心衰中的房颤房颤中的心衰-现代防治策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰中的房颤房颤中的心衰-现代防治策略,2010 ESC,2010 ESC,房颤指南,房颤的,5,大危害,死亡,中风,心衰,住院,生活质量下降,CHF,VS,AF,，形影不离,1997 Braunwald. New Eng J Med,：,AF+CHF,是心血管病中的现代流行病,AF,病人,5,年心衰发病率,15%,心衰病人,5,年,AF,发病率,25%,NYHA I/II,级心衰，,AF,发病率,10%,NYHA II/III,级心衰，,AF,发生率,30-40%,NYHA IV,级心衰，,AF,发病率,50%,AFFIRM,研究：老年,AF,中，,23%,合并心衰,CHF+AF,，脑卒中发生率增加，死亡率增加，寿命缩短,房颤,VS,心衰,=,鸡,VS,蛋,房颤,心衰,诱发,加重,加重,诱发,Nattel,的研究,实验狗，,240,次,/,分心室起搏,2,周,离子重构可逆,心功能衰竭可逆,解剖重构不可逆,提示： 解剖重构是心衰中,AF,的原发因素,Li D,. Circulation 1999;100:87-95,纤维化严重,电重构严重,狗房颤模型,房颤，诱导恶化心衰,心房泵功能丧失，心室充盈受损,心室率过快，心室充盈受损,心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步,心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量,心输出量减少,5-15%,持续心率,120bpm,致心动过速性心肌病,心衰，诱导恶化房颤,左房压增加,心房壁应力增加,神经内分泌激素激活,心房增大,心房纤维化,心房传导各向异性增加,多重折返,房颤,AF,的节律控制,VS,速率控制,节律控制：转律,AF,并维持窦律,速率控制：接受,AF,，预防心动过速性心肌病,理论上：节律控制优势,窦律改善血流动力学,心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量,降低栓塞危险,实际上：并非如此,AFFIRM,研究,AFFIRM (2002),4060,例，,平均,69.7,岁，随访,3.5,年,一级终点：全因死亡,速率控制,310/2027 (25.9%),节律控制,356/2033 (26.7%),P,值,0.08,心衰中,AF,的急性节律控制,电除颤首选,可达龙首选,西地兰等同于安慰剂,伊布利特有,5%,的,TDP,发生，不推荐,I,类,AAD,禁用，因恶化心衰,决奈达龙转律可恶化,2-3,级心衰，增加死亡,节律控制,vs,抗凝治疗,AF48,小时，或不明期限：,转律前抗凝,INR 2-3,维持,3,周,转律后维持,4,周，待心房顿抑恢复,TEE,阴性，可早期转律,48,小时，电转律,+,肝素,长期节律控制,房颤消融优于药物,CHF+AF,的急性心室率控制,目标,80-100bpm,首选可达龙,24h,内成功转律达,40-60%,，随后累计达,80-90%,-,阻滞剂，美多心安,2.5-5mg iv,，抑制交感亢进,指南未推荐西地兰,AF+CHF,的长期心室率控制,充分的速率控制：静息,60-80bpm,，日常活动,90-115,获益：预防心动过速性心肌病,提高心输出量，提高生活质量,评价：,Holter VS ECG,一线方案：,-,阻滞剂，静,&,动心率均有效,二线方案：,-,阻滞剂,+,地高辛，显著降低静息心率，有,-,阻滞剂则降低死亡率,达标：,AFFIRM,研究：,AF+ CHF,患者,EF10mmHg,地高辛一级推荐？,女性窦律心衰：地高辛不降低死亡率,Swedish Registry,研究：,21459,单纯,AF,，单用地高辛组,1,年死亡率增加,16,960 AF+CHF,，,-,阻滞剂,+,地高辛不增加死亡率,SPORTIF III and V,研究：全因死亡率？