五官科学第三章眼科常见疾病5青光眼与白内障

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 眼科常见疾病五,毕节医学高等专科学校,青光眼与白内障,学习目标：,知识目标：,1.掌握急性闭角性青光眼急性发作期的临床表现及老年性白内障各期的特点及辅助检查。,2.熟悉急性闭角性青光眼及老年性白内障的治疗方法。,3.了解老年性白内障和急性闭角性青光眼的病因及发病机制。,能力目标：,能通过病史及临床表现对闭角性青光眼及老年性白内障病人作出初步的诊断并能拟定初步的治疗方案。,病理性眼压增高,特征性视神经萎缩,和视野缺损,青光眼疾病概述,青光眼,眼压眼球内容物作用于眼球内壁的压力。,正常人群中眼压平均为1021mmHg,双眼眼压差异不5mmHg,24小时眼压波动不 8mmHg,青光眼疾病概述,【眼压与青光眼】,问题：超过21mmHg为病理值吗？,（1）高眼压症：眼压起统计学的正常高限，长期观察不出现视神经、视野的损害。,（2）正常眼压性青光眼：眼压在正常范围，却出现了视神经、视野的损害。,注意：高眼压并非都是青光眼，正常眼压也不能排出青光眼。,（3）正常眼压的定义：不引起视神经损害的眼压范围。,青光眼疾病概述,房水生成的速率,房水通过小梁网流出的阻力,上巩膜静脉压,如房水生成量不变，房水循环途径中任何一环发生阻碍，眼压即可升高。,眼压升高机制,青光眼疾病概述,房水循环途径：,青光眼疾病概述,房水循环的三个因素决定眼压：,在正常情况下，房水生成率、房水排出率及内容物体积处于动态平衡。三者的动态平衡打破致病理性高眼压。,青光眼疾病概述,测量方法：,压平眼压计：,Goldmann,眼压计,压陷眼压计：,Schiotz,眼压计,非接触眼压计,Goldmann眼压计,Schiotz眼压计,非接触眼压计,青光眼疾病概述,青光眼视神经损害的机制,机械学说：视神经直接受压，轴浆流中断的结果,缺血学说：视神经供血不足，对眼压的耐受必降低。,目前认为他是机械压迫和供血不足联合作用的结果。,青光眼疾病概述,原发性青光眼,开角性青光眼,闭角性青光眼,继发性青光眼,先天性青光眼,分类,青光眼疾病概述,一、急性闭角性青光眼,【定义】,指周边部的虹膜与小梁网相贴，挡住房水的出路而引起的眼压升高。,特点：,多见于50岁老年人，女性多见，男女比1：2,双眼先后或同时（少见）发病,多为远视，且有遗传倾向,常见有情绪激动、长时间阅读、疲劳、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因。,【病因】,1解剖因素：眼轴短、角膜小、前房浅、房角窄、晶状厚、位置相对靠等。,2生理性瞳孔阻滞,3诱因：情绪激动、过度疲劳、气候突变、暗处停留时间过久、暴饮暴食或滴用散瞳剂等。,一、急性闭角性青光眼,（一）临床前期,急性闭角型青光眼为双侧性，当一眼被确诊为急性发作，另一眼无任何症状即为临床前期。,（二）先兆期,表现为一过性或反复多次小发作,表现为雾视、虹视，鼻根部酸胀或患侧额部疼痛,检查见结膜充血、角膜上皮轻度雾状水肿、前房变浅,缓解后不留下永久性损害,一、急性闭角性青光眼,（三）急性发作期,痛：剧烈眼痛伴同侧偏头痛,临床症状,盲：视力下降,视力骤降至光感或全盲,畏光，流泪，恶心、呕吐，眼红等,一、急性闭角性青光眼,临床体征,红：混合性充血,（水）肿：,角膜上皮水肿,角膜后色素性沉着,一、急性闭角性青光眼,窄：前房浅 房角窄,高：眼压升高,眼压可高达80mmHg以上,一、急性闭角性青光眼,眼底改变：,滴甘油后，检查眼底，可见视乳头充血水肿，视网膜中央静脉明显充盈，乳头周围发生小点状或焰状出血。,急性发作后三联征：青光眼斑、虹膜节段性萎缩及角膜后色素沉着。是一种永久性损伤。