下消化道出血的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,下消化道出血的诊治,李靓,何为下消化道出血？,Treitz 韧带,大肠,定义,下消化道出血,屈氏韧带,（十二指肠悬韧带）,以下,小肠,和,大肠,出血,。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。,新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,占消化道出血的15 % 。,从30岁到90岁，发病率增加200倍。,多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。,病因,良、恶性肿瘤：,结肠癌、直肠癌等。,肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、,炎症性肠病,、放射性直肠炎、肠结核。,血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。,内痔、肛裂等肛周疾病。,全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。,肠道其它病变：肠套叠、憩室病。,国内统计病因比例,国外：,急性出血,：憩室病和血管发育不良最常见。,慢性出血,：痔和肿瘤是最常见原因。,老人下消化道出血病因,国外：,憩室30%最多，,其次为血管发育不良27%。,国内资料：不多。,息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%,抗凝治疗或NSAID性肠病10%,大多数未检出的病因,血管畸型：多见于小肠和右半结肠。,Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。,病史,患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。,例如：,老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；,儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；,长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；,有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；,阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。,症状,便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；,粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；,便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。,临床表现,1. 便血:,慢性隐性出血(10%) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%60%) ：肉眼血便。,粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。,2. 全身反应:,成人失血量 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。,成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。,成人失血量1000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。,3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。,4.原发病的临床表现。,警惕小儿消化道出血！,由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!,体征,腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。,辅助检查,1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：,LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。,检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。,小儿结肠镜检出率高达87.6% 。,术中肠镜检查：,经各种检查不能明确的下消化道出血。,术中肉眼未发现出血灶。,多发性或多种病变不能确定出血病灶。,须进一步确定术前其它检查所示病变。,2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜),推进式小肠镜：长度2m ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。,胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。,内镜检查的相关问题：,肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。,肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。,肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。,3. 选择性动脉造影,出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。,对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。,不足：,并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。,只有活动性出血才有较高阳性率。,适应症：,严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。,禁忌症：,造剂过敏。,失血性休克，全身衰竭的。,凝血功能障碍。,明确出血部位。,高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %88 %。,留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。,优点：,敏感：少量出血即可检测出。,非侵入性。,无副作用。,缺点：,阳性率不如血管造影高。,不能精确定位，常需血管造影进一步明确。,4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。,活动性出血(0.10.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率51 %。,99m,Tc2硫胶体或,99m,Tc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。,5.腹腔镜检查:,腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。,主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。,诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。,诊断检查程序,确定消化道出血诊断,估计出血量和速度,判断出血持续还是停止,明确病因及出血部位,上、下消化道出血鉴别,确定消化道出血,呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，,通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。,正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。,出血停止/持续的判断,出血停止：,心率、脉搏、血压恢复正常；,临床症状明显好转；,肠鸣音不再亢进；,隐血试验转阴；,出血量和出血速度的估计,综合判断,排出体外的血量,血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察,血红蛋白、红细胞压积的下降,急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征,明确病因及出血部位,内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高,。,出血停止/持续的判断,出血继续：,心律又复增快，血压下降；,反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便,虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明,显改善；,红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计,数持续升高；,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次,增高。,治疗,1.内科治疗:,禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。,应用止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏,、氨甲环酸,等。,垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴/min。有报道80%有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。,止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。,2.内镜治疗：,常规内镜下治疗：,息肉切除：切除出血的病灶。,止血药物喷洒：5%10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。,注射止血：1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。,热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。,止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。,3、,术中内镜,(手术探查不能发现病灶),。,方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。,在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83 %100 %。大肠病变：结肠镜从肛门插入。,4.外科治疗,剖腹探查,出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。,外科手术,手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。,对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。,血管栓塞：,吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。,不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。,动脉结扎术：,适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。,方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。,安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。,5,.介入止血：,药物灌注：,垂体后叶素最常用，持续20-30min。,肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。,肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。,下消化道出血急诊处理,1,、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、尿量及神志变化。,2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规等检查。,3、吸氧，建立静脉通道，迅速补充血容量，纠正休克，必要时输血。可先给予参附20ml静脉注射，再给予5%G.S250ml+参附60ml静脉滴注回阳救逆。,4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收缩药。血凝酶首次静脉与肌内注射各1kU。,5、,垂体后叶素(小剂量)：20U+G.S. 500ml ivgtt，,1-2小时滴完，滴速为0.2-0.4U/min，最大滴速0.6U/min,。,严重高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血性疾病引起的出血禁用。,6、积极寻找出血病因，为进一步专科治疗打基础。,Thank You,