IgG相关性疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IgG相关性疾病,IgG4相关性疾病21世纪被发现的新的疾病体,定义,又称为,lgG4,阳性多器官淋巴细胞增生综合征,是一种与,lgG4,相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病,特征：,一个或多个器官弥漫性肿大；,血清高,lgG4,血症；,组织中淋巴细胞和,lgG4+,浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。,IgG4,IgG,是血清中免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的,75%,。其中,40,50%,分布于血清中，其余分布在组织中。,IgG,：,IgG1 60,70%,IgG2 15,20%,IgG3 5,10%,IgG4 1,7%,认识历史,1995,年由,Yoshida(吉田),提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。,2001,年首次介绍,AIP,与,IgG4 +,浆细胞的关系，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变， 活检标本显示：大量,IgG4,阳性淋巴细胞浸润。,2003,年,Kamisawa(卡米萨瓦 ),等首次引入,IgG4,相关性疾病的概念， 又称为,IgG4,阳性多器官淋巴细胞增生综合征。,2010,年在,(自身免疫综述)Autoimmun Rev,杂志上宣布该种疾病的诞生。,T,akahashi H,，,Yamamoto M,，,Suzuki C,，,et al. The birthday of a new syndrome: IgG4-related diseases constitute a clinical entity,J,. Autoimmun Rev,，,2010,，,9:591-594.,该病临床谱很广，,包括胰腺 （自身免疫性胰腺炎） 唾液腺和泪腺 （米库利次病 ）肺（间质性肺炎 ）腹膜后间隙 （腹膜后纤维化） 肾 （间质性肾炎） 蛛网膜（ 硬脑膜炎 ）垂体（ 垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶 肺和乳腺等组织 或器官 尤其倾向于导致炎性假瘤,.,临床表现,中老年易患，男性多见,发热、,CRP,升高,较隐匿,临床谱广泛，包括多种疾病,症状因受累器官不同而异，伴器官肿大,多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤等,泪腺、唾液腺、胰腺最常见,多个器官受累常常不是同时出现,相关疾病谱,已知疾病,影响器官组织,已知疾病,影响器官组织,Mikulicz,综合征,(米库利次),唾液腺和泪腺,AIP ,型,胰腺,kuttners,肿瘤,(库特纳氏),下颌下腺,硬化性胆管炎,胆管,嗜酸性血管中心性纤维化,眼眶、甲状腺、腹膜后、纵膈,及其他组织,非结石硬化性胆囊炎,胆囊,炎性假瘤,眼眶、肺、肾,及其他,肝内胆管硬化、肝炎、肝硬化等,肝脏,纵膈纤维化,纵膈,硬化性乳腺炎,乳房,腹膜后纤维化,腹膜后,前列腺炎,前列腺,主动脉周围炎,主动脉,硬化性脑膜炎,垂体炎,中枢神经系统,炎症性腹主动脉瘤,腹主动脉,淋巴结肿大,淋巴结,特发性低补体肾间质小管肾炎,肾间质,炎性假瘤、间质肺炎,肺脏,该病临床谱很广，由于其独特的临床及病理学表现，,IgG4,相关性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视,.,诊断标准,1.,一个或多个器官出现弥漫性,/,局限性肿胀或肿块的临床表现,2.,血清,IgG4,升高 浓度,135mg/dl,3.,组织病理学检查,（,1,）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化,（,2,）,IgG4+,浆细胞浸润：,IgG4+/IgG+,40%,，,且,IgG4+,浆细胞,10,个,/HPF,1+2+3,确定诊断,1+3,很可能诊断,1+2,可能诊断,一,.MD,（米库利次病）,1888,年，米库利次,(,Mikulicz,),报道了,1,例对称性泪腺、腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研究发现，肿胀的腺体中有,大量淋巴细胞浸润,，称此病为米库利次病。