下肢骨折与关节损伤

,天坛医院,*,下肢骨折,及,关节损伤,1,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),前倾角：正常股骨头、颈相对于股骨干前倾，其长轴,及,身体额状,面形成的角。成人为,10,15,。,颈干角：成人股骨头、颈长轴与股骨干形成（,1307,）,的夹角。,2,3,成人股骨头血供来源,股骨头圆韧带动脉；,旋股内、外侧动脉的分支是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股外侧动脉支配股骨头绝大部分血供,股骨干滋养动脉升支；,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),4,5,病 因,90%,以上骨折在站立或行走时跌倒发生，属间接暴力，低能损伤,老年人骨质疏松；轻微伤力可造成骨折,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),6,分 类,1.,按骨折线的部位：,(1),头下骨折：股骨颈支持血管遭到损害,(2),头颈型骨折：骨折面呈鸟嘴状，常发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合,(3),经颈型骨折：极少见,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),7,分 类,2.,按骨折线倾斜角：,Pauwels:,骨折线,及,水平面的夹角,稳定性：,I,II,III,外展骨折,内收骨折,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),8,分 类,3.,骨折移位程度分型（,Garden,分型）：,I,型：不完全骨折；,II,型：无移位完全骨折；,III,型：部分移位完全骨折；,IV,型：完全移位完全骨折,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),9,临床表现,及,诊断,1.,有绊倒史，患髋肿痛，下肢活动受限，不能站立,2.,下肢短缩、外展和外旋畸形；,3.,患肢多有纵向叩痛,(+),；腹股沟韧带中点下方压痛,4. Bryant,三角由底边缩短；大转子高过,Nelatong,线,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),10,并发症,股骨头坏死,骨折不愈合,治 疗,无移位股骨颈骨折,-,牵引治疗、内固定,移位股骨颈骨折,-,手法复位、牵引复位、切开复位,人工关节置换术,适应症：高龄病人合并内科疾病耐受骨折不愈合股骨头坏死合并骨关节炎者,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),11,股骨颈骨折,(fracture of femoral neck),12,股骨转子间骨折,(intertrochanteric fracture),解剖概要,位于股骨干,-,颈的交界处；,主要由松质骨构成；,周围肌丰富，血运好，,很少发生骨折不愈合或头坏死。,13,14,病 因,老年人骨质疏松，跌倒时股骨发生过度外展或内收位着地；,跌倒时，直接撞击大转子。,粉碎性骨折多见,易发生髋内翻,股骨转子间骨折,15,改良,Evans,分类法：,股骨转子间骨折,16,临床表现,及,诊断,患髋肿痛，瘀斑、下肢功能障碍；,患肢处于短缩外旋畸形；,X,线片可明确骨折类型,及,移位情况。,股骨转子间骨折,17,手术内固定有利于病人早期活动和负重,股骨转子间骨折,18,股骨干骨折,(fracture of the shaft of the femur),解剖概要,人体最长、最粗的管状骨。,骨干后面的一条隆起的粗线，供肌附着，对股骨干有加固作用，作为骨折复位对线的标志。,血运来自干骺端、骨膜和骨内膜,19,20,病 因,直接暴力：重物击伤，车轮辗轧，火器伤等；,间接暴力：坠落伤，机器绞伤等。,30,岁以下青年人最常见,老年人股骨干骨折多为间接暴力引起,股骨干骨折,21,股骨上,1/3,骨折,股骨中,1/3,骨折,股骨下,1/3,骨折,股骨干骨折,22,临床表现,及,诊断,患肢剧烈肿痛、出血多，短缩和畸形，功能障碍，可有骨擦感。,X,线片可证实和明确骨折的程度。拍片应包括其近端的髋关节和远端的膝关节。