护理查房幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,xxx 男 84岁,2011、2、24、18：21,1、脑干出血,2、高血压病3级,3、 陈旧性脑梗塞,4、 吸入性肺炎,1,既往史,患者既往有高血压病史40余年，脑 梗塞病史7年，平时服用“卡托普利、阿司匹林”等药物治疗，收缩压控制110-130mmHg,2,病史,患者呼之不应30分钟,在厕所被家人发现呼之不应，斜靠在马桶上，呻吟，无恶心、呕吐，无抽风及大小便失禁。四肢不动，呼吸急促、喘憋，家中未治，急拨120车接入院。在急诊科发现患者呼吸不规则，予以静滴甘露醇、应用呼吸兴奋剂及气管插管处理后，行颅脑CT检查示脑干出血，遂收入我科进一步监护、治疗,3,入院时查体,T40.3、P129次/分、R 26次/分、Bp212/110mmHg。深昏迷状态，经口气管插管，自主呼吸。双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反应消失，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心律规则、腹部平坦，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏高，肌力查体不配合。双侧Babinski sign阳性。,4,入室后给予特级护理、心电监护、吸氧，导尿、应用脱水剂（甘露醇）、止血剂（血凝酶）、降压药物（硝普钠）、降温（冰毯冰帽药物）抗生素（哌拉西林）等预防继发感染、对症支持治疗。,呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反射消失，经口气管插管，自主呼吸不规则，9次/分，给予呼吸机辅助呼吸，体温不稳（41.4 ）、反复应用冰毯冰帽药物降温、血压上升212/110mmHg，给予硝普钠泵入控制血压，降至120/75mmHg，停用硝普钠组,5,2.26 血压上升至180/90mmHg，给予硝酸甘油泵入控制血压。血压降至97/50mmHg，停用硝酸甘油组。,2.28 心率快，最快时达190次/分左右，行心电图检查示：快速型,心房纤颤,，推注西地兰0.2mg 效果差，予以推注胺碘酮0.15，并泵入胺碘酮0.3，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。,3.1 心率快，最快时达170次/分左右，快速型心房纤颤，予以推注胺碘酮0.15，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。血压高，最高时212/124mmHg.持续泵入硝酸甘油，控制血压,6,3.2 患者病情重，仍呈昏迷状态，协助明森祥给与患者行气管切开术，执行,气管切开护理常规,。自主呼吸不规则，持续呼吸机辅助呼吸，模式改为psv。监护示：快速心房纤颤。双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。心率120次/分，第一心音强弱不一，脉搏短绌，节律不规整。,3.6 肠蠕动减弱,？,导致入院后一直未大便，今日请康复科针灸疗法给予改善胃肠蠕动的情况,3.7 协助任高荆主任行,左侧锁骨下静脉穿刺，测,中性静脉压,为4cm水柱,7,脑干出血,脑出血：是指出血部位原发于脑实质内的非外伤性出,血，又称脑溢血,来源：于脑内动脉、静脉或毛细血管,病因：绝大多数时高血压病伴发的脑小动脉,病变在血压骤升时破裂所致。先天性脑血管畸,形、血液病、脑动脉炎,出血部位大脑半球占80%（主要位于基底节，少数在额、顶、颞或枕叶），,脑干,和小脑占20%,男大于女,8,脑干出血,病史,多数有高血压病史，一些病人有脑出血或脑梗塞发作的病史，情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒过多、过劳等诱因,前驱症状,头昏、头痛、肢体麻木、活动不便、口齿不清,9,脑干出血,临床表现（桥脑、中脑、延髓）,桥脑： 一侧（早期）1、轻度意识障碍或神志清,2、病灶同侧核性面神、 外展神经 瘫痪、对,侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫）,3、双眼向病灶对侧凝视,4、病灶同侧直接及间接角膜 