,长期以来，,MD,被认为是干燥综合征的,1,种；,发现,MD,仅在累及器官方面与,ss,相近，而在临床症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病理学,(,纤维化和硬化的,IgG4 +,细胞百分比,),及治疗方面,与,SS,有很大差异,MD,与,SS,比较,(1),中老年，男性、女性均可发病，而,ss,则较多见于女性；,(2),患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关节痛症状相对较轻；,(3),更多的患者合并自身免疫性胰腺炎,(AIP),、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病；,(4)RF,、,ANA,、抗,SS-A/RO,、抗,SS-B/La,抗体发生率较低；,(5),血清,IgG4,水平显著升高，组织中有大量,IgG4+,细胞浸润；总,IgG,、,IgG 1,、,IgG2,、,IgE,均较,ss,显著增高，而,lgG3,、,lgA,、,lgM,则显著降低；,(6),组织具有典型纤维化和硬化；,(7),对糖皮质激素治疗反应敏感。,目前的研究多认为，,MD,是,IgG4,相关性疾病,二.,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以,梗阻性黄疸,、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。,AIP由,自身免疫,介导，主要特征：影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、血清IgG4水平升高、类固醇激素疗效显著。,AlP,（自身免疫性胰腺炎）,慢性炎症性疾病；,胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄；,多见于老年男性；,轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食；,部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远端越管导致狭窄所致）；,AlP,（自身免疫性胰腺炎）,IgG4,相关性胰腺病变组织学特征：,(1),胰腺弥漫性间质纤维化呈,辐射状,；,(2),累及门静脉导致闭塞性静脉炎；,(3),胰腺腺泡萎缩；,(4),胰腺组织炎症细胞浸润；,(5) IgG4,相关性,AIP,对,激素治疗反应良好,。,AIP CT,检查表现,局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张,胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张,常有胆总管狭窄（尤其是胰头部受累时），管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊,AIP,血清学检查,IgG4,水平升高,具有很高的敏感性（,95%,）和特异性（,97%,），但仅血清,IgG4,水平升高并不能确诊,IgG4,相关性疾病，因为在原发性胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中也有,3%,10%,血清,IgG4,增高,与胰腺癌鉴别,IgG4,相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：（,1,）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状；,（,2,）累及门静脉导致闭塞性静脉炎；,（,3,）胰腺腺泡萎缩；,（,4,）胰腺组织炎症细胞浸润,自身免疫性胰腺炎1例,临床肝胆病杂志作者：吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科 李婉玉 齐月 吴娜 时宇 蔡艳俊,2014-08-25,图,1,患者入院时MRCPa：胰头饱满，信号欠均匀；,b：胆总管扩张；c：胰管略扩张,图,2,激素治疗过程中患者临床指标的变化,a：肝功能的变化；b：胰腺酶学的变化；,c：肿瘤标志物的变化；d：IgG4的变化,图,3,治疗后复查胰腺CT肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。a：冠状位；b：矢状位,T2WI A图非脂肪抑制相，B图脂肪抑制相：胆总管末端狭窄，但仍可见管腔,胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚,。,脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。,脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实质强化程度较为均匀一致，胰管未见扩张。,三,.,腹膜后组织,（腹膜后纤维化,.,RPF,）,1905,年由法国学者,Albarran,提出；,多见于老年男性， 早期无明显表现，,表现为,腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状。,压迫肾、输尿管， 可导致肾盂积水， 引起腰部酸痛，严重时可引起急性肾功能衰竭。,压迫肠管， 导致不完全或完全肠梗阻；,压迫下腔静脉，导致下肢水肿等；,腹膜后,纤维化,(,RPF),IgG4,相关性疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化（,retroperitoneal fibrosis,，,RPF,），是一种以腹膜后纤维组织增生，特别是显著增多的高密度,淋巴细胞浸润为特征,的疾病,RPF,病理组织学：,IgG4+,淋巴细胞广泛浸润；,多中心淋巴滤泡形成；,组织硬化和纤维化。,血清学检查有,IgG4,淋巴细胞显著增高。,CT,可见脊柱两侧具有对称性软组织肿块。,B,超显示肾积水。,腹膜后纤维化患者多合并有,AIP,或,MD,并且多对激素治疗反应良好。,四.,IgG4相关硬化性胆管炎,(IgG4-related sclerosing cholangitis ,IgG4-SC),概念及临床特征：,IgG4-SC是以胆管壁IgG4阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性胆管炎，其中约90%的患者同时合并1型AIP。,IgG4-SC多累及大胆管，临床主要表现为梗阻性黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，与原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、壶腹周围癌或胆管癌相似。但超声内镜检查可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚，其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段（近端扩张胆管或胆管造影无异常节段）胆管壁也有增厚(大于0.8 mm)，此与胆管癌明显不同。且IgG4-SC应用激素治疗有效。,关于IAC的诊断标准,在2012年推出了以下4条标准的诊断原则:,(1)特征性胆管影像学表现 :肝内和 (或 )肝外胆管壁增厚、 弥漫或节段擞 窄;,(2)升高的血清IgG4水平( 1.35g/L),(3)同时并存有 AIP、 IgG4相关的泪腺、涎腺炎或IgG4相 关的腹膜后纤维化 ;,(4) 组织病理学特征性表现 :标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化 ; IgG0阳 性的浆细胞的浸润 (每高倍视野中IgG0阳 性浆细胞10个);轮辐状纤维化 ,闭塞性静脉炎。需要注意的是,尽管血清IgG0升高是IAC的特征,但单独血清IgG4水 平升高不能作出IAC的诊断,。,对于合并AIP或其他IgG4-RD的患者，如有硬化性胆管炎影像学表现及血清IgG4升高，即可诊断IgG4-SC；若临床表现不典型，可考虑行组织学检查。若无胰腺或其他器官病变，则必须通过组织学检查才可明确诊断,。,组织学检查,组织学检查可选择十二指肠壶腹部、胆管或肝脏。壶腹部活检造成的组织学损伤最小；内镜下经乳头胆管活检可协助除外胆管癌；肝活检对存在肝内胆管狭窄者有一定意义。,一些胰腺癌或PSC患 者血清IgG4水 平也升高,并伴有IgG4阳 性细胞在胰腺和肝脏的显著浸润。在一些过敏性疾病如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中,血清IgG4水 平亦升高。因此,尽管血清,IgG4是 诊断IAC的敏感标志,但不是诊断IAC的金标准。,五,.,IgG4相关肝病,IgG4-RD累及肝脏所导致的,非胆管病变,，统称为IgG4相关肝病。主要表现为,炎性肿块或汇管区炎症，前者以,淋巴浆细胞型炎性假瘤为主,，几乎均伴有硬化性胆管炎，需与其他肝脏良恶性肿瘤相鉴别；后者与自身免疫性肝炎( autoimmune hepatitis，AIH)的临床及病理表现均相似,。,IgG4相关肝病,近期日本学者发现3.3%的1型AIH患者血清及组织中IgG4升高，且汇管区IgG4阳性浆细胞数5个/HPF的AIH患者对激素应答更快且维持缓解更久，因此认为这是一类特殊的AIH，即IgG4相关AIH。