心脏标记物在急性冠脉综合症的价值

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,心脏标志物在诊断急性冠脉综合征 的价值,自治区职业病医院心血管内科,伊新芝,什么是心脏标志物,(Cardiac Markers),心脏标志物(Cardiac Biomarkers),是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志,心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放,2,心脏标志物的主要类型,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：,反映心肌组织损伤的标志物 Myo, CKMB质量，TnT-hs,了解心脏功能的标志物 NT-proBNP,作为心血管炎症疾病的标志物,心脏标志物的主要类型,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：,反映心肌组织损伤的标志物 Myo, CKMB质量，TnT-hs,了解心脏功能的标志物 NT-proBNP,作为心血管炎症疾病的标志物,急性冠状动脉综合征,(Acute Coronary Syndrome,，,ACS,),ACS,包括：,不稳定型心绞痛,(UA),非,ST,段抬高急性冠脉综合征,(NSTEMI),ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),什么是心肌梗死,(MI)?,-,伴细胞死亡的心脏损伤,-,包括,NSTEMI,和,STEMI,Source: Rosamond W. Circulation. 2007; 115(5):e69-e171.,Antman EM. Circulation. 2008; 117:296-329.,急性冠脉综合征,(ACS),157,万次住院,79%,住院,21%,住院,54% UA,45% NSTEMI,什么是,STEMI, NSTEMI?,STEMI,和,NSTEMI,具有相同的症状，主要是胸痛。,然而，它们的,ECG,上的表现是不同的。,这是正常的,ECG,。,ST,段是平的。,这是,STEMI,时的,ECG,：,ST,段抬升,这是,NSTEMI,时的,ECG,：,ST,段无抬升,ST,段抬升，是心梗,(MI),时典型的,ECG,改变。若,ST,抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。,然而，,NSTEMI,患者没有此典型的,ECG,改变。对此类患者，医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用,!,6,急性心肌梗死,(MI),后心脏标志物的分泌,心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99,）,106,心肌肌钙蛋白,(Troponin T),肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分,分布于原肌球蛋白上的规则间隙,调控肌肉收缩,包含,3,个亚单位,Troponin T:,Tn,复合物吸附在原肌球蛋白上,Troponin I:,抑制缺,Ca,+,条件下肌动蛋白,-,肌凝蛋白相互作用,Troponin C:,Ca,+,结合亚单位,肌动蛋白,原肌球蛋白,心肌纤维,Katus, HA. et al. (1992). Lab Med 23(5): 311-317.,心梗,(MI),是如何诊断的,?,在过去，心梗,(MI),的诊断，依据,WHO,的标准：,临床病史,ECG,上的提示,酶的升高,肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶,CKMB,。,满足如下,3,个条件中的,2,个，即被诊断为心梗,(MI),传统肌钙蛋白测试的,cut-off,值，是根据,WHO,定义设置的，值相对较高。例如，第四代,cTnT,诊断心梗的,cut-off,为,100 ng/L (0.1 ng/mL),心肌梗死的全球通用定义第三版,(2012),ESC/ACCF/AHA/WHF,工作组,心肌梗死标准,:,在于,心肌缺血的临床情况,下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死,:,检测到心脏的生物标记,(,最好是,肌钙蛋白,),上升或下降,，并有至少一个值在,99,th,以上,以及有以下症状之一：,心肌缺血的症状,新出现提示心肌缺血的心电图变化（,ST-T,段改变）或新发生的,LBBB,心电图出现新的病理性,Q,波,显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据,血管造影或尸检发现冠脉内血栓,Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35,当前的临床现状是什么样子的？,为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。,如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。,胸痛患者,(,疑似,ACS),到达急诊室,(ER),乘救护车、步行或转诊,初期处理,病史，,体格检查,ECG,肌钙蛋白检测,胸部,X,光,Triage,诊断为,MI,排除,MI,疑似,MI,，需进一步检查,无病史，临床检查显示不像是,ACS,，低风险等,ECG,典型变化，或,cTn,水平显著升高 并伴有其它临床症状,6,小时后，甚至,9,、,12,小时后，再次检测,cTn,。,患者监测，基本护理等,快速排除心梗的重要性,胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状,胸痛 急性心肌梗死,急性心肌梗死,主动脉夹层,心包炎,肺栓塞,肺炎,胸膜炎,胸痛,因胸痛来到急救部门的患者中，,7585%,不是,ACS,患者,他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医院资源,胸痛病人急诊室常态,非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑,等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤。