心脏手术麻醉

,心脏手术麻醉,一、缩窄性心包炎,二、先天性心脏病,三、瓣膜病,四、冠心病,五、体外循环心血管手术的特殊问题,内 容,一、缩窄性心包炎,病情特点及估计,结核菌和化脓菌-纤维膜,受到束缚和压迫-CO,肺循环淤血-通换气功能,腔静脉回流受阻,临床症状各有不同,体征-慢性病、全身状况差,检查-X线/CT/心超/ECG,病情特点及估计,结核菌和化脓菌-纤维膜,受到束缚和压迫-CO,肺循环淤血-通换气功能,腔静脉回流受阻,临床症状各有不同,体征-慢性病、全身状况差,检查-X线/CT/心超/ECG,一、缩窄性心包炎,术前准备,慢性病，情况差，针对具体情况积极纠正,特殊准备,胸、腹水-可抽吸,病因治疗-抗结核、抗炎,呼吸循环辅助设施,备妥术中监测设备,一、缩窄性心包炎,麻醉方法,麻醉前用药-不引起呼吸循环抑制为准,诱导：及其！严密监测，缓慢诱导,原则-影响最小、剂量最小、速度最小,维持：影响循环轻（静吸复合或静脉复合）,管理：严格管理液量；洋地黄、利尿剂；,心律失常；通气不影响回心血量。,术后：ICU,二、先天性心脏病,病情特点,新生儿和儿童常见病,病因：胚胎发育异常、环境或遗传等,分类：根据有无分流,左向右,晚期有紫绀,V/ASD、PDA窦瘤破裂,右向左,发绀型,F4、完全性大动脉转位,完全性肺静脉异位引流,无分流,非发绀型,主动脉缩窄等,二、先天性心脏病,室缺：左向右的分流量,缺损面积（正比）,左右心室压力差（正比）,病程-缺损大小和肺血管阻力；,心内膜炎、肺炎；心功不全，心衰；,双向分流，艾森曼格综合征。,二、先天性心脏病,PDA：左向右,分流量-粗细、压差、肺血管阻力,心脏-左室做功容量心肌肥厚,肺脏-阻力逐渐肺动脉高压，艾森曼格,ASD,分流量-缺损大小、房压差、心室充盈阻力,心脏-扩大肺动脉扩大,肺脏-阻力逐渐肺动脉高压，艾森曼格,二、先天性心脏病,F4：紫绀型先心病首位,心脏畸形-肺动脉流出道狭窄、室缺,主动脉骑跨、右室肥厚,肺动脉狭窄-愈严重-SPaO2 ,肺动脉狭窄-右室肥厚-收缩时右向左，,舒张时双向分流；,缺氧征象-杵状指/趾、RBC,代酸、侧支循环（肺A,及,其它A）,二、先天性心脏病,术前估计及准备,病情估计与准备（全身状况与准备）,心理 病情重者-强心利尿；补液,合理禁饮食 麻醉前用药-安静、无哭闹,器材用具准备：注意小儿专用,术中监测,无创； 有创；,化验监测-HCT/血气/电解质/胶渗压/ACT,二、先天性心脏病,麻醉方法,麻醉药物,诱导-肌注(不合作、病情重、紫绀严重),静脉诱导(能合作者、左右分流均可),吸入面罩诱导(心功能好，左向右),插管-注意小儿解剖特点，及成人不同,维持-吸入、静脉或静吸复合,二、先天性心脏病,麻醉方法,输血输液,输液-脱水或过多；尿量0.51ml/kg,h,输血-病情轻、10%以内可不输,HB术前高者科急性血液稀释自体输血,机血回输或超滤回输,NO 可降低肺动脉高压,三、瓣膜病,是多见病,原因较多：风湿性、非风湿性、先天性,老年性退变、冠脉硬化。