心脏性猝死与心肺复苏{

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏性猝死与心肺复苏,宜都市一医院心内科 彭芝斌,猝死的定义,指自然发生的、出乎意料的突然死亡。WHO规定，发病后6h内死亡者为猝死。,成人猝死病例中，心脏性猝死占80%。,心肺复苏就是针对心搏呼吸骤停者所采取的最初急救措施，力争尽可能挽救患者的生命。,复苏成功率：院内15-25%；社区4-9%,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦,心跳停止5-10秒钟-晕厥,心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐,心跳停止45秒钟 -瞳孔散大,心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定,心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,强调,黄金4分钟,：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活,历史回顾,1700年前，我国东汉金匮要略提到对自缢的解救方法,到1974年AHA制定第一个心肺复苏指南,1992年欧洲心肺复苏指南颁布,2000年8月份15日第一个国际CPR指南2000国际心肺复苏与心血管急救指南发布是心肺复苏史上又一“里程碑”,2005年再次进行更新,目前使用的是2010年10月版,2010年美国心肺复苏与心血管急救指南对2005年版进行修订与发展；对“,生存链,”由4个早期链环变成5个链环：,1、早期识别和启动紧急医疗服务体系（EMS）,2、早期进行心肺复苏,3、早期以除颤器进行电除颤,4、有效的高级生命支持（ALS）,5、,完整的心脏骤停后处理,其中，早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节,几个数字的变化,1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”,2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”,3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作,用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道,和呼吸,5）除颤能量不变，但更强调CPR,6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（,PEA）者常规使用阿托品,7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%,8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖,9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,整合修改了基本生命支持（,BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图,2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,指南推荐变化的理由如下,绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄,心脏骤停者,CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉,搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最,关键要素是胸外按压和电除颤,心搏骤停与心脏性猝死,心搏骤停：指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是严重的心血管病急症,心脏性猝死：指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1h内,猝死的分类,1、Hinkel-Thaler分类（目前广泛使用）,心律失常性猝死（58%） 发病前无循环功能受损,发病前有轻度充血性心衰,发病前有中、重度充血性心衰,循环衰竭性猝死 周围循环衰竭,心肌衰竭,不可分类的猝死,2、CAPS分类,流行病学,突发心搏骤停是加拿大和美国患者死亡的首要病因,美国：33万/年因CHD死亡，占全部心血管病死亡的50%，其中25万死于院外,北京：心脏性猝死男性10.5/10万；女性3.6/10万,病因,1、心血管因素（占80%）,心源性猝死中：冠状动脉疾病75-80%；器质性非缺血性心脏病10-15%；非器质性心脏病5-10%；急性机械性因素5%,2、非心血管因素,意外事件、中毒、严重休克、酸碱失衡与电解质紊乱、脑血管意外和重症胰腺炎等,3、手术及其他临床诊疗操作中的心搏骤停,心包和胸腔穿刺、心导管术、嗜铬细胞瘤切除术和心脏手术中,4、迷走神经受刺激致反射性心搏骤停,咽心反射、窦弓反射、胸腹部手术、其他：胆心反射等,5、麻醉意外,诱因,1、精神因素,2、体力活动,3、外伤,4、饱餐,5、用力排便,6、饮酒,7、吸烟,8、睡眠,可引发“三低一高”，即血容量自行减低500-800ml,血压自动下降，血液循环自行减慢，血液黏度升高,9、药物,10、电解质紊乱,危险因素,心脏性猝死与冠状动脉粥样硬化的危险因素大体相同,严重心血管事件发生后6-18个月心脏性猝死的危险性最高,LVEF,30%的急性心肌梗死在梗后第1个月的病死率最高,病理生理,在致命性快速心律失常者中，冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果,严重缓慢性心律失常者，次级自律细胞不能承担心脏的起搏功能,无脉性电活动见于AMI时心室破裂、大面积肺梗死时,临床表现,4个时期：,前驱期：,前数天至数月，原发疾病症状加重，有些病人无前驱期表现,发病期：,心血管状态出现急剧变化到心搏骤停发生前的一段时间，通 常不超过1h,心脏停搏期：,以意识完全丧失为特征。出现顺序：意识丧失或抽搐（10s内）、脉搏扪不到血压测不出、心音消失、呼吸呈叹息样（20-30s内）、昏迷（30s后）、瞳孔散大（30-60s）,生物学死亡期：,时间长短取决于原发病性质及心搏骤停至复苏开始时间。大部分患者将在4-6min开始发生不可逆脑损害。因此，心搏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤是避免发生生物学死亡的关键,治疗,对心搏骤停或心脏性猝死的处理主要是立即进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）,包括两部分：,一、初级心肺复苏,二、高级心肺复苏,一、初级心肺复苏,又称基础生命支持（basic life support,BLS）,识别,心肺复苏,（CPR）,（,ABCCAB,）,胸部按压（C，,compression,）,开放气道（A，,airway,）,人工呼吸（B，,breathing,）,除颤,判断循环：触摸颈动脉搏动,1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。,2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,胸部按压：,部位： 胸骨下1/3交界处,或双乳头与前正中线交界处,定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法：,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,频率：,100次/分至少100次/分,按压幅度：,胸骨下陷45cm至少5cm,压下后应让胸廓完全回弹,压下与松开的时间基本相等,每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成,按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,仰头-抬颏法,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,球囊面罩,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。,手法：EC手法固定面罩,1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。,2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角,处,向前上托起下颌，保持气道通畅。,3、用右手挤压气囊,1L球囊的1/2,2,/3,胸廓扩张，超过1s,二、高级心肺复苏,即高级生命支持（advanced life support,ALS）,是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,主要包括：气管插管、除颤、静脉通路、必要药物；连续监测呼吸、心电、血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等；必要时有创血液动力学监测等,1、给氧和人工气道,2、电除颤治疗：每延迟除颤1min，复苏成功率下降7-10%,能量：单相波360J；双相波150-200J,一次无效，5个周期CPR（约2 min）后再次分析后仍为室颤时再次除颤,3、药物治疗,肾上腺素、血管加压素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、镁剂、去甲肾、多巴胺等,其他特殊药物：硝普钠、小苏打、利尿剂、溶栓药,三、复苏后支持治疗,1、体温调节,2、血糖控制,3、器官特异性评估和支持,4、呼吸系统,5、心血管系统,6、中枢神经系统,7、预后因素：复苏后24h具备5个预测指标中的4项表明预后差：24h无角膜反射；24h无瞳孔对光反射；24h对疼痛刺激无躲避反应；24h 无运动反应；72h无运动,心脏性猝死的预防,是现代医学的一个难题，目前认为最关键的一步是识别心搏骤停的高危对象,预防主要是针对引起心搏骤停具体的病因进行治疗,普及院前急救及心肺复苏技术是降低心脏性猝死的最好手段,