真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾,1. Than et al (2011).,Lancet,377:1077-1084,快速诊断急性心肌梗死的重要性,对于急性心肌梗死患者，早期区分UA和NSTEMI是非常重要的,Unstable angina,NSTEMI,急性心肌梗死,-,+,死亡/心律失常风险,-/+,+,获益:,-强化抗血小板治疗,-/+,+,- 早期血运重建,-/+,+,ESC guideline 2015,NSTEMI,患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较好,Clinical presentation,Unit,Rhythm,monitoring,不稳定心绞痛,Regular ward or discharge,None,NSTEMI 低风险心律失常,Intermediate care unit,or coronary care unit,24 h,NSTEMI 中到高风险,Intensive/coronary care units or,intermediate care unit,24 h,ESC recommendation,心脏标志物与心梗定义发展,WHO,症状,ECG,改变,心肌酶,心梗通用定义,肌钙蛋白改变,(,hs-cTn,),其它临床证据,不强调心脏生物标志物,cTn,更推荐,强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断,在临床实践中仍使用,WHO,定义准则,心脏生物标志物升高和,/,或现降低,+,临床缺血证据,99%,百分位作为界值,99%,百分位,CV10%,1980s,2000,2007/2012,心梗重新定义,心肌肌钙蛋白,(,常规,),症状,ECG,改变,hs-cTn,的临床应用,早期诊断急性心肌损伤,100.000,80.000,60.000,40.000,0,4,12,20,28,入院不同时间点（,h,）,检出阳性率,(%),Hs-cTnT,Con-cTnT,CKMB,MYO,31.,中华检验医学杂志, 2010;33(9):825-30.,hs-cTn,的临床应用,早期诊断急性心肌损伤,cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析,由于检测方法更敏感，应用hs,-,cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需,3h,动态观察,cTn,两点间的变化率有助于提高,cTn,的,ACS,诊断价值（临床特异性）,31. N Engl J Med,，,2009; 361: 858-67. 33. N Engl J Med,，,2009; 361: 868-77.,32.,中华检验医学杂志,2010;33:825-30. 34. Clin Chem, 2010; 56: 342-4.,35. Circulation, 2011; 124: 136-45. 36. Circulation, 2011,；,124:2350-2354.,37. J Am Coll Cardiol, 2013; 62: 1231-8. 38. J Amer Coll Cardio, 2013; 62: 1239-41.,临床上如何使用,3,小时分诊流程？,hs-cTn,早期诊断或排除,AMI,流程,急性胸痛,高度可疑急性冠状动脉综合征,持续性,ST,段抬高,ST-T,异常,无明显异常,hs-cTn,ULN,hs-cTn,ULN,症状发作,6h,症状发作,6h,hs-cTn,显著升高,入院后,3h,复查,hs-cTn,入院后,3h,复查,hs-cTn,稳定,(,变化,50%),升高和,(,或,),下降,50%),稳定,(,变化,20%),升高和,(,或,),降低,20%),疼痛缓解,GRACE,评分,140,除外相关鉴别诊断,缺血证据,NSTEMI,排除,AMI,超声心动图,实验室检查,CT/MRI,有创干预策略,有创干预,出院,/,负荷试验,STEMI,中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志,.2015;10(54):899-904,APACE,研究,: hs-cTnT,诊断急性心梗的,0/1h,流程,排除原则：,基线,hs-cTnT,水平,12 ng/L,和,绝对变化,3ng/L,纳入原则：,基线,hs-cTnT,值,52 ng/L,或者,第,1,小时,hs-cTnT,绝对变化,5ng/L,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,APACE,研究,: hs-cTnT,诊断急性心梗的,0/1h,流程,436,例胸痛患者,验证队列,Oh,12,和,delta 1h,3,其他,Oh,52,或者,delta 1h,5,纳入,观测区,259,例,(60%),敏感性：,100%NPV,：,100%,101,例患者,(23%),AMI,发病率：,8%,76,例患者,(17%),特异性：,97%,PPV,：,84%,排除,oh,：是指在急诊科时的,hs-cTnT,；,delta 1h,：是指,1,小时内,hs-cTnT,的绝对变化,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,APACE,研究,: hs-cTnT,诊断急性心梗的,0/1h,流程,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,累积生存的,Kaplan-Meier,曲线,月,85,80,100,95,90,6,0,12,18,24,生存率,%,P,.001,排除,观察区,入选,B,天,30,20,10,0,90,92,94,96,98,100,P,.001,生存率,%,A,结论,：,hs-cTnT,基线值和,1,小时内绝对变化简单算法是安全的，可显著缩短,AMI,排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。