ke 第三节甲状腺机能亢进症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ke 第三节甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进症,Hyperthyroidism,目的要求,掌握,Graves,病的临床表现及特殊临床类型,掌握,Graves,病诊断、鉴别诊断,治疗方法,概 述,定义,甲状腺机能亢进症是,甲状腺内,/,外,多种病因导致,甲状腺激素分泌增多,引起的以神经兴奋性增强、组织代谢亢进、甲状肿大等特征的临床综合征,甲亢发病率在增加,城市较农村多，女性较男性多。病因较复杂,最常见为,Graves,病,其次是结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。,甲状腺功能亢进的病因分类,甲状腺功能亢进类型,弥漫性毒性甲状腺肿,(Graves,病,),多结节性甲状腺肿伴甲亢,甲状腺自主高功能腺瘤,滤泡状甲状腺癌,新生儿甲亢,碘甲亢,垂体腺瘤,非甲状腺功能亢进类型,甲状腺炎、亚甲炎、桥本氏甲状腺炎,;,药原性甲亢,;,产后甲状腺炎,伴瘤综合征和或相关性甲亢,异位甲状腺激素产生：卵巢甲状腺肿伴甲亢,病因和发病机理,包括三方面,:,遗传,环境及自身免疫。,GD,有明显遗传倾向,与,HLA,类型有关,:,亚洲人与,HLA-Bw46,相关，白人与,HLA-B8,和,HLA-DR3,黑人与,HLA-DQ3,相关。部分,GD,有家族史，,GD,亲属中患自身免疫性甲状腺病的几率高于一般人群。,感染,应激及性激素的变化,均可能是本病的诱发因素。,精神因素,强烈的突发的精神刺激和创伤史,可诱发甲亢的发病。,免疫功能异常：针对甲状腺细胞,TSH,受体的特异性自身抗体称为,TSH,受体抗体（,TRAb,）、甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）、甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）。,GD,的发病机制,遗传易感人群,精神应激 感染应激,免疫稳定性受到破坏,抑制性,T,淋巴细胞对辅助性,T,淋巴细胞抑制减弱,B,淋巴细胞增生,辅助性,T,细胞协助,分泌,TSH,受体抗体（,TRAb,）,直接作用于甲状腺,TSH,受体,T,3,、,T,4,合成和分泌过多,7,临床表现,临床特征,:,1.,甲状腺激素分泌过多症候群,;,2.,弥漫性甲状腺肿,;,3.,眼征,;,4.,特殊类型的甲亢,TH,分泌过多,症候群,高代谢,综合征,:,无力、怕热多汗、皮肤潮湿、易饥、多食、,消瘦,神经,精神系统,:,神经过敏、急躁易怒、多言好动、紧张焦虑、失眠不安、注意力分散、多疑、记忆减退。伸舌及双手平举细震颤，腱反射活跃,。,心血管系统,:,心悸、气促、心动过速，睡眠休息时仍快,，心音亢进、心律失常、心肌肥大、收缩压升高,消化系统,:,食欲亢进,体重明显减轻为本病特征,。,骨骼,肌肉系统,:,甲亢伴周期性瘫痪,、,甲亢性肌病及甲亢伴,重症肌无力,生殖系统,:,女性月经减少或闭经，男性阳萎，少数男性乳房发育,。,2.,甲状腺肿,:,本病重要体征,甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，质地软，无压痛。肿大程度与病情无明显关系。甲状腺上、下极可听到血管杂音,可扪及震颤,(,上部明显,),。,3.,眼征,:,非浸润性突眼：突眼度不超过,18mm,，与交感神经兴奋致眼外肌群张力增强,浸润性突眼：突眼度超过,18mm,，两侧多不对称，畏光，流泪，眼内异物感，眼部胀痛。眼外肌麻痹出现眼球活动障碍、复视。眼睛不能完全闭合，结膜,角膜外露，易发生充血、水肿,炎症和潰疡。,10,。,浸润性突眼：,突眼度超过,18mm,，两侧多不对称，畏光，流泪，眼内异物感，眼部胀痛。眼外肌麻痹出现眼球活动障碍、复视。眼睛不能完全闭合，结膜,角膜外露，易发生充血、水肿,炎症和潰疡。