消失，对侧间,接角膜反射消失,5、一个半综合症：病灶侧眼球居中位，不,能水平运动，对侧眼球成外展 位，内收,障碍,6、眼球浮动：间歇性双眼球间接性下沉继,之缓慢恢复道远水平，每分钟1-12次,10,脑干出血,临床表现（桥脑、中脑、延髓）,桥脑：双侧 1、意识障碍重，呈深昏迷,2、四肢中枢性瘫痪，双侧周围,性面瘫,3、双侧瞳孔极度缩小如“针尖样”,对光反应迟顿或消失,4、中枢性高热，39度以上,5、去大脑强直,6、常出现呼吸循环障碍,11,脑干出血,临床表现（桥脑、中脑、延髓）,中脑：出血量少：可表现为同侧动眼神经麻,痹，瞳孔散大、光反应消失，对侧偏瘫、,意识障碍,出血量大; 出现双侧动眼神经麻痹，双,侧中枢性面、舌瘫、四肢瘫，如阻塞中,脑导水管将出现急性颅内压增高、昏迷,迅速死亡,12,脑干出血,临床表现（桥脑、中脑、延髓）,延髓：罕见，大量出血，迅速出现呼吸循环衰,竭而死亡。一侧灶性出血，病侧可出现,软腭下垂、声音嘶哑、咽反射消失、交,叉性瘫痪,13,脑干出血,治疗,1、一般处理：安静、绝对卧床、动作轻柔、控,制探视、预防褥疮,2、加强呼吸道管理:通畅、松解衣扣、取出假,牙、头偏向一侧、鼓励或,刺激咳嗦,3、控制血压,4、控制脑水肿，降低颅内压,5、心电监护,6、维持营养、保持水电解质酸碱平衡,7、对症处理：烦躁、尿潴留、疼痛,8、降温治疗：首选冰帽、其次冬眠合剂、冰毯,9、预防感染，防止并发症,14,高血压病3级（心、肾、脑）,收缩压180mmhg 舒张压110mmhg,护理：改善生活：减轻体重，减少钠盐摄入,6g，补充钙和钾盐，减少脂,肪摄入,戒烟限制烟酒，增加,运动,脑出血性高血压,血压控制在收缩压160mmhg 舒张压100mmhg,15,气管切开,用物准备：气管切开包、无菌手套、一次性注,射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦灯,气管套管、油砂、无菌剪刀、纱布,吸痰装置,体位：取仰卧位，肩部垫枕，头后仰,16,气管切开,并发症,皮下气肿,气胸与纵隔气肿,出血,呼吸道感染,溃疡,气管食管瘘,气管狭窄,17,气管切开,护理,1、密切观察渗血、皮下气肿情况,2、听诊双肺呼吸音,3、保持呼吸道通畅,4、防止脱出,5、防止感染,6、温湿化,18,心房纤颤,临床表现,症状:轻者仅有心悸、气促、乏力、胸闷，重,者可致肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥,体征：心律完全不规则，心音强弱不等，心,室率多快速，脉搏短绌,19,心房纤颤,心电图特点,1、p波消失，在、avf导联上较为明显,2、R-R间期绝对不规则、心室率快,3、QRS波群呈室上性，时限正常,20,降温措施,物理：冰毯冰帽冰块,药物：安痛定、来比林,护理：1、监测、观察,2、禁忌部位,3、体温单,21,特殊药物注意事项,硝普钠,：速效、强效降压药，对动、静脉均有,作用,用法: 静脉滴注,制剂：粉针、50Mg/支（严格避光）,注意事项：1、避光,2、现配现用、12小时更换,3、长期应用会引起氰化物中毒,小于72小时,4、恶心、呕吐、精神不安、头痛、皮疹,出汗、发热等,22,特殊药物注意事项,立止血,：促进凝血酶的形成。用于出血性疾,病、术前用药,用法： 静注、肌注,制剂： 粉剂/注射液、1KU,注意事项：1、监测血凝,2、不可用于血栓患者,23,肢体康复,肌力,肌张力,24,肢体康复(,上肢,),肩关节：放松肩关节（锁骨上肌肉），逐渐,向下，伸直向上、外展、内收,肘关节： 屈、伸同时前臂旋转（屈时手心向上,伸时手心向下）,腕关节： 活动,手; 1、拇指：外展、内收，内收时伴随屈曲,2、四指：屈曲、伸展，伸展时伴随背伸,手指僵硬：往前伸腕，攥紧大拇指大鱼际其余四指向后搬,25,肢体康复(,下肢,),髋关节、膝关节： 屈曲、伸展、旋转（外旋、,内旋）,踝关节：背屈、外展,26,肌力,是指肌肉运动时的最大肌缩力,0级：完全瘫痪,级：肌肉可收缩，但不能产生动作,级：肢体在床上能运动，但不能抬离床面,级：肢体抬离床面，但不能对抗阻力,级：正常肌力,27,肌张力：,静息状态下的肌肉紧张度,肌张力增高,肌张力减低,痉挛性,伸屈肢体时,起始阻力大， 终末阻力减弱,锥体束损害,强直性,伸屈肢体时，始终阻力增加,椎体外系,肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围大,周围神经炎,28,