,2015 ESC NSTE-ACS,指南推荐使用,0h/3h,hs-cTn,算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,急性胸痛,hs-cTn ULN,胸痛,6h,胸痛,6h,3,小时再次测,hs-cTn,hs-cTn,无变化,胸痛、,GRACEULN),介入治疗,hs-cTn,无变化,进一步,鉴别诊断,高度异常,hs-cTn,+,临床表现,GRACE,：冠脉事件全球注册评分；,hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,ULN,：正常值上限,a,变化值依赖于分析方法； 高度异常,hs-cTn,定义为超过正常上限,5,倍。,肌钙蛋白升高原因的鉴别,：,反映心肌损伤但不能说明损伤的机制,肌钙蛋白升高心肌损伤心肌梗死,临床上没有,缺血证据,时，应着重寻找心肌损害的其它原因,动态监测：首次、,6,9h,再次（应用高敏肌钙蛋白监测可缩短至,13h,复查）、高度怀疑时再次,12,24h,重复检测,hs-cTn,区分,AMI,与其他急性胸痛,前瞻性国际多中心研究，连续入选,887,例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（,hs-cTnT,，罗氏诊断；,hs-cTnI,，贝克曼库尔特仪器；,hs-cTnI,，西门子仪器）检测基线,hs-cTn,及,0-1,小时的,hs-cTn,改变。最终,127,例（,15%,）确诊为,AMI,，,124,例（,14%,）确诊为非冠脉心脏病。,AMI,vs,非冠脉急性心脏病：,hs-cTn,中位水平和,第,1,小时,绝对变化显著升高,基线,hs-cTn,（,g/L,）,P0.001,1,小时内,hs-cTn,绝对变化（,g/L,）,P0.001,急诊室就诊的胸痛患者中，,510%,为,STEMI,；,1520%,为,NSTEMI, 10%,为,UA,；,15%,为其他心脏疾病；,50%,为非心脏疾病,2,。,联合使用基线,hs-cTn,和发病早期尤其是第,1,小时内的,hs-cTn,绝对变化，可以很好地判别,AMI,和非冠脉心脏病,1,。,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,AMI,：急性心肌梗死；,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,肌钙蛋白对预后的意义,肌钙蛋白对预后的意义,25,hs-cTnT,预测门诊稳定型冠心病继发事件,研究对象和结果：,984,例稳定性心脏疾病患者，,2000-2002,年起随访至,2012,年（中位数,8.2,年），,794,例（,80.7%,）检测到,hs-cTn T,（,5ng/L,）,JAMA Intern Med,2013,；,173(9):763-769.,hs-cTnT,高水平,的患者更易发生继发性心血管事件,心血管事件高发生率与,hs-cTnT,水平高有关,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0,2,4,6,8,10,无事件的比例,年,低,(13.67 ng/L),低,(13.67 ng/L),每,100,人年的事件发生率,心脏衰竭,心血管死亡,任何心血管事件,心肌梗死,14,12,10,8,6,4,2,0,hs-cTnT,预测,AMI,低风险病人的中长期死亡率,观察,643,例急诊胸痛病人，经,hs-cTnT,连续检测，均已除外,AMI,，随访,30,天，,90,天,和,360,天,55. Clin Chem, 2012;58:916-924,结论：,hs-cTnT,对于,AMI,低风险病人的中长期死亡率都有很强预测作用，这些患者排除,AMI,后出院。,随访,死亡,hs-cTn,14ng/L,的门诊患者,hs-cTn,大于,14ng/L,的门诊患者,AMI,的住院患者,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,0. 20,0. 15,0. 10,0. 10,0. 00,不能怪我太灵敏,存在就有问题！,28,总 结,1、肌钙蛋白是心肌损伤标志物，可辅助急性心肌梗死的诊断，近年来，高敏肌钙蛋白的应用成为国内外心血管临床工作的趋势,2、hsTNT连续检测有助于区分不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和诊断，有利于患者预后,3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏诊的微小心肌损伤,4 、有助于更合理地筛查心血管事件高危患者,5、有助于优化临床治疗决策与预后评估,29,心脏标志物的主要类型,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：,反映心肌组织损伤的标志物 TnT-hs, CKMB质量，MYO,了解心脏功能的标志物 NT-proBNP,作为心血管炎症疾病的标志物,主要起因,瓣膜疾病,心肌病,先天性心脏病,感染,(,心内膜炎,心肌炎,),药物，毒性,高血压,心肌梗死,HF, heart failure,缺血性心脏疾病,心力衰竭,心脏无法泵足够血液以满足身体需求,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1-,特异性,(,假阳性,),敏感性,(,真阳性,),临床判断, AUC=0.90,NT-proBNP, AUC=0.94,NT-proBNP,与 临床判断, p=0.006,联合, AUC=0.96,联合的与,NT-proBNP, p=0.04,联合的与临床判断, p0.001,排除急性心衰,最优截断值,所有年龄患者, 300 ng/L,确认急性心衰,最优截断值, 450 ng/L,5075 岁 患者, 900 ng/L, 75 岁 患者, 1,800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200ng/L,NT-proBNP,协助临床诊断,（,2014,中国心衰指南,I,类推荐，,A,级证据）,NT-proBNP,临床判断，提升诊断效率；,急性呼吸困难心衰诊断,NT-proBNP,对于男性和女性同样有效,中华医学会心血管病学分会, et al.,中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,Januzzi, J. et