,AF,：单用地高辛者增加,AF+CHF,：单用地高辛明显增加,AF+CHF,：地高辛,+,-,阻滞剂不增加,胺碘酮,节律控制效果优于速率控制效果,静注更安全有效,速率控制的二线药物,速率控制时，可能转律,意外转律,VS,不料栓塞,CHF,时,AF,的一,or,二级预防,禁用,I,类,AAD,和索他洛尔预防,CHF,中的,AF,胺碘酮，多菲利特不增加,CHF,死亡率,胺碘酮既用于转律，有用于预防复发,注意胺碘酮心脏或心脏外副作用,Eur Heart J 2007;28:457462,荟萃分析：,-,阻滞剂减少心衰新发,AF 27%,恬尔心控制,AF,心室率，增加心衰,恬尔心合用地高辛对,1-2,级心功能心衰有效控制运动心率,理想的心衰治疗,VS,AF,预防,理想的心衰治疗,：,-,阻滞剂,RAS,阻滞剂,醛固酮拮抗剂,（利尿剂）,Boldt,报道：,148,例,CHF+AF,，,EF45%,转律,24,小时，窦律维持率：,理想的心衰治疗,93%,单纯转律治疗,29%,抗,RAS,VS,AF,一级预防,抗,RAS,：降压，纠正心衰,一项,Meta,分析：,11,952,例,CHF-AF,患者,ACEI,：,AF,发生率减少,28 /1000,人年,ACEI+-,阻滞剂：,AF,发生率减少,39/ 1000,人年,AF,的上游治疗,RAS,抑制,醛固酮拮抗：,原醛高血压,AF,发生率是原发高血压的,12,临床小样本提示预防新发,AF,他汀调理,多不饱和脂肪酸,-3,抗氧化,2010Meta,分析,RAS,抑制,vs AF,预防,23,项随机对照试验,87048,例,高血压,6,项，心肌梗死,2,项，心衰,3,项试验,RAS,抑制能降低,AF,的,OR,值,33%(p0.00001),RAS,抑制的一级预防功效,有效降低新发,AF,，其中心室肥厚及或心衰病人获益最大,RAS,抑制的二级预防功效,持续,AF,转律后，有效控制,AF,复发,他汀对,AF,的一级预防,ADVANCENT,注册研究：,25268,例,EF40%,他汀降低了,AF,发生率,独立于血脂变化，多因素校正后依然显著,作用优于抗,RAS or,-,阻滞剂,Adabag et al,：,他汀不但降低,CHF,的,AF,，而且,CAD,的,AF,他汀对,AF,一级预防的可能机制,抑制重构,抑制传导紊乱,抑制纤维化,抑制,Rac1,表达,抑制,NADPH,氧化酶活性,指南推荐他汀在上游预防,AF,心衰中,AF,的非药物防治,N Engl J Med 2004,351:23732383,58,例,CHF+AF,，,EF 45%,AF,消融，随访,12,月,心功能、临床症状、,6,分钟运动、生活质量慢性改善,无对照组,指南推荐,心衰中的,AF,，一般不推荐消融,AF,AF,中的心衰，一般推荐消融,AF,CABG,或换瓣术中，推荐消融选择的病例,对精选病例成功消融,改善心功能,增加运动耐量,提高生活质量,心衰中的,AF,，心脏再同步化防治,心衰,NYHA3-4,级,+ AF+,心室不同步：,双心室,CRT,有益,心衰,NYHA3-4,级,+ AF+,常规起搏指征：,双心室,CRT,有益,CARE-CHF,研究：,CRT,不能减少新发,AF,，但可监测,AF,发生,房室结消融,+,心室起搏,适应证：永久,AF,，心室率快,速率控制不良，心动过速性心肌病,心室最大化起搏增加死亡率,与单纯药物相比，不增加生存率,加重,CHF,的心室重构,流出道起搏可能优于心尖部起搏,双心室起搏长期效果优于右室起搏,PAVE,研究：,NYHA,-,级,CHF+ AF,，,EF 46,房室结消融双心室起搏预后佳,房室结消融右室起搏预后差,抗凝治疗,AF,脑卒中风险： 心衰,CHADS,积,1,分,Meta,分析：降低,CHF+ AF,卒中,华法林,68%,阿斯匹灵,21%,左心耳封堵,&,左心耳切除：,仅,65%,脑梗与左心耳有关,左心耳切除不全更易形成血栓,