NTPROBNP临床应用进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,NTPROBNP临床应用进展,心衰的临床管理流程,高危人群筛选,筛选,早期心衰,诊断,根据危险分层进行治疗,预后,治疗监测,应用范围,初级医疗机构，如全科医生、心内科,急诊室,应用范围,初级医疗机构，如全科医生、心内科,急诊室,为什么需要生物学标记物？,筛选,大约,50,的左室功能不全的患者没有症状,诊断,很多人有心衰的症状却没有心衰,高危人群,筛选,高危人群,监测,预防,治疗监测,治疗,诊断,预后判断,临床严重程度的分级如,NYHA,不敏感,治疗监测,缺乏客观的标记物会阻碍了心衰的分级治疗,理想的心衰标记物,只来源于心脏,反应心脏的损害,ANP,Atrial natriuretic peptide,BNP,Brain natriuretic peptide,利钠肽,利钠肽,正常心脏,心衰,BNP,NT-proBNP,心脏脑钠肽的合成与释放,ANP,NT-proANP,ANP,NT-proANP,BNP,NT-proBNP,心室肥大,back,NT-proBNP,广泛用于心衰的临床管理,作为心衰的排除指标,心衰诊断的量化指标和早期诊断指标,心衰的危险分层和判断预后,指导心衰的临床治疗,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,NT-proBNP,的临床应用: - 预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性管脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP,临床应用进展,内容,四种利钠肽生物化学与生理功能的相互关系,-,心房利钠肽,(ANP),-,脑（或,B-,型）利钠肽,(BNP) - C-,型利钠肽,(CNP) -,尿钠素（,urodilatin,）, ANP,的轻度延伸形式,利钠肽家族,H,2,N,COOH,C,F,C,D,R,I,S,G,L,C,C,生物化学,-,均呈,17,个氨基酸环状结构,-,环状结构高度稳定,-,11/17,氨基酸具同源性,-,环状结构为生理活性所必须,生理功能,对组织内钠的调节与血压体内平衡起多种作用,利钠肽家族,概述,特性,ANP,BNP,CNP,Urodilatin,氨基酸,28,32,22或53,32（,ANP4）,主要来源,心房,心室,血管内皮,肾,激素类型,内分泌,内分泌,自行分泌,旁分泌,旁分泌,主要功能,调节水、盐排泄和血压平衡（尿钠排泄,、,血管舒张,、肾素-醛固酮的抑制性质）,调节血管状况,调节输尿管内水、钠的重吸收,心脏特性,Pre-Pro-BNP,1-134,26-aa signal,sequence,N-,端,Pro-BNP,1-76,BNP,77-108,Pro-BNP,1-108,t,1/2,= 18 min,WALL,STRESS,t,1/2,= 60-120 min,BNP,与,NT-proBNP,的合成与分泌,N-,端,proBNP:,较长的半衰期,: 60 - 120 min，BNP,为,20 min,血浆浓度较高,:,更灵敏,?,个体内变异小,:,几乎无昼夜变化,血清与血浆,的体外稳定性良好：室温下可稳定3天,对运送给实验室检验很重要,采血体位对样品结果无影响,与,BNP (Natrecor),等药物无交叉反应：,可监视患者生理响应,利钠肽,:,NT-proBNP,与,BNP,的比较,NT-proBNP,临床应用进展,内容,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,Elecsys,proBNP,的基本分析性能,NT-proBNP,的临床应用: - 预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性冠脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,95,百分位数,(ng/L),年龄组,中国人,(n = 156),欧洲人,(n = 1043),与年龄有关的预期值,:,男性,China: X Shi et al. Clin Chim Acta 2005Europe: G. Hess et al. Clin Lab 2005,年龄组,中位数,(ng/L),Chinese (n = 286),European (n = 500),与年龄有关的预期值,:,女性,China: X Shi et al. Clin Chim Acta 2005Europe: G. Hess et al. Clin Lab 2005,中位数,(ng/L),95,百分位数,(ng/L),年龄组,年龄组,依据,NYHA,分级的,NT-proBNP,水平,Cai B. et al. West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Chinese J Evidence-Based Medicine 2005; 5:2240,54,106,421,1991,5992,21 49 42 42 71,NYHA,分级,NT-proBNP (,n,g/,L,),对照组,NT-proBNP,检出心衰（,HF,）,的诊断性能,Cai B. et al. Chinese J Evidence-Based Medicine 2005; 5:224,155,n,g/,L,Sens. = 81%Spec. = 