al.Eur Heart J.2006;27(3):330-337.,Januzzi, J.L. et al.Am J Cardiol.2005;95 (8):948-954.,NT-proBNP,用于急性心衰的诊断,HF,可能性很小,建议评估非心源性的呼吸困难原因,可能为,HF,需要结合临床症状适当诊断和治疗、可能早期出院,很可能为,HF,按需分类治疗,NT-proBNP,按年龄调整,的阳性,病史，体检，,ECG,，胸片，以及,NT-proBNP,检测,疑似急性心力衰竭的症状和体征,NT-proBNP,1000 ng/L,很可能为,HF,长期死亡风险较高,NT-proBNP,5000 ng/L,很可能为,HF,短期死亡风险较高,中华医学会心血管病学分会, et al.,中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,33,NT-proBNP,连续检测可更好判断急性心衰预后,（,2014,心衰指南,I,类推荐，,A,级证据）,住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅,30%,改变,30%,时间,(,天数,),0,100,200,34,NT-proBNP,用于急性心衰的预后评估,（,2014,心衰指南,I,类推荐，,A,级证据）,NT-proBNP 986ng/L ，提示短期死亡风险较高,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,0.85,0.90,1.00,累计生存率,P,.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP, 986 ng/L,0.95,0,10,20,30,40,60,50,80,70,Log rank,P,value .001,Januzzi, J.L. et al.,Arch Intern Med,.2006;,166,(3):315-320.,NT-proBNP,有助于慢性心衰患者的临床评估,2014心衰指南推荐血浆,NT-proBNP,为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）,可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,NT-proBNP125 ng/L,时,不支持慢性心衰诊断,敏感性和特异性低于急性心衰时,可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,中华医学会心血管病学分会, et al.,中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,36,随着,LVEF,的降低、,LVIDd,的升高，,NT-proBNP,水平逐渐升高,NT-proBNP,与慢性心衰严重程度呈正相关,Masson et al,Clin Chem.,2006;52:15281538.,37,NT-proBNP,与慢性心衰预后相关,Masson et al,Clin Chem.,2006;52:15281538.,NT-proBNP,越高，患者死亡、心衰住院的风险就越高,38,连续监测,NT-proBNP,可判断慢性心衰预后情况,0,4,月,0,500,1000,2000,1500,2500,死亡率,(%),因,HF,住院率,(%),n=1322,高,高,25.7,26.8,n=180,21.1,21.1,低,高,n=368,7.2,10.1,高,低,n=1618,8.9,6.7,低,低,NT-proBNP (pg/mL),Masson et al, J Am Coll Cardiol.2008; 52:997,39,用于慢性心衰患者治疗效果的评估,（,2014,心衰指南,IIa,类推荐，,B,级证据）,动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致,中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低,75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）,心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（II,a,类，B级）,需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常,联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益,HF-PEF：正常射血分数心力衰竭,中华医学会心血管病学分会, et al.,中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,NT-proBNP,对慢性稳定性心衰治疗监测小结,2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）,NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断（I类，A级）,NT-proBNP 与心衰严重程度相关，可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,NT-proBNP 指导的心衰治疗，降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险（IIa类，B级）,中华医学会心血管病学分会, et al.,中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,41,NT-proBNP,临床应用小结,临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性）；充血性心力衰竭的诊断。,评价心脏功能。NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。,心血管疾病预后估计和危险分层。如心衰的预后评价，预测死亡率。,治疗效果的监测NT-proBNP的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效。,谢 谢！,