但,目前报道的IgG4相关AIH病例缺乏其他IgG4-RD的主要影像学及组织学特点，仍需进一步研究才能确定此类疾病是否属于IgC4-RD的范畴。,六,.,垂体,（,IgG4,相关性垂体炎）,IgG4,相关性垂体炎；,典型特征：垂体组织弥漫性肿大， 其间有大量,IgG4,阳性淋巴细胞浸润；,多见于老年人， 男性、女性均有发病；,垂体前叶、后叶、垂体柄均可受累；,临床表现无特异性， 多表现为倦怠、无力、身体疲惫、体重减轻、厌食， 且可有不明原因的尿崩症；,垂体,合并其他自身免疫性疾病， 如,AIP,、,MD,、,DM,等；,急性发作时可导致垂体功能衰竭，病情危重；,垂体激素不同程度降低， 激发试验减低、混乱；,血清学：血浆,IgG4 +,淋巴细胞显著增高；,CT/MRI,示垂体弥漫性肿大， 垂体柄增厚变大；,淋巴结活检： 大量,IgG4 +,淋巴细胞组织浸润；,激素治疗后肿胀显著减小， 血浆,IgG4,水平降低；,垂体,垂体肿大也见于淋巴细胞性垂体炎（,LYH,）,但,LYH,多见于年轻女性炎， 尤其是产后或怀孕时期,垂体活检,IgG4,阳性细胞进行鉴别诊断。,Haraguchi A,，,Era A,，,Yasui J,，,et al. Putative IgG4-related pituitary disease with hypopituitarism and/or diabetes insipidus accompanied with elevated serum levels of IgG4,J,. Endocr J,，,2010,，,57:719-725.,可发生于垂体,且部分患者表现为孤立性鞍区肿物和(或)垂体柄增粗,由于缺乏特征性影像学表现,若无血清IgG4水平异常之证据,术前明确诊断困难且易误诊为垂体腺瘤,七,.,IgG4相关性肺病,1 炎性假瘤型：CT表现单发或多发性结节状实变影，边界不清，常疑肿瘤。病理表现以较多浆细胞浸润及纤维组织增生。,2 间质性肺炎型:CT为双肺弥漫性磨玻璃影或条索阴影，可伴有支气管血管束增粗、小叶间隔增厚及蜂窝肺。病理组织主要表现非特异性间质性肺炎，部分为机化性肺炎。,3 小气道分布型：CT表现沿支气管血管束分布的多发小实变影，可伴小囊腔。病理组织为小气道及其周围组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔激化。,八.,IgG4,相关性肾脏疾病,IgG4,相关性疾病肾脏损害临床上多表现为蛋白尿、急性或慢性肾功能不全，影像学上可见肾实质受累，组织病理为,TIN,，以间质大量,IgG4 +,浆细胞浸润为主要特征。,分类,间质性肾炎,膜性肾病等肾小球疾病,腹膜后纤维化,硬化性肾盂炎,临床表现,急性或慢性肾功能不全及蛋白尿,(,大部分尿蛋白定量,1 g /24h,，少数尿蛋白定量,1 g /24h,者可能合并肾小球损害,),。,累及腹膜后，导致腹膜后纤维化，出现非特异的畏寒、发热、疲劳和体重减轻等系统性症状，背部疼痛、侧腹或下腹部疼痛最常见。,腹膜后纤维化包块可压迫输尿管致输尿管梗阻和肾积水,(,伴或不伴肾脏间质损害,),85%,患者存在肾脏影像异常，主要累及肾脏实质，少数累及肾周组织、肾窦及肾盂。,肾实质受累的影像学表现,:,( 1),外周皮质的小结节状改变，多靠近肾脏包膜,;,( 2),边界清楚或不清楚的圆形损害,;,( 3),边界规则的楔形损害,;,( 4),肾实质弥漫斑片状受累。,部分患者表现为肾脏肿块，类似肿瘤样，突出于肾脏轮廓外,IgG4,-RD的,诊断,诊断重要指标血清IgG4水平增高、肺组织内免疫组织化学染色IgG4阳性浆细胞数值及IgG4阳性浆细胞数,/,IgG阳性细胞数增高。目前诊断阈值尚不统一。,考虑IgG4病应检查：1有较多浆细胞浸润的肺部病变；2纤维化性肺病；3血管壁有淋巴细胞、浆细胞浸润，但缺乏纤维性坏死及肉芽肿的血管炎；4血免疫指标轻度升高，但不足以诊断已知胶原血管性疾病。,日本标准：1.临床检查发现单或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀、团块；,2,/L;3.组织病理学检查显示明显淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，,IgG4,+,浆细胞,大于每高倍视野10个，,IgG4,+,浆细胞占IgG,+浆细胞比例大于40%。3条为确诊，1及3疑诊，1和2可能诊断。