81%,NT-proBNP,对中国老年患者心衰（,HF,）,的临床应用,Shi X et al. Peking University First Hospital, Beijing, Clin Chim Acta 2005,NT-proBNP,检出无症状与有症状心衰的诊断意义,无症状,HF,有症状,HF,n 44 67 AUC 0.840 0.951,判断限,102,n,g/,L,205,n,g/,L,TP,28% 61%,TN,57%,99%,准确度,82% 94%,英国利钠肽研究,Zaphiriou A, Robb S; Murray-Thomas T; Mendez G; Fox K; McDonagh T; Hardman S; Dargie HJ and Cowie M. Eur J Heart Fail 2005; 7537-41,目的,确定,BNP,与,NT-proBNP,对心脏病门诊依据,PG,疑似心衰患者的,诊断准确度,方法,心脏病门诊依据新发作症状以及具心衰表现的患者,(n = 306,年龄中位数,74,岁, 42%,为男性,),-,NYHA I,级,与,II,级,= 69%; NYHA III,级,= 25%,-,经全面评估后，确认,HF,的有,104,例个体（,34%,）,;,76%,具有心脏收缩功能不良,24%,具有心脏舒张功能不全并伴有持久性左心室收缩,英国利钠肽研究,Zaphiriou A et al. Eur J Heart Fail 2005; 7537-41,Dx,准确度,AUC (95% CI),BNP0.84 (0.79 - 0.89)NT-proBNP0.85 (0.81 0.90)PPVNPV,NT-proBNP:125,n,g/,L,44%97%,BNP:100,n,g/,L,59%87% 30,n,g/,L,43%93%,研究中患者的诊断,(n = 599),急性,CHF (n = 209),=,占所有急诊中具有,CHF,症状患者的,35%,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,恶化或哮喘,(n = 150),肺炎,(n = 64),急性冠脉综合征,(n = 31),肺部血栓栓塞,(n = 19),急性支气管炎,(n = 10),其他,(,n = 116),对急诊室呼吸困难患者的,proBNP,观察,（,The,Pr,oBNP,I,nvestigation of,D,yspnea in the,E,mergency Department (,PRIDE,) Study,）,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,4054,1175,114,有或无急性,CHF,患者的,NT-proBNP,水平,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,诊断分类,中位数,NTproBNP (ng/L）,标准差,（,ng/L）,25,th75,th,百分位数,（,ng/L）,急性,CHF（N=209）,4054,12441,167510028,非急性,CHF（N390）,先前具,CHF,的,患者,（,N35）,先前无,CHF,的,患者,（,N355）,131,1175,114,1621,2788,1352,46433,4622590,42340,非,CHF,（N355）,非心脏病,呼吸困难，,具先前,CHF,患者,（,N35）,急性,CHF,（N=209）,At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%,排除,应用,NT-proBNP,诊断急性,CHF,的,ROC,分析,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,AUC p,0.960.046*/ 30%,82 27%,上升, 30%,25 84%,变化,1869 pg/ml,237-669 pg/ml, 237 pg/ml,P0.001, log rank,天,669-1869 pg/ml,n = 6806,22,4,18,3,15,7,12,8,6,9,7,9,3,7,9,4,1,3,8,4,1,3,5,2,7,1,2,2,7,1,6,0,5,10,15,20,25,1869,NT-proBNP,四分位,ng/L, 0.47,0.12 - 0.47,0.01 - 0.12,= 0.01,Troponin T,四分位,ug/l,一年死亡率,(%),NT-proBNP,与,Troponin T,的组合可确认非常高度危险组的患者,James Stefan K et al. Circulation 2003; 108:275-81,无,-ST,升高的,ACS,患者,NT-proBNP,对,TIMI,危险计分与,ACC/AHA,分级,增加了实质性信息,Bazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP,是,ACS,患者短期后果的预示,指标,:,PRISM,C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,在30天随访中，基础,NT-proBNP,水平,与心脏病发生率的关系,(n = 1392), 250,n,g/,L,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,尽管入院时患者,NT-proBNP,为低水平,(,基础值, 250,n,g/,L,),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。