心脑血管患者康复中的心理问题

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脑血管患者康复中的心理问题,学科的发展与困惑,大发展的三个年代,介入时代,循证时代,？,患者越来越多,问题越来越多,考验越来越多,困惑,问题出在哪里？,心理问题重灾区,心脏和情绪密切相连,焦虑情绪的体验和植物神经有关，心脏的表现最多,惊恐发作，广泛焦虑，抑郁,躯体与心理问题混杂交织,单一教育导致临床应对困难,常用的抗精神药物,吩噻嗪类,硫杂蒽类,丁酰苯类,苯二氮卓类,新型抗精神病药物等,主要副作用,锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关,主神经功能障碍则在于,受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速,心电图,ST-T,改变、,QT,间期延长，严重时可有心源性猝死,常用的抗抑郁药物,经典药物,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(SSRIs),副作用并不能完全避免,在,SSRIs,类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡,可能的副作用,-5-,羟色胺综合征,首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；,对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应,躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。,还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。,心脏科的双心患者群,重复检查无器质性心脏病证据,普通心脏病但精神压力很重,有创检查和手术后并发精神心理障碍,病史长预后差的心血管疾病,那些患者需要重点关注,顽固性高血压,反复发作的心绞痛,心脏介入治疗,冠状动脉旁路移植术,心脏起搏器及,ICD,植入术,难治性心力衰竭,难以解释的心脏病症状,毛家亮,.,双心医学,.2008; 114-120.,黄若文,.,双心医学,.2008;89-93.,王青,.,双心医学,.2008;101-106.,李爱萍,胡大一,.,双心医学,.2008; 107-113,.,那些病需要重点关注,抑郁,慢性焦虑,惊恐发作,创伤后应激障碍,睡眠障碍,毛家亮,.,双心医学,.2008; 114-120.,黄若文,.,双心医学,.2008;89-93.,王青,.,双心医学,.2008;101-106.,李爱萍,胡大一,.,双心医学,.2008; 107-113,.,共通的发病机制,心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。,在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。,兴奋性神经递质,心脏康复中的识别,方法简单有效,作为常规问诊的一部分,建立评价和随访系统,注意两个必问的问题,在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？,在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？,临床考虑与目前进展,心律失常,窦房结抑制功能,QT,间期延长,体位性低血压,拟交感活性,合并用药问题,重要脏器影响,心脏药物的精神副作用,地高辛,乙胺碘肤酮,利多卡因,B,受体阻滞剂,ACEI,利尿剂,降压药,临床应用中的可能问题,临床医生需要哪些沟通技能,1988,年,爱丁堡宣言,：,医生应当是,仔细的观察者,专心的倾听者,敏锐的交谈者,有效的临床医生,诊断、治疗、沟通都有效,观察的重要作用,观察是沟通的开始,共情与反馈,观察是诊断（判断）的开始,各科典型的观察印象（后述）,观察是危险评估的开始,急诊室的基本技能,观察的主要内容,一般状态与意识,步态、姿势、衣着,表情、态度、动作,说话方式,每项信息的临床意义,诊断影响、危险评估,观察的方法,观察应当从看见患者的第一眼开始,有思考的观察,（思考什么？）,有反应的观察,（如何反应，目的？）,与倾听结合的观察,（察言观色）,贯穿始终的观察,（反馈与调整）,倾听的方法,从听见患者说话开始,用心倾听，不仅仅用耳,有思考的倾听,话外音？症状线索？,用心倾听是敏锐交谈的前提,有体察的倾听共情,有反应的倾听,言语和非言语的反馈,提问的重要作用,最容易被过度使用的技巧,提问的作用,澄清与核实,控制与引导（后详述）,交流与反馈,提问的方法,开放式在先,1,）您请说？,2,）您有什么问题？,3,）您最近病情怎样？,4,）您最近的饮食情况怎样？,封闭式在后：,您抽烟吗？您有过脑外伤吗？,结合式,承前启后,根据不同阶段不同情况而灵活转换,提问要针对强、含义清，一次问一个问题,其他技巧：,肯定,肯定患者一切值得肯定的,异常体验的,“,个人真实性,”,疾病带来的痛苦感,为摆脱痛苦所做的各种努力,乐观精神,肯定的重要作用,共情,其他技巧：总结,让患者感到医生认真听了他的讲述，并且了解了他的问题,阶段总结,医生更有条理地记忆,利用总结来控制与引导,最后总结,为下一个步骤做准备,开始阶段的任务,建立信任,发现临床中心问题,“,还有吗？,”,，,“,还有别的问题吗,”,决定谈话的方式,处理患者情绪,深入阶段的任务与技巧,澄清症状和问题,明确临床相，思考诊断与鉴别诊断,重点运用的技巧,提问与澄清,控制与引导,非言语交流,控制和引导技巧注意事项,言语控制和引导,不损害信任和自然流程的前提下,顺势导入法：抓住当前话头自然导入,总结导入法：阶段总结后择要导入,强行导入法：一般不要采用,非言语控制和引导,结束阶段的任务与技巧,任务,必要的总结,必要的解释和鼓励,为今后的交流做好铺垫,主要运用的沟通技巧,总结、控制技术,特别要注意,“门把手现象”,重归因模式的起源,处理难以解释的躯体症状,问题长期存在,反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳,归于,“,疑难杂症,”,体现医生对它的,理解,不够,患者不接受体现医生的,临床沟通和解释,乏术,“,以躯体症状表现情绪问题,”,的病理机制,在解决问题的过程中形成可操作模式,重归因模式的框架,1,、,FEELING UNDERSTOOD,让患者感到被理解,2,、,BROADENING THE AGENDA,推广程序（解释症状）,3,、,MAKING THE LINK,建立身,-,心联系,4,、,NEGOTIATING TREATMENT,协商治疗,1,、,FEELING UNDERSTOOD,让患者感到被理解,1-,澄清,目前主诉,2-,探究家庭社会因素,3-,了解患者的疾病观念以及对问题的看法,4-,简明的躯体检查,5-,对情绪的反应和处理,共情,6-,评估情绪问题,2,、,BROADENING THE AGENDA,推广（解释症状）的程序,1-,反馈检查结果,运用总结技巧,2-,肯定患者躯体症状的,“,现实性,”,运用肯定技巧,3-,主诉的再构造,总结两方面的症状（躯体的和心理的）,提示躯体,-,心理症状的联系,3,、,MAKING THE LINK,建立联系,解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联系,应激前和应激中症状如何发生,精神紧张如何引起躯体症状,症状如何与生活事件联系,4,、,NEGOTIATING TREATMENT,协商治疗,1,、,了解病人的看法和想法,肯定病人担忧和顾虑的合理性,2,、提供解决问题的方法和策略,3,、让患者放松,4,、共同协商合适的治疗方案,5,、明确后续随诊计划,对,“,三种回答,”,的建立联系程序,直接联系,“,认知,”,联系,引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系,“,寻根,”,联系,合理利用传统观念来联系症状的,“,病根,”,“,间接联系,”,“,沟而不通,”,者，劝说接受尝试性的治疗,修正的协商治疗程序,表达对治疗的信心,用科学数据,/,个人经验说明疗效预期,提供可选择的治疗建议，协商并确定方案,用科学数据,/,个人经验解答患者的问题,对药物及药理予以通俗而专业的解释,对副作用的合理解释,保证治疗方案安全有效地执行的措施,下次来诊时间、联系方式、随访计划等,