,12,临床表现,特殊类型的甲亢,1.,甲状腺危象,（,thyroid crisis,）,是,GD,的严重表现,可危及生命。,诱因,:,甲状腺手术,前准备不充分、感染、创伤、应急和精神刺激等。,主要表现,:,原有甲亢症状加重，伴高热，体温,达,40,0,C,以上，大汗淋漓，皮肤红。,神经系统：极度烦躁不安、神志焦虑、谵妄、嗜睡，最终昏迷。,心血管系统：心率达,160,次,/,分以上，可出现心律失常，心力衰竭。,消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻或黄疸,。,2.,甲亢心脏病,甲亢的基础上出现的各种心律失常，常见心心房纤颤和心力衰竭，多发生在老年患者，也见长期甲亢的青年患者。部分老年甲亢患者，房颤可作为首发症状,。,3.,淡漠型甲亢,1.,发病隐匿,老年患者多见,;,2.,临床表现不典型,眼征,、,高代谢征,、,甲状腺肿均不明显。,3.,明显消瘦,衰竭,心悸,乏力,腹泻,厌食,头昏，,抑郁淡漠,有时神志模糊、嗜睡、甚至昏迷,.,可伴有房颤,肌病等体征。,4.,亚临床甲亢,依靠实验室结果来诊断,T3,、,T4,正常,TSH,减低,需排外其他能够抑制,TSH,的疾病,不伴或伴有轻微的甲亢症状,5.,低钾周期性瘫痪,1.,可发生在甲亢之前、之时、之后,2.,男性多见,3.,抗甲状腺药物和对症治疗后，病情可缓解,4.,上、下肢及躯干软瘫，严重时呼吸机也麻痹，情绪激动、高糖饮食可诱发,16,诊 断,1.,病史及临床症状,2.,甲状腺功能检查,3.,其他,血清甲状腺激素测定,1.,总,T3,、总,T4,与血浆蛋白,(TBG),结合存在的,TH,，为激素储存库。,是判断甲状腺功能最基本的筛选指标。,妊娠、雌激素、病毒性肝炎等使,TBG,升，,TT3,、,TT4,升高。,雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素等使,TBG,、,TT3,、,TT4,降低。,2.,游离,T3,、,T4,激素发挥生物效应的部分，不受,TBG,干扰，反映甲状腺功能状态,3.TSH(,促甲状腺激素,),反映下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能的最敏感指标。对诊断亚临床甲状腺功能异常有重要意义，其变化发生,T3,、,T4,水平改变之前。,目前已进入第三代超敏,TSH,测定法，使诊断亚临床甲亢成为可能，并取代了传统的,TRH,兴奋试验，用于不典型甲亢诊断,。,4. -T3,甲亢时，,T4,转换为,-T3,，因此早期升高，治疗后恢复。是诊断和治疗甲亢较为敏感的指标。,甲状腺吸,131,I,率,原理,：利用甲状腺组织摄碘功能，且摄碘的速度与甲状腺功能呈正相关。,结果,:,正常时：,3,小时,5,25%,；,24,小时,20%,45%,；高峰出现在,24,小时；甲亢：吸碘率增高，,3,小时 ,25%,；,24,小时 ,45%,，高峰前移，,3,小时与,24,小时摄碘率之比大于。吸,131,I,率诊断符合率达,90%,。,甲状腺吸,131,I,率是诊断甲亢的传统方法，目前已被,sTSH,测定技术所代替，目前主要用于甲状腺毒症的鉴别。,注意,:,受含碘食物,药物及疾病的影响,(,肾病综合征时增加,应激,腹泻时下降,),；孕妇和哺乳期不能使用,;,吸,131,I,率不能反映病情的严重程度和治疗中的病情变化。,甲状腺抗体的检测,甲状腺素,受体,抗体(TRAb),的测定,：,甲亢,诊断的主要指标，并有利于鉴别诊断，是观察疗效和停药的指标,之一。,2.,甲状腺刺激抗体（,TSAb,）、甲状腺,过氧化物酶抗体（,TPOAb,）、甲状腺球蛋白抗体（,TGAb,）。,影像学检查,甲状腺核素扫描,：,Graves,病：核素均质性分布；,结节性甲状腺肿：核素分布不均，增强和减弱区呈灶性分布；,甲状腺高自主功能腺瘤：仅在肿瘤区有核素增强，其他区域的核素分布稀疏,B,超,:GD,甲状腺呈弥漫性,对称性肿大；边缘规则,内部回声密集,增强,分布不均匀,部分有低回声小结节。血流增加,速度加快。