,若患者,NT-proBNP,持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,Elecsys,proBNP,的基本分析性能,NT-proBNP,的临床应用: - 预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性管脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP,临床应用进展,内容,NT-proBNP:,较长的半衰期,: 60 - 120 min，BNP,为,20 min,(,至今,),尚未,(,了解,),它的生理功能,分析上的好处,较稳定；可以使用血清、肝素-与,EDTA,-,血浆,临床意义,?,NT-proBNP,与,BNP,的生物化学差异,BNP,与,NT-proBNP,生物化学差异对临床可能的意义,假设,NT-proBNP,(,较长的半衰期,/,无生物功能,),在血液中累积,具有较高的量,可较好地鉴别心脏功能的正常与否,BNP,(,半衰期短、有活性的激素,),与,NP-,受体快速结合,(,在早期,/,轻度心衰时，大多,NP,受体没有被饱和,) ,在血液中不累积,不能较好地鉴别心脏功能的正常与否,标准化值于对照组的比较,健康对照组与心衰患者,NT-proBNP,与,BNP,的对比,M Emdin, EuromedLab 2005,对具有轻度,CHF,患者进行,Elecsys proBNP,与其他,BNP,测定的诊断准确度,:,NYHA I/II (n = 166),与健康个体,(n = 172),NT-proBNP,NT-proBNP,与,BNP,在检出早期/轻度形成心衰的比较,M Emdin, EuromedLab 2005,AUC,SE,Cut-off,Spec,Sens,NT-proBNP (orange),0.956,0.012,121.7,95,89,IRMA_BNP (red),0.905,0.017,20.8,88,82,ABBOTT_BNP (black),0.875,0.02,35.3,84,78,TRIAGE_BNP (blue),0.873,0.02,15.7,82,80,BAYER_BNP (yellow),0.871,0.02,22.64,83,79,AUC,SE,Cut-off,Spec,Sens,NT-proBNP (red),100,98,TRIAGE_BNP (yellow),100,96,IRMA_BNP (black),98,98,BAYER_BNP (orange),97,97,ABBOTT_BNP (blue),94,94,NT-proBNP,与,BNP,在检出较严重心衰的比较,M Emdin, EuromedLab 2005,对具有较严重,CHF,患者进行,Elecsys proBNP,与其他,BNP,测定的诊断准确度,:,NYHA III/IV,(n = 1,14,),与健康个体,(n = 172),在人群中检出左心室收缩功能不全,NT-proBNP,优于,BNP,LC Costello-Boerrigter et al.,个体,(,n = 1869), EF = 65 74788.588.476.976.9,年龄, 65,岁组，,NT-proBNP,的,AUC,都较大。,肾功能的影响,?,BNP,由,NP-,受体、神经肽链内切酶,(NEP) 、,与其他尚不清除的机,理等清除,NT-proBNP,清除的机理不了解,BNP (3.5 kDa),与,NT-proBNP (8.5 kDa),能自由地通过肾小球；,BNP,与,NT-proBNP,的肾处理没有差异,(R. van Kimmenade,EuroMedLab 2005),BNP,与,NT-proBNP,诊断价值受肾功能影响相似,(,R. Chritenson,EuroMedLab 2005),BNP,与,NT-proBNP,预后价值受肾功能影响相似,(RL Fitzgerald,AACC 2005),NT-proBNP,与,BNP,的生物化学差异,NT-proBNP,与,BNP:,肾功能对诊断准确度的影响,R. Christenson, EuroMedLab 2005,同时进行,BNP,与,NT-proBNP,测定比较,患者,nCHF/ACSBNPNT-proBNPp*,所有患者,942 56.7%0.73 0.72,n.s.GFR 60464 48.2%0.72 0.71n.s.GFR 60448 66.1%0.70 0.68n.s.,*AUC BNP,与,NT-proBNP,的比较,结论,对于肾病患者，,BNP,与,NT-proBNP,在诊断准确度上没有显著差异,BNP,与,NT-proBNP,二者在（不）受肾功能影响上是相似的,AUC,NT-proBNP,与,BNP:,肾功能对预后价值的影响,RL Fitzgerald, AACC 2005,-,确定为肾病患者,(n = 171) -,随访,268,天，记录心脏病事件,均值,(,n,g/,L,) AUC,患者,nBNPNT-proBNP,BNPNT-proBNP,无心脏病,151 84 438,有心脏病,结论,Both, BNP,与,NT-proBNP,二者，对这些患者都具有预后应用价值。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢大家！,