,一、急性闭角性青光眼,（四）间歇期,有明确小发作史,房角开放或大部分开放,不用药眼压稳定在正常水平,小发作后自行缓解，小梁网未受到严重损害,一、急性闭角性青光眼,(五)慢性期,急性大发作或反复小发作后,房角广泛粘连180,眼压中度升高,眼底可见青光眼性视盘凹陷,相应的视野缺损,一、急性闭角性青光眼,（六）绝对期,持久高眼压，视网膜功能丧失，眼球失明,正常眼底,慢性期青光眼的眼底改变,一、急性闭角性青光眼,【诊断】,解剖特征,眼压升高,房角关闭,对侧眼具有同样的解剖结构,可见急性高眼压造成的眼部损害,一、急性闭角性青光眼,【鉴别诊断】,内科疾病：急性闭角型青光眼急性发作时，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等，有时忽略了眼部症状，而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病。,其他继发性青光眼引起的眼压急性升高。,急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎。,一、急性闭角性青光眼,【治疗】,急性发作期治疗原则,1、缩小瞳孔,2、联合用药,3、对症处理止吐、镇静、安眠、抗炎,4、激光和手术治疗,一、急性闭角性青光眼,局部用药：,缩瞳剂1%-2%毛果芸香碱滴眼液,肾上腺阻滞剂 0.25%噻吗心安滴眼液,2次/日,碳酸酐酶抑制剂 布林佐胺滴眼液 3次/日,前列腺素衍生物曲伏前列素（苏为坦眼液）1次/日,口服用药：,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，0.25,2次/日,（碳酸氢钠0.5, 3次/日）,静脉用药：,高渗脱水剂20%甘露醇,1-2g/kg,一、药物治疗,一、急性闭角性青光眼,1、解除瞳孔阻滞,通过切除或切开周边虹膜，沟通前后房，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞。,二、手术和激光,虹膜造孔术,激光虹膜根切术,一、急性闭角性青光眼,2、建立房水外引流通道滤过性手术,小梁切除术，房水引流泵植入术等,通过切除一部分小梁组织，形成一个窦道，将房水引流到球结膜下间隙，再由结膜毛细血管和淋巴管吸收，降低眼压。,小梁切除术,房水引流植入术,一、急性闭角性青光眼,白内障疾病概述,【定义】,透明晶状体混浊。白内障是我国首位的致盲性原因，我国约有半数盲人是由白内障引起的。,白内障疾病概述,晶状体结构,【分类】,1.按发病时间：先天性、后天获得性白内障。,2.按病因：年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、后发性白内障等。,3.按晶状体混浊部位：点状、冠状及板层白内障等,白内障疾病概述,一、老年性白内障,【定义】,晶状体老化的过程中出现的变性混浊，多发生于50岁以上的人群，多为双侧，可先后发病。发病率随年龄增长而增长。,【病因及病理】,复杂。可能是营养、代谢、遗传、紫外线、糖尿病、高血压、吸烟酗酒、中毒等长期作用的结果。氧化作用是其形成的最初因素。,【临床表现】,根据混浊起始部位分为三种：皮质性（最多见）、核性及后囊膜下白内障。,核性白内障,后囊膜下白内障,一、老年性白内障,【临床表现】,症状：无痛性、渐进性视力减退，眼前固定黑影，近视或复视等。,（一）皮质性白内障：分四期,1.初发期：晶状体周边部出现尖端朝向瞳孔区的灰白色楔形、车辐状混浊，瞳孔区透明。长达数年。,一、老年性白内障,【临床表现】,2.未成熟期（膨胀期）：晶状体皮质大部分混浊，视力明显下降，晶状体皮质吸水膨胀，晶状体体积增大，虹膜前推，前房变浅，房角变窄，可诱发急性闭角性青光眼。可见虹膜投影。,一、老年性白内障,【临床表现】,3.成熟期：晶状体皮质全混浊，瞳孔区呈均匀一致的乳白色，视力：光感或手动。皮质膨胀消退，体积恢复。虹膜投影消失。,成熟期 虹膜投影消失,一、老年性白内障,【临床表现】,4.