,风心病,累及瓣膜,侵犯附属结构（瓣膜环、腱索、乳头肌）,胶原纤维结缔组织化基质部非化脓性炎症,三、瓣膜病,病理生理特点,二尖瓣狭窄,左室充盈不足，心排血量受限；,左房压力及容量超负荷；,肺动脉高压；,右室压力超负荷致功能障碍或衰竭；,多伴心房纤颤。,三、瓣膜病,病理生理特点,二尖瓣关闭不全,左室容量超负荷；,左房扩大；,右心衰竭、肺水肿；,左室低后负荷；,多伴心房纤颤。,三、瓣膜病,病理生理特点,主动脉瓣狭窄,排血受阻，左室超负荷，心排出量受限；,左室明显肥厚或轻度扩张；,左室顺应性下降；,心室壁肥厚伴有心内膜下缺血；,心肌做功增大，心肌需氧增加。,三、瓣膜病,病理生理特点,主动脉瓣关闭不全,左室容量超负荷；,左室肥厚、扩张；,舒张压下降，降低冠状动脉血流量；,左室做功增加。,三、瓣膜病,病理生理特点,联合瓣膜病,常见原因-风湿热或感染性心内膜炎；,心功能不全症状多属综合性；,前一个部分掩盖或减轻后一个症状。,三、瓣膜病,术前准备,病人准备：心理；术前治疗；,麻醉前用药（嗜睡状态，消除恐惧）,麻醉前考虑：心率；前后负荷；,心肌收缩力；心率失常,麻醉药物选择：全面考虑；,麻醉前考虑+心肌氧耗,三、瓣膜病,麻醉管理,诱导：谨慎+严密监测；,不过度抑制。,维持：吸入；静脉；静吸复合,心功能差以芬太尼为主；,心功能较好者以吸入麻醉药为主。,减少术中出血，尽量少用库血。,四、冠心病,病理生理,缺血性心脏病：指心肌相对或绝对缺血而,引起的心脏病。,冠心病：因冠脉粥样硬化及冠状动脉痉挛,引起的缺血性心脏病。,心肌氧供需失衡：心率加快；,心肌收缩力增强；,心室壁张力增加。,四、冠心病,术前评估及准备,临床征象与检查,心理状态,心功能评估：运动,ECG：有Q波心梗-透壁心梗；,无Q波心梗-非透壁或心内膜下心梗,超声：EF、心脏舒张功能,冠脉造影、X线、生化标志物,四、冠心病,术前评估及准备,手术危险因素,术前治疗与用药检查,避免心绞痛发作,中重度高血压-降压治疗，直至术前,糖尿病-控制血糖,禁烟2周；无呼吸道感染。,检查长期用药并调整,四、冠心病,麻醉管理,原则：严格掌握冠心病麻醉特点，,合理复合用药原则来完成手术。,（冠心病麻醉特点：保持氧供需平衡，,避免氧供减少，氧耗增减。）,麻醉前用药：减轻恐惧不安心理,吗啡+东莨菪碱,抗高血压抗心绞痛药物,四、冠心病,麻醉管理,CPB下冠脉搭桥手术麻醉,诱导：咪唑、依托咪酯、芬太尼、肌松剂,维持：较大剂量芬太尼，,辅以丙泊酚低浓度吸入；,CPB高血压可给予麻药或降压药。,停CPB 后：处于氧债偿还阶段，可防治。,四、冠心病,麻醉管理,危重冠心病人的辅助循环,改善心功能,方法：主动脉内球囊反搏（IABP）,人工泵辅助,心室辅助泵,微型轴流泵,四、冠心病,术后管理,保证氧供,减少氧耗,早起发现心肌梗死,术后镇痛,五、CPB心血管手术的特殊问题,心肌保护,停跳液-益于代谢、活动，超微结构 ；,含血；白血病滤器。,缺血再灌注损伤-广泛而复杂的病生过程,炎症反应-急性,处理-药物（皮质类固醇、抗氧化剂 ）,白细胞滤除,改进CPB装置,五、CPB心血管手术的特殊问题,心肌保护,缺血再灌注损伤,炎症反应,心肌保护,缺血再灌注损伤,炎症反应,