心脏术后呼吸机的应用

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,心外科术后呼吸机应用,心脏术后呼吸机的应用,呼吸生理与病理生理,呼吸机的工作原理,呼吸机的临床应用,肺通气,外界气体与肺之间的气体交换,呼吸道的功能,调节气道阻力,加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用,肺通气,动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；,阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70,非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30,肺弹性阻力,肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大）,表面活性物质：减少表面张力的物质,大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小,小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好,液体通气：肺表面张力消失，,ARDS,时，肺易打开，,静态顺应性：不同容积,ml/,压力,cmH,2,O，,与弹性阻力相关,。,非弹性阻力,气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力,动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。,动态顺应性：潮气量,/,峰值压,静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）,肺功能的判定,第一秒：83； 第二秒：96；第三秒：99,TV/FRC，TV/,肺总量,RR:,呼吸频率,肺功能判定：,COPD：,小气道支承障碍，通气障碍，,ARDS：,肺总顺应性减少，分布不均一，换气障碍。,体外循环对呼吸生理的影响,CPB,作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激,，,导致机体在此过程中释放大量炎性介质。,肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。,肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。,对肺的影响：属于,ARDS,范畴,肺部的血流分布,依据重力将肺分为上中下，,V/Q 3.0 0.5,上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：1,中肺：基本相当,下肺：血多气少 气体：血流1：6,生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移，,V/Q,更加匹配。,依据重力关系肺,V/Q,分布,肺对,CO,2,和,O,2,的代偿,传统认为：,V/Q,比例失调，部分肺泡代偿，,CO,2,能够较好的代偿，,O,2,由于它的近似于100的饱和度的限制而代偿有限。,目前的存在的疑问：,. CO,2,的代偿大多与,ARDS,时肺顺应性减少，机体自我保护性呼吸频率增加有关。,Gattinoni,最新研究发现：,ARDS,肺复张的标志是,CO,2,的改善，其次才是,O,2,的改善。, 基于,CO,2,是最完全的代偿原理，目前有,Divid、Necou,等系列产品根据每次潮气量和每次呼吸中,CO,2,的变化，而间接推算经过肺，进行有效气血交换的血流量，进而间接推算,CO,。,呼吸机治疗：,全身治疗的一部分,呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分,单纯的,ARDS，,其死亡率很低，如果,ARDS,作为全身,MODS,的一部分，则明显增加其死亡率。,器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定,合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。,ARDS,诊断标准：,有诱发肺功能损伤的诱因,除外压力性肺水肿：,PAWP18mmHg,PaO,2,/FiO,2,120150,循环：至少24小时内不需要再次全麻手术；循环目前尚稳定，对氧依赖相对较小；没有明显的左右心功能不全，乳酸不高。,带管时间,术中拔管？术后拔管？最佳？,最佳时间：36小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。,体温：尤其是常温的,CABG,患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。,末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。,拔管指征,神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。,任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。,充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。,PCV and PSV,呼吸机的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸,控制：整个周期：,RR、,吸气和呼气的时间分配,吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式,呼气相：时间、遇到的阻力（,PEEP）,吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启,。,非控制呼吸：,PS：,流速切换,呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。,New? Better?,呼吸机的不同呼吸模式,CMV：,恒流控制通气，所有的地方均可为窗口。,PSV：,恒压控制通气,SIMV：,间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非,SIMV,窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。,PS ：,压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。,SIMVPS：,当在,SIMV,窗口触发，激活,SIMV，,非,SIMV,窗口激活,PS。,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,PLOT SETUP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12,s,2,6,10,UNFREEZE,SIMVPS,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,P,aw,cmH,2,0,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,L/min,方波和减速波的比较,恒压、恒流和减速波,恒流方波：,Flow：,由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。,恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。,减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；,论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。,减速波的压力，流速图,减速波和方波的比较,减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。,气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。,对肺顺应性的影响优于方波。,吸气相的主动呼气,主动呼气阀,吸气相实现主动性呼气,Spontaneous,Breaths,P,T,Spontaneous Breaths,Bi level,Bi level,Pressur,e,PEEP,H,15 cm,PEEP,L,5,cm,Time,Actual PS Pressure,20 cm,PS = 5 cm,PS Setting = 15 cm,主动呼气阀,吸气相的主动呼气,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,P,aw,cmH,2,0,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,L/min,恒压通气,压力支持的呼气切换调整,拔管后的无创呼吸支持,舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道,作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁，,应用得当，明显较少二次插管的机会；减少由此带来的拔管和插管的危险。,部分,ARDS,患者也显示无创通气的优势。,最佳适应征：,上呼吸道通气不足,通气力量不足,CO2,储留,部分低氧患者,患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。,Thanks,