宫异常增大，质软,隐痛,水泡样组织,生殖器肿瘤,阴性,子宫或有增大，或有附件包块,隐痛,或有内膜恶性变,生殖器炎症,阴性,子宫正常，触痛并伴附件区触痛,隐痛,或剧痛,内膜炎,无排卵型功血,中医治疗-,辨证论治,辨证要点,论治原则：“急则治其标，缓则治其本”，掌握,塞流、澄源、复旧,三法。,中医分证论治,肾虚：,肾阴虚：滋肾益精，止血调经左归丸合二至丸,肾阳虚：温肾固冲，止血调经右归丸,血热：,实热：清热凉血，止血调经清热固经汤加沙参。,虚热：滋阴清热，止血调经保阴煎,脾虚：,补气摄血，养血调经固本止崩汤,血瘀：,活血化瘀，止血调经四物汤合失笑散，,无排卵型功血,无排卵型功血,中医其他疗法,针灸疗法,体针,耳针,穴位注射,无排卵型功血,西医治疗,一般治疗,药物治疗,1、止血,2、调整周期,3、促排卵,无排卵型功血,西医治疗,-,止血：,雌激素：,适用于青春期功血患者，促使子宫内膜修复。,更年期患者慎用。,己烯雌酚1,2mg口服，每日2,3次，止血2,3天后减量，每3天减1次，减药量不超过原用量的1/3，至每日1mg维持，用药总共20,23天停药，停药3,7天后，可出现撤退性出血。,服药过程中，会出现恶心呕吐，可予VitB,6,20mg口服治疗。,无排卵型功血,西医治疗,-,止血：,孕激素：,适用于体内有一定水平的雌激素浓度，若雌激素水平过于低下者无效。,孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后3,-,5天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称“,药物性刮宫,”。,常驻用药物为炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）。,无排卵型功血,西医治疗,-,止血：,三合激素：,多用于更年期妇女。,三合激素注射剂每支含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌注1支，4,-,6小时内出血会明显减少，或于6,8小时重复注射一次。,其他止血药：,如：止血敏、安络血、止血芳酸、止血环酸等，可减少失血量，但不能完全赖以止血。,无排卵型功血,西医治疗,-,控制周期：,雌、孕激素序贯法：,即,人工周期,，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,适用于青春期功血患者。,己烯雌酚1mg（或炔雌醇0.05mg），于出血第5日起口服，每晚1次，连服20日，至第11日开始，每日加服安宫黄体酮6,-,10mg（或肌注黄体酮10mg），两药同时用完。停药3,-,7天出血，于出血第5天重复用药，连用3个周期。,无排卵型功血,西医治疗,-,控制周期：,雌、孕激素合并法：,适用于育龄期及更年期功血患者。,己烯雌酚0.5mg，及安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并服，每晚1次，连服20天，撤药后出血，出血量较少。,西医治疗,-,控制周期：,孕、雄激素合并法：,常用于更年期功血患者。,黄体酮10mg及丙酸睾丸酮10,-,25mg，每日肌注1次，共用5天。,复方避孕药的使用：,如避孕号、避孕号。,无排卵型功血,无排卵型功血,西医治疗,-,促进排卵：,适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵。,氯菧酚胺（,CC,）：,适用于体内有一定水平雌激素的患者。,于月经第5天开始服用，每晚服50mg，连用5日。,B超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至100,-,150mg。一般用三个周期停药，不宜长期用药。,雌激素：,适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。,无排卵型功血,西医治疗,-,促进排卵：,人绒毛膜促性腺激素（HCG）：,适用于体内FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。,B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-10000IU肌注以促进排卵。,人绝经期促性腺激素（HMG）：,经血干净后每日肌注HMG 1,-,2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG ，加用HCG 5000IU,-,10000IU，每日肌注1次，共用2,3日，以提高排卵率。,注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。,无排卵型功血,西医治疗,手术治疗：,刮宫术：,最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫。,子宫切除术：,很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。,热球子宫内膜去除术,：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,二、排卵型功血,排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。,患者,虽有排卵功能，但黄体功能异常,。,常见有两种类型：,黄体功能不足,和,子宫内膜不规则脱落,。,排卵型功血,中医病因病机,黄体功能不足的发病机理，主要是冲任不固，经血失于制约，月经提前而致。常见的分型有气虚和血热。,子宫内膜不规则脱落的病因病机，主要是气虚、虚热和血瘀。气能摄血，气虚则统摄无权，冲任不固；血热则流行散溢，以致血海不宁；瘀阻冲任，血不归经，均可使经期淋漓不尽。,排卵型功血,西医病因病理,下丘脑垂体卵巢轴功能紊乱,FSH相对不足,LH相对不足,LH持续分泌,黄体功不健,黄体萎缩不全,子宫内膜提前剥脱,子宫内膜不规则脱落,月经提前,经期延长,排卵型功血,临床表现,黄体功能不足,：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。,子宫内膜不规则脱落,：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。