,诊断,高度怀疑,1,）,对称性,泪腺或者腮腺或颌下腺肿大；,2,）自身免疫性胰腺炎；,3,）炎性假瘤；,4,）腹膜后纤维化；,5,）组织病理提示淋巴浆细胞增生或怀疑,Castlemans disease,(巨淋巴结增生症),；,怀疑,IgG4-RD,1,）,单侧,泪腺或腮腺或颌下腺肿大；,2,）眼部肿瘤样病变；,3,）自身免疫性肝炎；,4,）硬化性胆管炎；,5,）前列腺炎；,6,）间质性肺炎；,7,）间质性肾炎；,8,）甲状腺炎或甲减；,9,） 垂体炎；,10,）炎性动脉瘤；,11,）硬脑膜炎；,12,）纵膈纤维化；,诊断,化验,血清,IgG4,升高（,135mg/dl,）,活检,IgG4+,浆细胞,/ IgG4+,浆细胞,40%,提示,IgG4-RD,1.,不明原因的高丙种球蛋白血症,2.,低补体或存在免疫复合物,3.IgE,升高或嗜酸细胞增多,4.PET,发现瘤样病变或淋巴肿大,诊断标准,1.,一个或多个器官出现弥漫性,/,局限性肿胀或肿块的临床表现,2.,血清,IgG4,升高 浓度,135mg/dl,3.,组织病理学检查,（,1,）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化,（,2,）,IgG4+,浆细胞浸润：,IgG4+/IgG+,40%,，,且,IgG4+,浆细胞,10,个,/HPF,1+2+3,确定诊断,1+3,很可能诊断,1+2,可能诊断,IgG4,疾病病理表现共识,2012,年国际病理学界,诊断,IgG4-RD,主要依赖其组织病理学特征，其次标准是其组织内的,IgG4+,细胞计数及,IgG4+/ IgG+,细胞比例,。,IgG4,组织病理学特征,大量淋巴浆细胞浸润；,纤维化，特征性的形态为席纹状；,闭塞性静脉炎。,注,IgG4+,细胞计数的阳性界点：,IgG4+/ IgG+,大于,40%,是,IgG4-RD,诊断的必要条件，但不能作为充分条件。,鉴别诊断,1.,血清,IgG4,升高的疾病：查格,-,施特劳斯综合征,(ChurgStrausssyndrome,(CSS),或,过敏性肉芽肿,”. IgG4,升高也可见于其它疾病，如 过敏性皮炎、天疱疮、哮喘、多中心,Castleman,病），因此不是,IgG4-RD,特异性指标,.,通过加做免疫组化加以鉴别。,2.,器官肿大疾病 结节病、,wegener(,韦格纳,),肉芽肿、淋巴瘤、,Castlemans(,巨淋巴结增生症 ),等,.,3.,病理相似的疾病,.,IgG4,相关性疾病的治疗,糖皮质激素，大部分有效,.,血清,IgG4,的水平能反应疗效、监测是否复发,.,硬化纤维化,难治、不可逆,.,甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、,MMF/CD20,单抗,.,病例报道一,64,例,IgG4,相关性疾病：,25,例以唾液腺、泪腺肿胀为主要表现的患者的泼尼松的起始剂量为,10,30 mg/d,，,13,例有多个器官组织并发症患者的起始剂量为,40,60 mg/d,， 另有,26,例或因症状轻微或拒绝激素治疗而未进行激素治疗。,经激素治疗后临床症状和体征都有了显著改善， 泪腺肿胀明显减轻。但有,15,例患者由于糖皮质激素早期减量或不能维持治疗而导致病情复发。,在,38,例使用激素治疗的患者中,37,例使用,10 mg/d,维持剂量的糖皮质激素,病例报道二,53,例,IgG4,相关性硬化性胆管炎病例,激素治疗,30,例，平均随访,29.5,个月；,手术,18,例，平均随访,58,个月；,保守治疗,5,例， 平均随访,35,个月；,53%,停用激素后复发，,44%,手术后复发,.,病例报道三,急性垂体功能减退患者在急性期使用氢化可的松,10 mg/d,， 急性减压术后用,200 mg/d,， 其后用地塞米松,0.5 mg/d,进行维持治疗。治疗后可见垂体及垂体柄肿胀明显减轻， 血清,IgG4,阳性细胞比例下降。,IgG4诊断共识及建议,表1 IgG4+米库利奇病诊断标准 （日本干燥综合症社团，2008）,1.双侧泪腺、腮腺、颌下腺对称性持续肿胀大于3个月，并且,2.血清IgG4 水平升高(135 mg/dl);或者,3.免疫组化包括淋巴细胞和IgG4+浆细胞浸润（IgG4+浆细胞/IgG+ 浆细胞 50%，伴随特征性的组织纤维化及硬化。,注意同其它疾病的鉴别诊断，包括结节病、Castleman病、Wegener肉芽肿、淋巴瘤、癌，尽管SS中有一些病人是IgG4+的米库利奇病，但是二者的临床病理是不同的。,表2 日本自身免疫性胰腺炎临床 诊断标准 (2006),1.弥漫或部分主胰管的不规则狭窄，运用腹部彩超、CT、MRI，发现胰腺形态弥漫或局限性的肿大,.,2.血清高F球蛋、IgG或者IgG4，或者出现自身抗体，包括抗核抗体及类风湿因子,.,3.小叶间隙纤维化，胰管周围淋巴细胞及浆细胞浸润，有时伴淋巴滤泡增生,.,诊断, 条件1必备，以及2或者3,.,注意,必须与恶性肿瘤相鉴别，比如胰腺癌和胆管癌,.,表4 IgG4相关性疾病综合 诊断标准,(,2011,),1.