过熟期：皮质分解液化，核下沉，晶状体体积缩小，可出现不规则白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。,并发症：晶体过敏性葡萄膜炎、晶体溶解性青光眼、晶体脱位等。,一、老年性白内障,（二）核性白内障,较少见，40岁左右发病。进展慢。散瞳后见瞳孔区盘状阴影。,（三）后囊膜下白内障,晶状体后囊膜浅层皮质下出现棕黄色的混浊，似锅巴状，早期影响视力。,一、老年性白内障,【治疗】,（一）药物治疗：早期,如维生素E、B、C,障眼明片，白内停眼液、沙普爱思眼液等,（二）手术,1.时机：,（1）视力低于0.1，已影响工作和生活时或医疗技术条件好时，0.3或0.4也可手术,一、老年性白内障,（2）医疗的需要：如白内障引起眼部其他病变，如晶体源性青光眼或白内障影响其他眼病的治疗，如糖尿病性视网膜病变需要激光治疗。,2术前准备,全身检查：三大常规、心电图、胸透、血压、血糖、肝功、肾功。,局部检查：视功能、眼压、冲洗泪道、角膜曲率、眼轴长度等。,一、老年性白内障,3、手术方法,白内障囊内摘除术,白内障囊外摘除术+后房型人工晶体置入术,白内障囊外摘除术+白内障超声乳化术：手术切口小，时间短，首选。,一、老年性白内障,【术后无晶体眼的处理】,术后呈高度远视状态，一般为+10D+12D,1.人工晶状体：最好方法。物像放大1%2%，可用于术后单眼。,2.角膜接触镜：物像放大7%12%，可用于单眼术后。,3.眼镜：物像放大20%35%，用于双眼术后。,术后1月内要避免用力或抬取重物，一般术后24周内视力可趋于稳定。,一、老年性白内障,二、先天性白内障,【定义】出生时或出生后1年发生的晶状体混浊可导致儿童失明及弱视。,【病因】,和遗传有关。多为常染色体显性遗传。母体前3个月病毒感染、长期用激素、 经常接触放射线、全身患代谢性疾病、 严重营养不良等将影响晶状体发育。1/3原因不明。,【临床表现】,1单眼或双眼，多为静止性，少数继续发展，至儿童期影响视力。,2易发生剥夺性弱视、斜视。,3可伴有其他先天异常：眼球震颤、先天性小眼球等。,类型 ：前极、后极、冠状、点状、绕核性、核性、全白内障、膜性等。,核性白内障,全白内障,点状白内障,二、先天性白内障,【治疗】,手术：影响视力，尽早手术，一般在36个月手术，最迟不超过2岁，过迟可形成剥脱性弱视。,二、先天性白内障,课后复习题,一、选择题,（一）A1型题,1关于眼压，以下叙述正确的是,A.眼压21mmHg可作为区分正常人和青光眼分界值,B.眼压升高是发生青光眼性视神经病变的危险因素,C.正常人的眼压是恒定的,D.根据眼压的高低可确诊青光眼,E.正常人群中的眼压为正态分布,答案：B,2对于急性闭角型青光眼的解剖学特征不正确的是,A眼轴过长,B前房浅,C房角窄,D角膜直径小,E晶状体较厚且位置靠前,课后复习题,答案：A,3下列不属于急性闭角型青光眼诱因的是,A情绪激动,B暗室停留过久,C用抗胆硷药,D眼疲劳,E感染,课后复习题,答案：E,4一眼急性闭角型青光眼急性发作，对侧未发作眼为,A临床前期,B先兆期,C间歇期,D慢性期,E正常眼,课后复习题,答案：A,5急性闭角型青光眼急性发作期表现不正确的是,A剧烈头痛、眼痛、视力下降、眼压升 高,B混合性充血,C角膜上皮水肿呈雾状,D前房极浅,E瞳孔缩小,课后复习题,答案：E,6急性闭角型青光眼治疗不正确的是,A手术是基本的治疗原则,B1%阿托品滴眼,C. 口服乙酰唑胺,D0.005%拉坦前列腺素滴眼,E口服小苏打片,课后复习题,答案：B,7散瞳后，应用检眼镜彻照法，可在眼底红光反射中看到轮幅状混浊阴影的是,A皮质性白内障的初发期,B皮质性白内障的过熟期,C皮质性白内障的膨胀期,D皮质性白内障的成熟期,E核性白内障,课后复习题,答案：A,8长期成熟的年龄相关性皮质性白内障，突然发生急性青光眼，应首先考虑以下哪种情况,A急性虹膜炎,B视神经炎,C视网膜脱离,D眼内出血,E晶状体溶解性青光眼,课后复习题,答案：E,（二）A2型题,9患者，女，52岁，因散瞳检查眼底，4小时后出现头痛、恶心、呕吐、左眼胀痛且视物不清。