,常见的并发症有低血容量性休克、脂肪栓塞综合征、深静脉血栓、创伤性关节炎等,股骨干骨折,23,治 疗,1,、儿童股骨干骨折的治疗,3,岁以下,Bryant,架双下肢垂直悬吊牵引,3,4,周,3,12,岁 可采用,Russel,牵引,4,6,周,2,、成人股骨干骨折的治疗 牵引 骨外固定器,手术内固定,（髓内固定、钢板内固定）,股骨干骨折,24,25,膝关节韧带损伤,解剖概要膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。内侧副韧带：起于股骨内上髁止于胫骨内髁，浅层为坚韧的三角形；深层,及,关节囊、半月板相连外侧副韧带：起于股骨外上髁，联合腱止于腓骨头。前交叉韧带：起自胫骨平台间隆前内侧及外侧半月板前角，止于股骨外髁内侧面后面；防止胫骨前移、膝关节过伸、内外旋转及内收和外展。后交叉韧带：起自胫骨平台间隆后部平台后缘的关节面下方，止于股骨内髁外侧面后部；限制胫骨后移、膝过伸、内旋、外展和内收。,26,常见的损伤类型,屈曲、外展、外旋损伤,前后移位损伤,过伸损伤,（,4,）,屈曲、内收、,内旋损伤,膝关节韧带损伤,27,临床表现,及,诊断,侧方应力试验,抽屉试验,Lachman,试验,轴移试验,旋转试验,病史和体检,影像学检查,关节镜检查,膝关节韧带损伤,28,治 疗,1.,内侧结构修复：修复内测副韧带、关节囊、原位修复困难者行替代成形术；,2.,外侧结构修复：除修复外侧副韧带，应注意腘肌腱、股二头肌腱附着处、弓形韧带、交叉韧带的修复；,3.,前交叉韧带修复：髁间隆起撕脱带骨块,-,原位固定股骨附着部撕脱端,-,端吻合困难,-,腱,-,骨固定体部断裂断端多不整齐,-,反向通过附着骨隧道作固定,4.,后交叉韧带损伤：,及,前交叉韧带修复类似，陈旧性损伤可行动力性重建手术,膝关节韧带损伤,29,胫骨平台骨折,(tibial plateau fracture),解剖概要 胫骨平台继胫骨近侧干骺端之上，外形膨大，利于膝稳定，有较多肌腱韧带附着，主要是松质骨，对抗暴力能力差，其上方为平台关节面,及,股骨髁关节面对应。,30,31,主要由高能暴力所致，,Schatzker,分型,I:,累及胫骨外侧平台劈裂骨折；,II:,外侧平台劈裂合并平台塌陷骨折；,III:,外侧平台塌陷骨折；,IV:,累及内侧平台骨折,V:,累及双侧平台骨折；,VI:,复杂骨折,胫骨平台骨折,32,治疗,非手术治疗：适应于无移位或轻度移位的,SchatzkerI,型骨折或塌陷,1cm,的,SchatzkerII,型或,III,型骨折,手术治疗：主张早期手术治疗，,SchatzkerI,III,型骨折可用支撑钢板,-,螺钉内固定，,IV,型合并髁间隆起骨折，应同时以钢丝通过骨隧道固定；,V,、,VI,型为双髁骨折，采用松质骨螺钉和双侧支撑钢板内固定,胫骨平台骨折,33,34,胫腓骨干骨折,(fracture of the tibia and fibula),解剖概要骨结构：密质骨，抗压能力强；中下,1/3,为骨折多发部位；前缘的锐性胫骨嵴是骨折复位的标志血供：胫骨滋养动脉骨间膜：将胫骨外侧嵴和腓骨前内缘连接起来骨筋膜室：四个（前侧、外侧、后侧、深室）小腿骨折并发血管及严重软组织损伤可引起骨筋膜室综合征,35,36,Ellis,胫骨骨折分类,骨折特点,轻度,中度,重度,移位,0%,50%,（直径）,51%,100%,100%,粉碎程度,无或轻微,无或,1,个碟形片,2,个或更多片或段,软组织损伤,开放,I,（,Gastilo,）,开放,II,开放,III,V,闭合,0,（,Tscheme,）,闭合,I,闭合,II,III,暴力,低,中,高能、压伤,骨折形态,螺旋形,横形、斜形,横形、多块,病史、检查、,X,线检查可明确诊断,胫腓骨干骨折,37,治 疗,非手术治疗：主要适合于稳定性骨折,手术治疗：适应于不稳定骨折或多段骨折以及污染不重且受伤时间较短的开放性骨折,外固定器固定钢板内固定带锁髓内针内固定,胫腓骨干骨折,38,39,踝关节损伤,解剖概要,踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体构成；,踝穴由胫骨、腓骨远端,-,内踝和外踝构成,踝关节正常背伸约,20,，跖屈约,40,韧带：复合下胫腓韧带外踝韧带 内踝韧带,40,41,踝关节损伤,踝韧带扭伤,1.,明确扭伤史,2.,踝肿胀、局部压痛，可有瘀斑,3.,对踝施加内翻应力下摄,X,线片,-,外侧副韧带,对踝施加外翻应力下摄,X,线片,-,内侧副韧带,42,踝关节骨折：多为间接暴力，,Lauge-Hansen,分类,Danis-Weber I,型,Danis-Weber II,型,Danis-Weber III,型,踝关节损伤,43,非手术治疗：充分麻醉，按逆创伤机制实施手法复位，并以远折段向近折段对位对线,治 疗,手术治疗：手法复位困难，或不能成功者采取切开复位内固定,踝关节损伤,44,术后,术后,45,