,长期月经不调可致不孕。,黄体功能不足者易流产。,排卵型功血,诊断要点,病史：,月经史：初潮年龄、未次月经时间、上次月经时间、经量、经色、持续时间等。,孕产史：孕产次数、分娩情况、节育措施。,既往病史：注意有无血液病史，遗传病史，心、肝、肾脏等疾病。,药物治疗史：了解曾接受过的治疗情况；了解有无服用避孕药史。,排卵型功血,诊断要点,体征：,妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变。,辅助检查：,BBT：双相型。,黄体功能不健者，,体温上升缓慢，或呈“阶梯状”。,子宫内膜不规则脱落者，,体温下降缓慢。,宫颈粘液结晶检查：椭圆体。,阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞。,排卵型功血,诊断要点,辅助检查：,诊断性刮宫：,黄体功能不健者,，月经来潮前1,-,2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。,子宫内膜不规则脱落者,，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变。,激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平,。,排卵型功血,中医辨证论治,黄体功能不足,1辨证要点：,黄体功能不足相当于中医学的月经先期。其辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况，结合形、气、舌、脉综合分析。,2论治原则：,本病的治疗原则，应按其疾病的属性，或补或泻，或养或清。,排卵型功血,中医辨证论治,黄体功能不足分证论治,气虚：补气摄血调经补中益气汤。,血热：阴虚血热：养阴清热，凉血调经两地汤。,阳盛血热：清热降火，凉血调经清经散。,肝郁化热：清肝解郁，凉血调经丹栀逍遥散。,黄体功能不足其他中医疗法,针灸：体针、耳针。,排卵型功血,西医治疗,排卵型月经过多：,雌激素水平偏高，可用睾丸酮对抗雌激素。,子宫内膜不规则脱落：,替代疗法：,经前8,12天起肌注黄体酮10,20mg，或口服安宫黄体酮8,12mg， 每日1次，共用5天。,绒毛膜促性腺激素：,于基础体温上升后第3天起注射HCG 1000,2000IU，每日1次或隔日1次，共用5,6次，以刺激及维持黄体功能,。,排卵型功血,西医治疗,孕激素：,经前812天起肌注黄体酮10 20mg，或口服安宫黄体酮812mg， 每日1次，共用5天。,绒毛膜促性腺激素：,于基础体温上升后第3天起注射HCG 10002000IU，每日1次或隔日1次，共用56次，以刺激及给持黄体功能。,雌、孕激素序贯疗法：同前。,西医治疗,排卵期出血：,0.01mg，每日1次，连服10天。,正常月经的表现,周期：21-35天，平均28天;,经期：3-7天,经量：30-50ml，80ml为量多,经色：色暗红，有少量膜状组织,月经病的几种中医诊断,从月经的,周期,、,经期,、,经量,来分析,周期异常：,月经先期、月经后期、闭经,经量异常：,月经过多、月经过少,经期异常：,经期延长,周期、经期均异常：,崩漏,中医月经病的比较,周期,经期,经量,月经先期,14天周期21天,正常,正常,月经后期,35天周期=6个月,正常或延长,正常或增多,月经过多,正常,正常,80ml,月经过少,正常,3天,30ml,经期延长,正常,7天经期15天,增多,病案分析,患者女性，18岁，因“不规则阴道出血1个月”于2006年4月15日就诊。,现病史：患者平时月经规则，周期30天，经期5-7天，经量中等，末次月经15/3，如期而至，量如常，7天后经量减少，但至今未净，每天仅用卫生巾1块，湿1/3，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。,病例分析,主诉,：,不规则阴道出血1个月,病史：,患者平时月经规则，周期30天，经期5-7天，经量中等，末次月经15/3，如期而至，量如常，7天后经量减少，但至今未净。,症状：,每天仅用卫生巾1块，湿1/3，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。,病例分析,如何诊断,中医诊断：崩漏？月经过多？经期延长？,西医诊断：功血？,需进一步检查项目 ：,1、,体格检查,了解全身状况,2、,妇检,了解出血部位及盆腔状态。,3、,血常规、凝血功能,了解贫血状况及凝血功能,4、,盆腔B超,了解子宫及双侧附件情况,病例分析,相关检查,体格检查,无异常;,妇检,：阴道出血来自宫腔，宫颈光滑，子宫大小活动正常，无压痛，双附件无异常，无压痛。,血常规提示,：血色素100g/L，凝血功能正常。,妇科B超示,：子宫大小形态正常，双侧卵巢无异常。,病例分析,-,本病特点：,1、青春期女性，不规则阴道出血1个月未净。,2、妇检：提示出血来自宫腔，排除阴道及宫颈的出血。,3、妇科B超：排除生殖器肿瘤。,4、血常规及凝血功能：排除血液病，提示轻度贫血。,中医诊断：崩漏,西医诊断：功能失调性子宫出血,病例分析,中医证型,中医证型分析,：从,望、闻、问、切,着手,望：面色萎黄，舌淡红苔薄白,闻：语音有气无力,问：疲倦乏力，月经色淡质稀，胃纳差。,切诊：脉弱。,中医证型：脾虚,病例分析,中医治疗,中医证型：脾虚证,中医治则：塞流、澄源、复旧,中医治法：补气摄血，养血调经,方药：固本止崩汤加减,中医特色疗法：,针灸疗法：针刺艾炙：双隐白、大敦,中成药静脉用药：,北芪针20ml+5% GS250ml ivd,病例分析,西医治疗,本病经中医中药治7天后阴道出血干净，故不需采用西医治疗方法。,但是，如果经治疗阴道出血量多，贫血严重，可加用激素以快速止血，用避孕药：妈富隆 2片 Tid口服，止血后减量，维持至止血20天停药，然后就有一次撤退性出血。,课后病例思考,女性患者，48岁，因“月经紊乱半年，不规则阴道出血20天”就诊。,患者平时月经规则，近半年月经紊乱，周期1-3个月不等，本次月经来潮20天未净，量多色暗夹血块，伴下腹隐痛，舌暗红苔薄白脉涩。,思考：中医诊断及证型、西医诊断、治疗方案,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,