检查：左眼结膜充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，直径约5mm，对光反应消失，余窥不清，诊断为急性闭角型青光眼，对该患者健康教育不正确的是,A每次饮水量不应超过300ml,B戒烟酒、浓茶、咖啡,C保持情绪的稳定、劳逸结合,D睡眠时枕头宜垫高,E长时间近距离工作与眼压无关,课后复习题,答案：E,10患儿6个月，家长发现患儿双眼“发白光”到医院就诊。检查：双眼晶状体全白混浊，首选治疗方案是,A.尽快行白内障抽吸手术,B.尽快行白内障抽吸联合人工晶状体植入手术,C.选择白内障抽吸手术，术后先佩戴眼镜矫正，2岁左右再植入人工晶状体,D.等患儿2岁后再做白内障抽吸联人工晶状体植入手术,E.先做一只眼白内障抽吸手术,课后复习题,答案：C,谢 谢 ！,案例分析,题干：,患者，女性，55 岁，“左眼视力下降伴眼痛2天”入院，2天前与邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，自行用“抗疲劳眼水”（具体不详）滴眼，未好转。2天来左眼痛加重、视力减退，同时伴头痛，恶心、呕吐，故来我院诊治。,经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼病史，具体不详；父亲及1兄无同类病史。,全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。T 36 P 69次/分 R 20次/分 BP 130/84mmHg。全身体格检查未及明显异常。,专科检查：检查左眼视力 手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8，结膜（-），角膜（-），前房浅、房角窄，瞳孔圆，直径2.5mm,对光敏，晶状体轻混，视盘界清C/D约0.4。,辅助检查项目及结果：,眼压：OS 65mmHg ，OD 18mmHg,裂隙灯下检查:左眼中央前房深度1.1mm，周边虹膜膨隆，四象限房角均关闭。右眼：前房浅、房角窄。,问题：,1.归纳病史特点,2.临床诊断及依据,临床诊断：,诊断依据：,3.鉴别诊断（至少写三个病名）,4.该病例的治疗原则,5.该病是否有临床分期？如有，请分期？,参考答案：,1.归纳病史特点,女性,55岁，单眼发作。,诱因：与人吵架后出现。,前期有酸胀、头痛、虹视等表现。,临床表现：急病面容，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。,母亲有青光眼病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。,2.临床诊断及依据,临床诊断：,右眼原发性闭角型青光眼（急性发作期）,左眼原发性闭角型青光眼（临床前期）,诊断依据：,老年女性，单眼发作,与邻居吵架后出现，存在情绪波动诱因,前期有酸胀、虹视，休息后缓解,发作期：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。视力急剧下降，结膜充血、角膜水肿，角膜后色素KP，房水闪辉，瞳孔大，对光反射消失。晶状体可有青光眼斑，眼底不清等。,辅助检查：眼压65mmHg,UBM或前节OCT有浅前房、房角闭。,对侧眼眼压正常，存在前房浅、房角窄的解剖因素。,3.鉴别诊断：,急性虹膜睫状体炎,青光眼睫状体眼炎综合症,慢性闭角型青光眼,急性结膜炎,偏头痛、急性肠胃炎等,4.,治疗原则,目的是保护视功能，保护房角。全力抢救，短期内控制高眼压，减少视功能的损害，并防止房角形成永久性粘连。,5.,该病是否有,临床分期,？如有，分几期？,答：有,分期如下：临床前期，急性发作期，间歇缓解期，慢性进展期，绝对期,