,眼部,CT,或,MRI,：除其他原因所致的突眼,测定突眼度，评估眼外肌受累的情况。,鉴别诊断,1.,结节性毒性甲状腺肿,:,甲状腺核素扫描核素分布不均,增强和减弱区呈灶性分布,;,而,GD,核素均质性分布增强。,2.,甲状腺自主高功能腺瘤,:,仅在肿瘤区有核素增强,其他区域核素分布稀疏,B,超可见腺瘤的胞膜。,3.,亚甲炎、无症状甲状腺炎,4.,神经官能症,:,可有心悸、出汗、手抖，但休息时心率不快，无甲状腺肿大及突眼，甲状腺激素水平正常。,5.,单纯性甲状腺肿,:,患者甲状腺肿大，但无甲亢症状，吸,131,I,率有升高但无高峰前移，且能够被,T3,抑制。,T3,、,T4,、,TSH,正常。,22,可疑甲亢,TT4,FT4,高,正常或模糊,结节性甲状腺肿,弥漫性甲状腺肿,GD,扫描,温结节,结节性甲状腺肿伴甲亢,热结节,自主功能亢进腺瘤,TRH,兴奋试验,TSH,升高,非甲亢,TSH,无反应,TT3,FT3,正常,高,T3,型甲亢,治 疗,1.,一般,治疗,适当休息，避免过度紧张及精神刺激,应给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食,禁食高碘食物与,药物,2.,抗甲状腺药物治疗,ATD,是治疗甲亢的基础,优点：,疗效肯定,;,方便,经济,安全；易被病人所接受；不会导致永久性甲减。,缺点,:,疗程长（,2,年）；需定期复查；复发率高；可伴发肝损害或粒细胞减少。,常用药物,硫脲类,:,甲基硫氧嘧啶,(MTU),或丙基硫氧嘧啶,(PTU),咪唑类,:,甲巯咪唑,(,他巴唑,),和卡比吗唑,(,甲亢平,),作用机理,1.,抑制无机碘氧化为活性碘，影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲状腺激素合成。释放无影响,2.,改善免疫功能，抑制,TRAb,功能,3.,丙基硫氧嘧啶,(PTU),在外周组织可抑制,5,脱碘酶,阻止,T4,向,T3,的转化，故严重病例或甲亢危象首选。,4.,用药至症状缓解，,T3,、,T4,恢复正常可减量，待症状消失、体征好转及,TSH,正常可逐渐改为维持量。治疗,2,年，,TRAb,正常连续,2,次以上可考虑停药。,5.,注意副作用：粒细胞减少、肝损害、药疹,其他药物,1.,复方碘液,:,仅用于术前和甲状腺危象时，作用减少甲状腺充血,抑制,TH,释放,也抑制,TH,合成和,T4,向,T3,转化,受体阻滞剂,:,心得安阻断,受体,抑制,T4,向,T3,转化，用于缓解症状,放射性,131,I,治疗,优点,:,迅速简便、安全、疗效明显,;,缺点,:,治疗后约,10%,患者发生永久性甲状腺功能减退,机理：,甲状腺有高度摄碘和浓缩碘的能力及,131,I,在甲状腺中释放,射线破坏甲状腺组织而减少,TH,分泌,适应症：,手术治疗,通过切除大部分的甲状腺组织，使甲状腺激素的分泌减少，从而达到治疗的目的。,适应证,中、重度甲亢：长期服药无效，停药后复发或不愿意长期服药者,甲状腺明显肿大，有压迫症状者,胸骨后甲状腺肿,结节性甲状腺肿伴甲亢者,禁忌证,浸润性突眼,(,术后可能加重,),伴其他全身性疾病不能耐受手术者,妊娠早期,(,头三个月,),和晚期,(,后三个月,),并发证,可发生伤口出血、感染、甲亢危象、喉反神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退等。,甲状腺危象的防治,1.,针对诱因治疗,.,抑制,TH,合成,:,首选,PTU,丙基硫氧嘧啶,.,抑制,TH,释放,:,服用,PTU,后,1,2h,用复方碘溶液,.,抑制向转换,:,心得安，利血平,.,氢化可的松,.,降低血浓度,：,血液透析、腹膜透析、血浆置换,.,对症治疗（给氧，防止感染，高热降温）,（,1,）降温：物理降温，必要时用中枢解热药，避免使用水杨酸类,（,2,）监护心、脑、肾功能力，纠正水盐电解质紊乱，补液,（,3,）抗感染,（,4,）支持疗法,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,