查体：单个/多脏器呈弥漫/局限性肿胀或肿大为特征,.,2.血清IgG4升高（=135mg/dl）,.,3.组织病理检查：,淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化,.,浸润的IgG4阳性浆细胞：IgG4+/IgG+比率40%，并且10个IgG4+浆细胞/HPF,备注：,血液学检查：,1.多克隆血清r球蛋白，IgG，IgE 常常升高, 以及低补体血症,.,2.IgG4升高也可见于其它疾病，如 过敏性皮炎、天疱疮、哮喘、多中心Castleman病），因此不是IgG4-RD特异性指标,.,3.在极少情况下，恶性肿瘤血清IgG4可能会升高， 但是对于IgG4高于270 mg/dl患者就不太可能是胰腺癌了,.,4.对于单个器官受累患者，血清IgG4浓度低于135 mg/dl时，IgG4+/IgG+比率会有助于诊断。,免疫组化：,2.嗜酸性浸润，伴随IgG4+细胞浸润,3.反应性的IgG4+ 细胞和纤维化表现，可以在胰腺癌组织的边缘发生,鉴别诊断,1.累及器官的恶性肿瘤，必须通过组织病理学检查,.,2.相似疾病( SS、 原发硬化性胆管炎、Castleman病,(,CD,.,属原因未明的反应性淋巴结病之一,),、继发腹膜后纤维化、Wegener,9(,韦格纳肉芽肿,),、ChurgStrauss综合征,(,AGPA），,又称嗜酸性肉芽肿性血管炎,.要,运用诊断标准一一加以鉴别,.,3.即使满足IgG4-RD诊断标准，多中心型Castleman病不属于IgG4-RD，而是一种高IL-6 综合征,.,类固醇激素,1.恶性淋巴瘤患者或者癌旁病灶可能经类固醇激素使用而改善，因此，类固醇激素尝试性的使用应该严格避免,.,2.应该努力收集获取组织样本进行诊断，但是有时很难取病理活检，如腹膜后腔、脑垂体等等，如果对类固醇有效说明可能是IgG4-RD,.,3.根据自身免疫性胰腺炎的治疗指南，激素的起始量应为0.50.6 mg/kg/天，如果对起始类固醇量没有反应，要重新评估诊断,.,【,解读首个,】,IgG4,相关性疾病国际指南共识解读,(,2015,年,3,月,),IgG4,相关性疾病管理和治疗的国际指南共识,于,2015,年,3,月发表于,关,节炎和风湿病,杂志。参加指南制定的专家共,42人.,作者,(,唯一中国专家,),：,北京协和医院风湿免疫科,张文,关于患者评价方面,声明一,:,对,IgG4-,D,最准确的评价是基,于全面,临床病史、体格检查、相应的实验室及影像学检查。,( 96%,同意，证据级别,: 4,，推荐级别,: C),治疗前组织学确认,声明二,:,强烈推荐进行组织活检以明确诊断，并,排除恶性病变和其他,IgG4-,D,相似疾病。,( 94%,同意，证据级别,: 5,，推荐级别,: D),治疗适应证,声明三,:,有症状、病情活动的,IgG4-,D,患者均需,治疗，病情严重者需积极治疗。部分无症状的,IgG4,D,患者也需要治疗。,( 87%,同意，证据级别,: 4,，推荐级别,:,C)-,用糖皮质激素进行缓解诱导,声明四:,在无禁忌证的情况下，对于所有活动 性、未治疗 IgG4-D 患者，糖皮质激素是诱导缓解的 一线药物。( 94% 同意，证据级别: 2b，推荐级别: B),除糖皮质激素外的药物使用,声明五:,起始治疗时，部分患者需联合使用糖皮 质激素和免疫抑制药物。这是由于糖皮质激素单药治 疗不能最终控制疾病，且长期使用糖皮质激素也可能 增加不良反应的风险。( 46% 同意，证据级别: 4，推 荐级别: C),对于该项声明，专家意见存在较大分歧。,传统的免疫抑制剂包括,:,硫唑嘌呤( AZA) 、吗替麦 考酚酯 ( MMF ) 、6-巯基嘌呤 ( 6-MP ) 、氨甲蝶呤 ( MTX) 、他克莫司和环磷酰胺( CYC) 。这些药物的 有效性尚未在前瞻性临床试验中进行评价，因此亟需 开展这方面的研究。,抗 CD20 单克隆抗体,国外研究提示，用抗 CD20 单克隆抗体利妥昔单 抗,进行 B 细胞清除可有效治疗 IgG4-D，对于部分传 统治疗失败的患者可以选择该药,。,总 结,IgG4,相关性疾病是最近才逐渐被大家认识的免疫性疾病，是一种累及多器官和组织，以血清,IgG4,淋巴细胞显著增生，进而导致纤维化和 硬化为主要特征的慢性疾病。由于累及器官组织广泛，早期临床特征无特殊性，诊断多依靠组织学、影像学、血清学检查，且多个器官组 织受累可交叉存在，为明确诊诊断带来了困难,.,总 结,IgG4 RD,是一组可累及多个器官和组织的疾病总称,以显著的,IgG4 +,淋巴细胞浸润和组织纤维化为特征,血清,IgG4,升高，可伴其他自身抗体阳性,激素治疗具有良好疗效,Thank you!,谢谢观赏！,2020/11/5,88,